6 листопада, 2016
Новини Європейського конгресу з внутрішньої медицини
2-3 вересня в Амстердамі відбувся 15-й Європейський конгрес з внутрішньої медицини. Під час заходу увагу світової медичної спільноти привернули питання старіння населення та лікування поліморбідних пацієнтів старшого віку. Серед обговорюваних тем були також медична освіта у ХХІ столітті, зв’язок мікробіоти кишечнику з ожирінням та цукровим діабетом (ЦД), вірусні інфекції Денге, Чікунгунья та Зіка, генетична медицина тощо. Крім того, в рамках конгресу було проведено майстер-класи з ультразвукової діагностики, конкурс клінічних випадків, засідання молодих вчених та презентацію стендових доповідей. Пропонуємо читачам огляд найбільш цікавих доповідей.
Ретроспективне дослідження важких спонтанних кровотеч у відділенні невідкладної допомоги було проведено I. Neves, J. Caiano та співавт. (Іспанія). Спонтанними називають нетравматичні кровотечі невідомої етіології, важкими – кровотечі, що супроводжуються втратою гемоглобіну ≥20 г/л, потребою у двох та більше переливаннях крові або призводять до смерті. В обстежених хворих мали місце такі пов’язані з кровотечами фактори ризику: гіпокоагуляція (25,4%), прийом антиагрегантів (20,2%), наявність варикозно розширених вен стравоходу (15,8%), хронічні хвороби печінки (21,9%), терапія нестероїдними протизапальними препаратами (3,5%). У 2 пацієнтів зі 114 відзначалася тромбоцитопенія, у 9 не було жодних факторів ризику. Математичний аналіз отриманих даних 
показав, що основними факторами ризику спонтанних кровотеч виступають супратерапевтичний рівень міжнародного нормалізаційного відношення та тромбоцитопенія. Доповідачі підкреслили необхідність розважливого застосування гіпокоагуляційної терапії, особливо в пацієнтів старшого та похилого віку, а також необхідність у переливанні тромбоцитарної маси у випадках важкої тромбоцитопенії.
Доповідь C. Macia Rodriguez, V. Alende Castro та співавт. (Іспанія) було присвячено найбільш поширеним причинам ненавмисної втрати ваги (НВВ), що є частою клінічною проблемою та зазвичай вказує на важке захворювання. Автори обстежили 145 пацієнтів, проаналізували їх клінічні та соціодемографічні характеристики, а також заключні діагнози та смертність упродовж 5-річного періоду спостереження. Лідером у структурі причин НВВ виявились онкопатологія та гастроентерологічні захворювання (31 та 29,7% усіх випадків НВВ відповідно). У 9% випадків етіологічним чинником НВВ виступали психіатричні хвороби, в 5,5% – інфекційні процеси, по 2,8% – патологічні стани дихальної та ендокринної системи; в 1,4% випадків втрата ваги була спричинена прийомом медикаментів; 10,3% випадків НВВ були класифіковані авторами як ідіопатичні. Загальна летальність серед учасників дослідження за 5 років спостереження становила 34,5%, провідними причинами смерті були онкологічні та кардіологічні захворювання. Таким чином, НВВ є синдромом з високим рівнем смертності, що потребує особливої уваги лікарів-терапевтів. У ще одній доповіді цих авторів більш детально розглядалися фактори, пов’язані зі смертністю, у пацієнтів з НВВ. Показано, що з підвищеним рівнем смертності асоціювалися чоловіча стать, відхилення при первинному фізикальному обстеженні (виявлялись у 20,7% пацієнтів), підвищений рівень онкомаркерів (55,9%), С-реактивного білка (СРБ; 7,6%) та лактатдегідрогенази (ЛДГ; 51,7%), зміни на рентгенограмі органів грудної клітки (10,3%) та при комп’ютерній томографії (КТ; 37,9%), необхідність госпіталізації. Багатовимірний регресійний аналіз підтвердив, що зростання рівня ЛДГ та відхилення при фізикальному обстеженні достовірно асоціюються з підвищеним рівнем смертності.
Незважаючи на досягнення в діагностиці та лікуванні, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається однією з провідних причин смерті населення Європи. Найвищий рівень смертності спостерігається впродовж 30 днів після встановлення діагнозу. Фактори ризику смерті впродовж короткого терміну в пацієнтів з ТЕЛА високого та середнього ризику досліджував колектив російських авторів (Є.А. Кочмарєва, А.Л. Волкова та співавт.). У дослідження було включено 112 пацієнтів (40 чоловіків, 72 жінки, середній вік 66,4±1,5 року) з ТЕЛА, підтвердженою за допомогою КТ, яких обстежили із застосуванням клінічних, лабораторних й інструментальних методів. Факторами ризику виявилися фоновий цукровий діабет, інфаркт міокарда (ІМ) чи інсульт в анамнезі, фібриляція передсердь, хронічна серцева недостатність (СН), позитивний тест на серцеву форму білка, що зв’язує жирні кислоти (h-FABP), III-V клас за шкалою PESI та гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка.
Повторні госпіталізації з приводу СН є маркером якості функціонування галузі охорони здоров’я й ефективності лікування. Зменшити кількость повторних госпіталізацій важливо не лише з огляду на покращення якості медичної допомоги, а й для мінімізації витрат. I. Sileikiene, S. Kasnauskiene та співавт. (Литва) проаналізували типові причини повторних госпіталізацій з приводу застійної СН (ЗСН). У дослідженні брали участь пацієнти (n=501) клініки Вільнюської університетської лікарні «Сантарішкес», госпіталізовані з приводу СН. З них протягом 12 міс повторно госпіталізували 294 (58,7%) пацієнтів, причиною госпіталізації у 220 випадках виступала ЗСН. Хворі, які проходили стаціонарне лікування ≥2 рази протягом року, були молодші (74,6±10,8 року), ніж пацієнти, госпіталізовані тільки один раз (71,7±11,5 року; p=0,006). Суттєво частіше підлягали повторним госпіталізаціям хворі, у яких були наявні ≥4 коморбідні стани (p=0,045), та учасники з госпіталізаціями з приводу СН в анамнезі (p<0,0001). Автори також дійшли висновку, що повторні госпіталізації пацієнтів із СН корелюють із рівнем натрійуретичного пептиду В-типу та зменшеною фракцією викиду лівого шлуночка.
Ретроспективне моноцентрове поперечне дослідження I. Boukhris, M. Lajmi та співавт. (Туніс) було присвячене венозному тромбозу нетипової локалізації (ВТНЛ). Автори проаналізували дані пацієнтів із ВТНЛ за 20 років (1995-2014; n=54). Середній вік пацієнтів дорівнював 47,2 року. Крім традиційних (ЦД, ожиріння, куріння, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія), найбільш частими факторами ризику ВТНЛ виявилися новоутворення (18,5% випадків), інфекційні процеси (12,9%), хвороба Бехчета (11,1%), а також спадкова тромбофілія, антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак, застосування оральних контрацептивів і пологи. ВТНЛ у дослідженні найчастіше виникав у верхніх кінцівках, венозній системі мозку та яремній вені.
Португальський колектив авторів (A. Felix-Oliveira, F. Miranda, R. Guerreiro et al.) досліджував частоту та наслідки лікарських взаємодій симвастатину. У 2011 р. Управління з контролю продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA) опублікувало документ (табл.), у якому вказувались обмеження дози симвастатину за умов одночасного його застосування з кількома іншими препаратами (зокрема, з амлодипіном, аміодароном, флуконазолом і кларитроміцином), здатними потенціювати токсичність цього медикаменту. Автори обстежили пацієнтів (n=162), які приймали симвастатин у комбінації з одним з перерахованих засобів, а також 108 хворих, які приймали симвастатин у сполучені з двома чи трьома із цих ліків; контрольну групу утворили 272 пацієнти, у яких застосовували монотерапію симвастатином. Випадків рабдоміолізу в дослідженні не виявлено. Частота синдрому цитолізу була найвищою в групі пацієнтів, які приймали симвастатин у комбінації з двома препаратами з наведеного переліку: у 9% мало місце підвищення рівня трансаміназ у ≤2 рази, ще в 9% – більш ніж удвічі. Хоча за умов застосування симвастатину в поєднанні з інгібіторами печінкового метаболізму частота побічних ефектів є незначною, подібних комбінацій слід уникати.
Ізраїльські вчені A. Sakhnini, N. Bisharat та співавт. розробили модель прогнозування лікарняної смертності пацієнтів,госпіталізованих невідкладно. Подібному прогнозуванню приділяється увага в багатьох дослідженнях, що ставлять за мету забезпечити клініцистів простими та відтворюваними моделями оцінки ризику. Наразі більшість подібних моделей стосуються специфічних патологічних станів (пневмонії, ЗСН, гострого ІМ, хронічного обструктивного захворювання легень тощо). На відміну від них запропонована доповідачами модель включає 9 основних показників: вік, індекс маси тіла, середній артеріальний тиск при поступленні, госпіталізація в анамнезі впродовж останніх 3 міс, фоновий діагноз ЗСН чи злоякісного новоутворення та застосування певних ліків (антитромбоцитарних препаратів, статинів, блокаторів кальцієвих каналів). Крім того, до моделі може бути додатково включено низку патологічних станів (СН, інфекції сечових шляхів, пневмонія, ішемічна хвороба серця, сепсис, ниркова недостатність). Точність запропонованої моделі прогнозування із включенням додаткових показників становить 89,4%.
F. Pietrantonio, F. Orlandini та співавт. (Італія) проаналізували пацієнтів у відділеннях внутрішньої медицини та виявили, що 25% з них потребували застосування високотехнологічного обладнання, цілодобового моніторування життєвих функцій, ≥2 консультацій вузьких спеціалістів, близько 4 невідкладних обстежень й інфузійної терапії. Основними чинниками, що ускладнюють роботу терапевтичних відділень, є похилий вік пацієнтів та поліморбідність. Доповідачі підкреслили важливість швидкої оцінки стану пацієнта для стратифікації необхідної інтенсивності медичної допомоги й оптимізації внутрішньолікарняного маршруту пацієнтів.
Доповідь J. Suarez Dono, E. Cervantes Perez та співавт. (Іспанія) була присвячена прогностичним індексам в осіб з мультиморбідністю. Автори провели обсерваційне проспективне дослідження, в якому брали участь пацієнти відділення поліпатології та старшого віку. Відповідно до даних загальноєвропейського анкетування European Health Interview Survey, у 2009 р. понад 70% осіб віком >65 років мали ≥1 хронічне захворювання. На частку хронічних пацієнтів припадає близько 70% витрат на охорону здоров’я, 60% госпіталізацій та 70% звернень до медичних закладів первинної ланки. Ця наукова робота мала на меті виділити для хронічних та поліморбідних пацієнтів чинники, що найкраще визначають прогноз ризику смерті впродовж середнього терміну (1-2 роки). За допомогою математичного аналізу автори виявили такі основні несприятливі фактори: вік, наявність новоутворення, делірію при поступленні, оцінку за індексом Бартел (індексом повсякденної активності) <60 і смерть одного зі шлюбних партнерів.
У роботі A. Nunes Ferreira, M. Camacho та співавт. (Португалія) оцінювалися специфічність і чутливість різних біомаркерів 
ймовірності виникнення інфекційного процесу в пацієнтів терапевтичних відділень. На думку авторів дослідження, терапевти часто стикаються з пацієнтами з високим ризиком виникнення інфекційних процесів, при цьому підстави для призначення антибіотика можуть залишатися сумнівними. Таким чином, визначення ймовірності виникнення інфекції є надзвичайно важливим. Для виявлення синдрому системної запальної відповіді зазвичай використовується шкала IPS (Infection Probability Score). Швидка ідентифікація хворих з інфекційними процесами є життєво важливою, оскільки такі пацієнти потребують невідкладного відповідного лікування. Дослідження португальських авторів показало, що доступним біомаркером прогнозування інфекції є рівень СРБ, що виявився більш точним предиктором, ніж IPS та рівень лейкоцитів. Чутливість цього методу дорівнювала 85%, специфічність – 67%. Доповідачі відзначили, що підвищення рівня СРБ у пацієнтів терапевтичних відділень може бути однією з підстав призначення антибіотиків.
Таким чином, конгрес об’єднав фахівців-терапевтів з Європейського регіону в черговій спробі вирішити найбільш суттєві завдання сучасної медицини, як-от: лікування пацієнтів з коморбідними станами, особливості клінічного підходу до геріатричних хворих, мінімізація рівня госпіталізацій з приводу хронічних захворювань тощо. Черговий, 16-й за рахунком, Європейський конгрес з внутрішньої медицини відбудеться 1-2 вересня 2017 р. у Мілані (Італія).
Підготувала Лариса Стрільчук