11 липня, 2016
Вегетативні дисфункції й інші психосоматичні розлади при хронічному панкреатиті та поєднаних шлунково-кишкових станах
Вегетативні дисфункції (ВД) та інші психосоматичні розлади (ПСР) є причиною скарг 36-71% хворих, які звертаються до лікарів у зв’язку з порушеннями з боку органів травлення. Близько 25% таких пацієнтів страждають на хронічний панкреатит (ХП).
Проблема співвідношення психічного й соматичного з давніх часів є однією з ключових у медичній науці. Функціонування шлунково-кишкового тракту (ШКТ) тісно пов’язане з психічним станом людини. Ще лікарі стародавньої Індії вважали, що негативні емоції – це перші щаблі до початку будь-якої хвороби. Давньогрецькі вчені розглядали людину як єдине ціле й надавали велике значення її характеру та темпераменту. Гіппократ стверджував: «Важливіше знати, яка людина хвора, ніж знати, на що хвора людина». У здорової людини в основі формування різних форм адаптації лежить певна психовегетативна організація. При цьому «психічне» впливає на фонові вегетативні показники та їх зміни під впливом значимих стимулів (розумова діяльність, стрес). У структурі вегетативної нервової системи (ВНС) розрізняють сегментарний і надсегментарний відділи. До першого належать вегетативні центри стовбура головного й спинного мозку: мезенцефалічний (парасимпатичний); бульбарний (парасимпатичний); тораколюмбальний (симпатичний; нейрони ядер бокових рогів С8-L3); сакральний (парасимпатичний). Вищим вегетативним центром вважається гіпоталамус, утворений провідниковими та нейросекреторними клітинами, які продукують рилізинг-фактори. Фізіологічна роль гіпоталамуса полягає в підтриманні на оптимальному рівні обміну речовин, енергії, регуляції температурного балансу, діяльності всіх внутрішніх органів, у тому числі серцево-судинної системи, залоз внутрішньої секреції, а також регуляції циклу сну й бадьорості. Центри кори головного мозку коригують реакції гіпоталамусу, в той же час через нього реалізується кірковий вплив на внутрішні органи. Клітини гіпоталамуса виконують функцію рецепторів, котрі сприймають зміни гомеостазу й здатні трансформувати гуморальні зміни внутрішнього середовища в нервове збудження. Низхідний вплив гіпоталамуса забезпечує регулювання функцій, головним чином, через ВНС і гормони гіпофізу.
Раніше вважали, що симпатичний та парасимпатичний відділи нервової системи є антагоністами. Насправді ж посилення функціонування одного відділу в нормальних фізіологічних умовах призводить до компенсаторного напруження й в апаратах іншого відділу, що повертає функціональну систему до нормальних гомеостатичних показників. При порушенні рівноваги виникає ВД з переважним впливом того чи іншого відділу. Функціональне домінування одного відділу може бути пов’язане як з посиленим тонусом нервових центрів і периферичних утворень цієї системи, так, і з пониженим тонусом іншої. Гомеостаз, у тому числі вегетативний, не означає абсолютної сталості, а тільки встановлює межі, в котрих коливання можливі без виникнення дисфункції.
При патології відбувається порушення взаємодії психовегетативних процесів, що призводить до втрати пристосувального характеру реакцій організму на зміни умов зовнішнього й внутрішнього середовищ. Для визначення цього явища запропоновано поняття «психовегетативний синдром», тобто стан розлагоджених психічних і фізичних (у першу чергу, вегетативних) функцій (ще не патологія, а «потенціал хвороби»). Психофізіологічні реакції можуть завершитися нормалізацією порушених функцій, але вірогідний також інший шлях, коли тривалість стресової ситуації за наявності певної генетичної схильності призводить до формування ПСР.
Доведено, що тривала активація ВНС на тлі хронічного стресу супроводжується порушенням кислотоутворення й моторної функції ШКТ внаслідок дисбалансу продукції регуляторних нейрогормонів. Афективні розлади тривожно-депресивного характеру, що пов’язані з вегетативними й нейроендокринними реакціями, зумовлюють порушення вегетативно-вісцеральної регуляції ШКТ, одночасно знижуючи поріг інтрацептивної перцепції та посилюючи суб’єктивні відчуття.
ВД виражається в змінах вегетативної реактивності й вегетативного забезпечення діяльності органів і систем, що супроводжується порушенням обміну речовин (гіперхолестеринемією, диспротеїнемією, гіпер- і гіпоглікемією), згортальної та фібринолітичної систем крові. У результаті ВД порушується іннервація внутрішніх органів, що зумовлює появу дискінезії ШКТ, порушень серцевого ритму й провідності, судинних дистоній. При ушкодженні й подразненні структур ВНС у різних органах виникають стереотипні морфологічні зміни (спазм судин, дистрофія), пов’язані з виділенням медіаторів (норадреналін, адреналін, серотонін), гормонів кори наднирників, біологічно активних речовин, що посилює існуючий вегетативний дисбаланс.
Стрес – це загальна захисна реакція організму на будь-який сильний подразник, своєрідний адаптивний синдром. При дезадаптації стрес викликає ушкодження низки органів і систем, в тому числі слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки, серця, нирок, печінки, підшлункової залози тощо, різного ступеня вираженості. Відомо, що формування гастродуоденальних виразок, які часто є стартом формування ХП, пов’язане переважно з ішемією слизової оболонки і, як наслідок, з пригніченням репаративних процесів при переважанні агресивних впливів (соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот, лізолецитину). Стресовими факторами можуть виступати різні за силою й тривалістю емоційна чи фізична травма, психічна чи фізична перевтома, оперативні втручання, сепсис, опіки, тяжкі соматичні захворювання тощо. У патогенезі стресових виразок беруть участь не тільки порушення мікроциркуляції, посилення секреторної і моторної функції шлунка, а й збільшення синтезу гормонів наднирників, нейрогуморальні зрушення, зниження резистентності гастродуоденальної слизової оболонки.
Гістологічно виявляють спазм дрібних артерій, розволокнення стінок судин, злущення епітелію, інвагінацію артерій, чергування спастичних й атонічних ділянок у судинах мікроциркуляторного русла, геморагічну інфільтрацію тканин навколо виразки.
На тлі складної ситуації в країні, котра для багатьох є стресовою, почастішали випадки стресового панкреатиту – патології, з якою фахівці раніше стикалися лише на сторінках спеціалізованої літератури. Необхідно нагадати, що першою фазою зовнішньої секреції підшлункової залози (ПЗ) є мозкова. Для неї характерний складний рефлекторний механізм, який реалізується у вигляді умовних і безумовних рефлексів. На мозкову фазу панкреатичної секреції впливають емоційний стан, біль та інші чинники.
На думку професора Г. Ф. Коротька, патогенез стресового панкреатиту великою мірою залежить від виду стресу й стресора. Основним механізмом є недостатність кровопостачання ПЗ через системні й місцеві зміни (вазоконстрикція, порушення мікроциркуляції, тромбогенез, геморагічна інфільтрація органа), її ішемізацію. У цих умовах порушуються бар’єрна роль стінки проток залози, її структура, баланс між протеолітичною та антипротеолітичною активністю, спостерігається феномен «ухилення» панкреатичних ферментів у лімфо- і кровотік. Основним фактором підвищення інтрадуктального тиску є порушення відтоку секрету. Остання причина є вагомою і в патогенезі гострого панкреатиту. Важливе значення також має зрушення механізмів багаторівневої саморегуляції фунцій (у т. ч. ПЗ) при стресах, характерне у разі екстремальних впливів.
Практично немає патологічних станів, у розвитку й перебігу яких не були б задіяні вегетативні розлади: в деяких випадках вони є ланкою патогенезу, в інших – виникають вторинно, у відповідь на ушкодження різних систем організму. Виходячи з цих положень запропоновано наступну формулу психічного та соматичного співвідношення: психічні стресори (катастрофи, соціальні проблеми протягом тривалого часу, значимі життєві події) – тривога – емоційна напруга – порушення вегетативно-гуморального регулювання – ПСР.
Широке розповсюдження хронічної патології органів травлення у структурі захворюваності внутрішніх органів обумовлює високу актуальність цієї проблеми. Залучення сегментарних і надсегментарних вегетативних структур до патологічного процесу значно ускладнює перебіг захворювання, відповідно, корекція вегетативної дисфункції сприяє підвищенню ефективності лікування порушень із боку ШКТ (у т. ч. ХП). Вторинні психопатологічні прояви відсутні лише у 10,3% даного контингенту хворих. Окремі фрагментарні астенічні розлади реєструються у 22,1% пацієнтів, більш складні психопатологічні стани – у 67,3%. У таких ситуаціях спостерігаються певні особливості гастроентерологічної симптоматики, схильність до тривалого торпідного перебігу з тенденцією до залучення у патологічний процес інших відділів ШКТ.
В етіології та патогенезі ПСР відіграють роль психогенні та біологічні аспекти, що важливо враховувати при оцінці клінічного стану пацієнта й виборі лікувальної стратегії. Серед психогенних факторів – психотравми (службового, сімейного, інтимного характеру), пов’язані з розвитком захворювання, незадовільні умови життя в дитинстві; особливості особистості.
Характеристики людей, які схильні до розвитку ПСР: сенситивність; тривожна недовірливість; емоційна лабільність; демонстративність; субдепресивні ознаки; ригідність. Основні риси особистості формуються в дитинстві як сукупність спадково-конституційних ознак і чинників, зумовлених факторами зовнішнього середовища, умовами життя та вихованням.
Основні критерії діагностики ПСР: психотравмуюча ситуація; особливості особистості; наявність психічного конфлікту; клінічні прояви захворювання.
Біологічні аспекти патогенезу ПСР:
- спадковий анамнез (відхилення психіки або психічні захворювання відмічаються у близьких родичів 35-50% пацієнтів із ПСР);
- функціонально-анатомічні особливості мозку (до процесу залучені структури лімбіко-ретикулярного комплексу; блакитна пляма; ядро шва; гіпоталамус; септум; гіпокамп і парагіпокампальна ділянка; мигдалик; поясна закрутка; лобна та скронева кора);
- особливості функціонування ВНС (вона є кінцевою ланкою, що реалізує соматичні периферичні прояви емоційних реакцій).
Залишається актуальною теорія Д. Ланге про первинні надмірні вегетативні реакції та тривожно-фобічні синдроми, що виникають вторинно. Відомо, що тривожність пов’язана з трьома основними трансміттерами: серотоніном, норадреналіном та γ-аміномасляною кислотою (ГАМК). В експериментах показано, що в механізмах тривоги суттєву роль відіграють порушення норадренергічних систем мозку. Цю концепцію підтверджує ефективність інгібіторів зворотного захвату норадреналіну в лікуванні тривоги. ГАМК є найбільш поширеним гальмівним медіатором у ЦНС. Існує припущення, що при ПСР виникає аномалія ГАМК-бензодіазепінових рецепторів або недостатність їх ендогенних лігандів, що зумовлює патологічну тривожність як рису особистості та легкість її провокування. Це підтверджується даними про ефективність у терапії тривоги анксіолітиків, особливо потужних бензодіазепінів (клоназепам, алпразолам). Підтвердженням патогенетичної ролі серотонінових рецепторів та метаболітів серотоніну є ефективність антидепресантів, які специфічно впливають на обмін серотоніну в мозку, так званих селективних інгібіторів або стимуляторів зворотного захвату серотоніну.
Піонерські дослідження, які провели у Санкт-Петербурзькому психоневрологічному інституті ім. В. М. Бехтерєва фахівці під керівництвом І. П. Лапіна в кінці 1960-х рр., показали важливу роль метаболітів серотоніну – нейрокінуренінів – у розвитку стресу, тривоги, депресії, алкоголізму, епілепсії. Виявилося, що причиною депресії можуть бути дефекти функціонування серотонінергічної системи мозку. Серотонін бере участь у регуляції прийому їжі, апетиту, сну, пам’яті, температури тіла, настрою, поведінки, агресивних і мотиваційних реакцій, функції серцево-судинної та ендокринної систем. Крім того, він має периферичну дію, яка проявляється стимулюванням перистальтики та скороченням непосмугованих м’язів, підвищенням агрегації тромбоцитів. Основний ефект антидепресантів полягає у збільшенні вмісту серотоніну в структурах головного мозку. Так, у 1990-х рр. з’явилися нові антидепресанти із селективною дією на рецептори серотоніну.
Система адаптації працює за схемою: гіпоталамус – передня доля гіпофізу – кора надниркових залоз, в результаті посилюється секреція гормонів наднирників, підвищується концентрація нейрокінуренінів унаслідок продукції ферменту триптофанпіролази в печінці та індоламін-2,3-діоксигенази в мозку. Нейрокінуреніни (L-кінуренін, 3-оксикінуренін, хінолінова кислота, нікотинамід та ін.) через систему адаптації повторно підвищують активність перерахованих ферментів (формується хибне коло, в результаті чого рівень нейрокінуренінів залишається підвищеним протягом тривалого часу). У той же час зміни концентрації індоалкіламінів є відносно короткоіснуючими (хвилини, години), їх циркуляція спостерігається переважно в початковій фазі стресу. Саме підвищення рівня нейрокінуренінів визначає наслідки стресу, його відтерміновані ефекти, наприклад невротичні, депресивні, психологічні та нейродегенеративні порушення.
L-кінуренін є попередником інших нейрокінуренінів, які відіграють провідну роль у генезі депресії, алкоголізму, епілепсії, алергічних захворювань, психосоматичних розладів і низки онкологічних хвороб. Таким чином, стає зрозумілою доцільність тривалого призначення (інколи ≥6 міс) антидепресантів із селективною дією на рецептори серотоніну.
Незважаючи на відносну безпечність селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніна, складність у підборі дози, побічні ефекти (в тому числі нудота, порушення сну, сексуальні дисфункції), наявність резистентності до них обмежує їх застосування в терапевтичній практиці. У зв’язку з цим виправданий інтерес фармакологів і клініцистів до пошуку та впровадження в практику альтернативних стратегій, які не поступаються за ефективністю цим засобам і мають переваги щодо профілю безпеки та широти терапевтичного застосування. Заслуговують уваги спроби створення фітопрепаратів, що мають властивості антидепресантів.
Найбільш розповсюдженим варіантом ПСР є гастралгія. Біль може мати різноманітний характер. Відзначаються виражена взаємозалежність між емоційною напругою, перевтомою й появою симптомів із боку ШКТ (відчуття важкості й розпирання в епігастральній ділянці, біль та ін.), відсутність зв’язку між скаргами та характером харчування, порушенням дієти.
Проявами невротичної симптоматики можуть бути нудота й блювання. Можливі варіанти психогенного блювання, що відрізняються за механізмами його розвитку. Вегетативні компоненти (блідість шкірних покривів, піт, салівація та ін.), як правило, відсутні або виражені слабо.
У деяких хворих фіксуються затруднення й біль при ковтанні (дисфагія), при цьому рідку їжу пацієнтам споживати тяжче, ніж тверду. В основі описаного порушення лежить езофагоспазм, який часто виникає вперше під час їди в результаті вкрай інтенсивного стресу, а потім повторюється майже під час кожного прийому їжі. Спазм стравоходу може бути не пов’язаним з вживанням їжі, виявляється болем або відчуттям стиснення за грудиною, що іноді вимагає диференційної діагностики зі стенокардією. При езофагоспазмі відмічаються виражені афективні порушення, постійна тривога й жах перед споживанням їжі. У частини хворих формуються тяжкий астеноіпохондричний синдром і канцерофобія.
Класичним невротичним синдромом є globus hуstericus, що найчастіше виявляється у жінок молодого віку, характеризується відчуттям стороннього тіла (клубка) в горлі, тиском у ділянці шиї, що зазвичай слабшає під час їжі. Вважають, що це пов’язано з невротичними чутливими й руховими порушеннями функції стравоходу.
Частими й різноманітними є прояви синдрому подразненого кишечнику (СПК). Неврогенний біль у ділянці кишечнику, різний за характером, зазвичай посилюється на тлі емоційної напруги й стресових ситуацій. Інколи виникають кишкові кризи, що виявляються гострим абдомінальним болем, метеоризмом, голосним гурчанням, позивами до дефекації. Пацієнти з СПК фіксують увагу на частоті, кількості та якості випорожнень кишечника, що сприяє формуванню тяжкого іпохондричного синдрому. Імперативні позиви до дефекації в таких пацієнтів нерідко виникають у найбільш невідповідній ситуації, що негативно позначається на психологічному стані хворих. Часто діарея спостерігається вночі або в ранковий час, що призводить до розладів сну, провокує астенію.
У пацієнтів з гастроентерологічною патологією сама наявність захворювання впливає на самопочуття, настрій, активність, а також появу симптомів тривоги. Одним із частих клінічних симптомів у пацієнтів з патологією ШКТ є депресія. Традиційно вважається, що депресія маніфестує стійким зниженням настрою, загальмованістю. До додаткових проявів відносять зниження самооцінки та почуття впевненості в собі; самозвинувачення без причини чи немотивоване почуття провини; песимістичне бачення майбутнього; думки про смерть/самогубство або суїцидальну поведінку; розлади сну будь-якого типу; порушення апетиту (зниження або підвищення) з відповідними змінами маси тіла. Слід наголосити, що про депресію можна говорити лише в разі наявності відповідної симптоматики ≥2 тиж.
Низка наукових досліджень підтверджують наявність депресивних реакцій легкого й середнього ступеня тяжкості у 90% пацієнтів з ХП. Динамічне спостереження за станом хворих показує, що депресивні реакції легкого ступеня нівелюються за умови покращення соматичного стану хворих і практично не потребують призначення спеціального лікування. При депресивних реакціях помірного ступеня уповільнюється реалізація терапевтичного ефекту призначеного лікування, спостерігається збереження пригнічення та змін настрою навіть при стабілізації соматичного стану. Водночас депресія та вегетативні порушення доволі часто мають самостійний характер і не пов’язані з соматичною патологією. Але в будь-якому випадку депресія посилює симптоматику, погіршує перебіг захворювання й значно ускладнює її лікування (асоціюється зі збільшенням частоти звернень за медичною допомогою, негативно відображається на клінічній картині, різко знижує ефект терапії, збільшує кількість додаткових досліджень).
У той же час відомо, що крім поведінкових механізмів, які пояснюють вплив, наприклад, депресії на соматичне захворювання, мають значення й метаболічні порушення. Нині встановлено, що в депресивних хворих виявляються прокоагулянтні зміни, діабетоподібні реакції, посилення вираженості неспецифічного запалення. Є дані про те, що майже у 80% пацієнтів, які страждають на депресію, виявляють низьку активність амілази ПЗ.
Згідно з даними дослідження, проведеного в клініко-гастроентерологічній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, у групи хворих з амілазною недостатністю порівняно з особами без вказаного порушення виявлено достовірне зниження (р<0,05) активності (4,3±0,1 проти 4,7±0,1), достовірно вищі (р<0,05) показники оцінки вегетативних порушень (30,8±0,8 проти 27,1±1,3) і тривоги (8,1±0,2 проти 6,9±0,5). Встановлено помітний вплив амілазної недостатності на активність (χ2=7,2) та вегетативні порушення (χ2=6,68). Ступінь амілазної недостатності не впливав на самопочуття (r=0,2), активність (r=0,07), настрій хворих (r=0,2), вираженість вегетативних порушень (r=0,05), симптомів тривоги (r=0,08) та депресії (r=0,09). За наявності амілазної недостатності незалежно від її ступеня необхідно проводити відповідну корекцію.
У більшості публікацій наведено дані про переважання ваготонії у хворих гастроентерологічного профілю, однак проведене в Українському НДІ медичної реабілітації та курортології (м. Одеса) дослідження вихідного стану вегетативного тонусу (за даними клінічних проб) довело значне переважання симпатикотонії в пацієнтів із хронічною патологією ШКТ, зокрема ХП. Самі науковці розбіжність даних пояснюють тим, що у більшості досліджень аналіз вегетативних проявів проводився без урахування хронізації гастроентерологічного процесу та характеру (первинний чи вторинний) вегетативних змін. Отримані дані про переважання симпатикотонії у хворих з порушеннями з боку органів травлення можуть бути пов’язані з хронічним характером основного захворювання. На думку дослідників, в разі хронізації патологічного процесу у ШКТ у ВНС задіюються компенсаторні механізми, тобто початкове переважання ваготонії компенсується збільшенням активності симпатичного відділу ВНС. Врешті-решт виникає напруження компенсаторних механізмів, адаптаційна система працює з перевантаженням, що викликає переважання симпатичної ланки ВНС. Той факт, що воно виявлялося за різної тривалості основного патологічного процесу, дозволяє припустити, що компенсаторні механізми регуляції вегетативного тонусу виснажуються досить швидко (протягом року після появи патологічних симптомів). Навіть у пацієнтів з тривалістю захворювання до 1 року з вихідним нормальним вегетативним тонусом функціональні навантаження (кліноортостатична проба) виявляли виснаження компенсаторних механізмів його регуляції (реєструвалася асимпатикотонічна реактивність).
Питання появи вегетативних порушень у разі патології ШКТ, зокрема при ХП, залишається недостатньо вивченим, що зумовлює потребу в подальших дослідженнях.
Список літератури знаходиться в редакції.