Анемія та інші трофологічні розлади при коморбідності хронічного панкреатиту й ішемічної хвороби серця

При хронічному панкреатиті (ХП) виникає порушення балансу між надходженням нутрієнтів (харчових речовин) в організм і його потребами в них. Формується недостатність білків, жирів, вуглеводів і мікрокомпонентів (вітамінів і деяких хімічних елементів) органічного та неорганічного складу, що використовуються організмом людини для забезпечення життєдіяльності.

Л.С. Бабінець

У разі ХП дефіцит харчових речовин виникає як за екзогенним варіантом (недостатнє споживання нутрієнтів з їжею: щадне харчування вна­слідок больового синдрому, нераціональне – ​при зловживанні алкоголем, через соціально-економічні фактори і низьку культуру), так і за ендогенним (порушення утилізації нутрієнтів в організмі хворого). Розвивається і за певних умов поглиблюється трофологічна недостатність (ТН), яка характеризується синдромами дефіциту енергії, білка, вітамінів, мік­роелементів та електролітів. На тлі прогресуючої функціональної недостатності підшлункової залози і поглиблення ТН вичерпуються запаси нутрієнтів у тканинах, що спочатку веде до біохімічних і функціональних змін, а надалі проявляється численними складними клінічними симптомами. ХП сприяє прогресуванню ТН, що реалізується зниженням маси тіла, розвитком анемічного синдрому (АС), остеодефіциту, імунодефіциту. Встановлено, що

Н. А. Мельник

АС у хворих на ХП є маркером тяжкості захворювання та предиктором резистентності до лікування. Оскільки всмоктування заліза здійснюється у верхніх відділах тонкої кишки, а засвоєння цього мікроелемента визначається рівнем абсорбції переважно у дванадцятипалій кишці та проксимальних відділах тонкої кишки, то у хворих на ХП має місце симптоматика залізодефіциту (від латентного дефіциту заліза до залізодефіцитної анемії легкого, середнього та, в деяких випадках, тяжкого ступеня).
Метою дослідження було вивчити особливості і характер АС та зміни трофологічного статусу (ТС) у хворих на ХП із супутньою ішемічною хворобою серця (ІХС), а також оцінити взаємозв’язок між параметрами ТС та показниками анемії у таких пацієнтів.

Матеріали та методи

У рамках дослідження спостерігали 52 хворих на ХП, які перебували на диспансерному обліку в центрі первинної медико-санітарної допомоги і отримували лікування в денному стаціонарі Тернопільської міської лікарні № 2. Джерелом інформації слугували медичні карти амбулаторного хворого (форма 025/о) і медичні карти стаціонарного хворого (форма 003/о) пацієнтів з ХП за період 2013-2014 рр. Було проаналізовано дані 27 жінок і 25 чоловіків. Вік пацієнтів варіював від 27 до 69 років, більшість учасників були працездатного віку. Було сформовано дві групи: особи із ХП (n=20) та хворі на ХП у поєднанні з ІХС (стабільна стенокардія напруги І-ІІ ФК; n=32). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. У дослідження не включали пацієнтів із гострими формами ІХС в анамнезі; цукровим діабетом середнього та важкого ступеня тяжкості, які потребують прийому інсуліну; артеріальною гіпертензією ІІ-ІІІ ступеня та тяжкими супутніми захворюваннями. Діагноз ХП верифікували згідно із загальноприйнятими в клініці критеріями. Діагноз ІХС встановлювали відповідно до рекомендацій Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, класифікації, затвердженої на VI Національному конгресі кардіологів України (2000), та наказу МОЗ України від 14.02.2002 р. № 54; функціональний клас стенокардії напруги – ​за класифікацією ­стенокардії Канадської асоціації кардіологів (1976). Для оцінки ТС хворих на ХП використовували низку ­антропометричних ­показників [3]. Індекс маси тіла (ІМТ) визначали за формулою:
ІМТ = М/Р²,
де М – ​маса тіла (у кілограмах); ­
Р – ​зріст (у метрах).
За норму вважали ІМТ від 18,5 до 24,9 кг/м².
Запаси жиру в організмі визначали шляхом вимірювання шкірно-жирової складки над трицепсом (ШЖСТ). Значення ШЖСТ <9,5 мм у чоловіків і <13 мм у жінок вказували на енергетичну недостатність.
Висновок щодо соматичного пулу білка робили на підставі показника окружності м’язів плеча (ОМП), який обчислювали за формулою:
ОМП = ОП – ​0,314 × ШЖСТ,
де ОМП – ​окружність м’язів плеча (у сантиметрах); ОП – ​окружність плеча (у сантиметрах); ШЖСТ (у міліметрах).
Нормою вважали ОМП ≥23 см у чоловіків та ≥21 см у жінок.
Для оцінки АС використовували визначення таких лабораторних показників обміну заліза за загальноприйнятими методиками: залізо сироваткове (ЗС; норма – ​6,6-26,0 мкмоль/л для жінок і 10,6-28,3 мкмоль/л для чоловіків), феритин (ФТ; 10,0-147,0 нг/мл для жінок і 22,0-346,0 нг/мл для чоловіків) та трансферин (ТФ; 215,0-380,0 мг/дл для жінок та чоловіків).
Показники норми загальної залізозв’язувальної здатності сироватки (ЗЗЗС) знаходяться в межах 49,0-69,0 ммоль/л. Розрахунок латентної залізозв’язувальної здатності сироватки (ЛЗЗС) проводився за формулою: ЛЗЗС = ЗЗЗС – ​ЗС.
У нормі цей показник становить 32,0-46,0 ммоль/л.
Для визначення насиченості транс­ферину залізом (НТЗ) використовували таку формулу: НТЗ = ЗС / ЗЗЗС × 100%. Значеннями норми для цього показника є 16,0-50,0%.
Рівень гемоглобіну (HBG) визначали фотометричним методом, кількість еритроцитів (RBC) у крові – ​рутинним методом; нормою вважали ≥120 г/л для чоловіків і ≥110 г/л для жінок та 4,0-5,0×10¹²/л для чоловіків і 3,7-4,7×10¹²/л для жінок відповідно.
Статистична обробка отриманих даних виконувалася на ­персональному комп’ютері з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel та за допомогою комп’ютерної програми Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft inc., США).

Результати та обговорення

Були проаналізовані антропомет­ричні показники, за якими оцінювали запаси жиру і соматичний пул білка як маркери ТС (табл. 1).

У значної частини обстежених відмічалися розлади харчування. Так, встановлено, що середнє значення ІМТ в учасників групи ХП + ІХС було на 21% вищим за таке в пацієнтів групи ХП. У хворих на ХП ІМТ становив 25,09±1,22 кг/м², натомість в осіб з ХП + ІХС – ​30,28±0,99 кг/м²; при цьому в обох порівнюваних групах даний показник був достовірно вищим за такий у контрольній групі. Зокрема, в групі ХП + ІХС нормальну та надлишкову вагу мали 6 (18,75%) і 8 (25%) пацієнтів відповідно проти 12 (60%) та 4 (20%) у групі ХП. У 18 (56,25%) учасників з ІХС було виявлено ожиріння різного ступеня тяжкості: І ст. – ​у 7 (21,88%) осіб, ІІ ст. – ​в 11 (34,37%). У групі ХП був один хворий з ожирінням І ст., ожиріння ІІ ст. мало місце в 3 (15%) пацієнтів.
Встановлено, що в учасників групи ХП + ІХС товщина ШЖСТ була вищою, ніж у хворих групи ХП. Це свідчило про надлишок запасів жиру. Середнє значення окружності талії (ОТ) було достовірно вищим у хворих на ХП порівняно з відповідним показником в учасників групи конт­ролю, проте слід відмітити, що ОТ у хворих із супутньою ІХС вказував на абдомінальну форму ожиріння. Водночас спостерігалося достовірне зниження показника ОМП у групі ХП + ІХС порівняно з таким у групі контролю, що свідчило про збіднення соматичного пулу білка (скелетних м’язів). Таким чином, надлишок маси тіла у хворих групи ХП + ІХС формувався за рахунок жирових надлишків при деякій втраті білка.
Про збіднення вісцерального пулу білка свідчило встановлення достовірно нижчого рівня HGB у пацієнтів з ХП + ІХС у порівнянні з відповідним показником у хворих групи ХП: 102,34±2,84 проти 120,05±4,31 г/л. Також виявлено розвиток анемії легкого та середнього ступеня тяжкості у 24 (75%) учасників з ХП + ІХС, натомість серед осіб без ІХС таких було 10 (50%). Анемія легкого ступеня відмічалася у 8 (25%) хворих групи ХП + ІХС і 6 (30%) пацієнтів групи ХП, середнього ступеня тяжкості – ​у 16 (50%) і 4 (20%) хворих відповідно (рис. 1, 2).

Щодо показників обміну заліза, то аналіз отриманих даних виявив достовірне зниження рівня RBС, ЗС, НТЗ і ФТ та достовірне збільшення рівня ЗЗЗС, ЛЗЗС і ТФ у хворих (як у чоловіків, так і в жінок) в обох досліджуваних групах стосовно відповідних показників в учасників контрольної групи (табл. 2). Отримані результати довели наявність тенденції до формування АС залізодефіцитного характеру як у хворих на ХП в поєднанні із ІХС, так і в пацієнтів тільки з ХП.
Наступним етапом дослідження було виявлення можливих кореляційно-регресійних взаємозв’язків між параметрами ТН і досліджуваними показниками анемії у хворих групи ХП + ІХС. Аналіз коефіцієнтів кореляції між ШЖСТ, ОТ та кількістю еритроцитів у крові вірогідно засвідчив наявність помірних обернених кореляційних зв’язків між вищеназваними антропометричними показниками та кількістю RBC (r= -0,35 і r= -0,36 відповідно).

Також простежувався достовірний помірний обернений зв'язок між рівнем HBG у крові та ІМТ (r= -0,37; табл. 3).

Це підтвердило, що надлишок запасів жиру у хворих групи ХП + ІХС призводить до поглиблення тяжкості анемії.

Висновки

Трофологічні порушення при ХП швидше прогресували за наявності ІХС, про що свідчив розвиток анемії різного ступеня тяжкості в 75% пацієнтів групи ХП + ІХС (проти 50% у групі ХП) з достовірно нижчим рівнем HGB порівняно з таким в учасників групи ХП.
При цьому достовірно знижувався і соматичний пул білка (за рівнем ОМП) на тлі збільшення ІМТ і товщини ШЖСТ. Отже, надлишок запасів жиру і збіднення соматичного пулу білка у хворих групи ХП + ІХС були більш виражені порівняно з відповідними показниками в пацієнтів групи ХП, що вказує на достовірну білкову недостатність.
Враховуючи показники обміну заліза, можна зробити висновок, що анемія як у пацієнтів з ХП у поєднанні з ІХС, так і у хворих на ХП без ІХС мала залізодефіцитний характер.
Доведено, що надлишок запасів жиру в пацієнтів з ХП + ІХС ­призводив до поглиблення тяжкості анемії.

Список літератури знаходиться в редакції.