31 травня, 2016
Интегральные медицинские показатели – инновация в работе современного врача
На сегодняшний день наиболее надежными критериями оценки состояния здоровья пациентов продолжают оставаться лабораторные, функциональные, инструментальные и другие методы исследования. Предполагается, что все они в комплексе представляют собой мощный и эффективный инструмент ранней диагностики значительной части известных нозологических форм, а также мониторинга течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии [1]. Современная медицина всегда выдвигала высокие требования к методам исследования, что обусловливает их модификацию, усовершенствование и, как следствие, – повышение чувствительности. Именно поэтому арсенал врача постоянно пополняется новыми диагностическими методами, имеющими
более высокую воспроизводимость и специфичность [1–3].
Вместе с тем врачу каждый раз приходится принимать решение о выборе наиболее оптимального количества методов исследования, которые он назначает своему пациенту. Анализ большого количества показателей нередко бывает трудоемким, а при предпатологическом состоянии организма пациента – зачастую неэффективным. Поэтому постоянно существует острая необходимость в разработке принципиально новых подходов к анализу результатов исследований, что позволит врачу принимать наиболее правильное решение относительно постановки диагноза и выбора тактики лечения. Данная необходимость приобретает особую актуальность, учитывая предстоящее в ближайшее время вхождение мультиплексного анализа в число клинико-лабораторных тестов. Когда это произойдет, без IT-технологий врачу будет практически невозможно получить объективную информацию о состоянии пациента. Поэтому уже сейчас делаются попытки оптимизировать процесс обработки результатов лабораторных, функциональных и других тестов [3].
Наряду с этим в медицине, как и в любой другой науке, существует два фундаментальных аналитических подхода: механистический (дифференциальный) и системный (интегральный). В первую очередь это относится к обработке, систематизации и анализу данных, получаемых в результате обследования пациентов. Как правило, в этих случаях наши врачи руководствуются механистическим принципом – сравнением результатов исследований с референтными значениями или уровнями. Входит результат в пределы нормы – хорошо, не входит – плохо. Казалось бы, все просто. При этом в подавляющем большинстве случаев врач использует абсолютные значения результатов обследования больного, характеризующие отдельные признаки и свойства. А ведь врачу приходится иметь дело с целостным организмом, структурно-функциональное состояние которого можно охарактеризовать при помощи тысяч постоянно изменяющихся показателей и их соотношения [4, 5].
Однако нельзя не отметить тот факт, что в последние годы – с целью оценки состояния здоровья пациента, определения тяжести течения заболевания, выявления прогностических рисков как возникновения заболевания, так и дальнейшего течения уже сформировавшейся патологии – все чаще используются интегральные медицинские показатели (ИМП). К ним относятся различные коэффициенты, индексы, шкалы оценки различных структур и функций. По своей сути использование ИМП – лишь первый шаг на пути к комплексной интегральной технологии определения состояния целостного организма. К числу наиболее простых, известных и достаточно часто используемых врачами можно отнести такие показатели, как индекс массы тела, коэффициент атерогенности, иммунорегуляторный индекс, международное нормализованное отношение и некоторые другие [6].
Методики расчета различных ИМП, как правило, существенно различаются. В самом простом случае это может быть отношение одного абсолютного показателя к другому. Например, коэффициент де Ритиса рассчитывается по формуле АСТ/АЛТ. В то же время расчет десятилетнего риска кардиоваскулярной катастрофы с использованием шкалы FHS представляет собой достаточно сложное и трудоемкое вычисление [2].
Ежегодно в мире разрабатывается, апробируется и внедряется в медицинскую практику большое число ИМП, которые находят свое применение в самых различных областях медицины. Это и неудивительно, ведь использование данных относительных показателей дает значительные преимущества врачу. Так, в кардиологии широко используют шкалы SCORE, PROCAM, FHS, коэффициент атерогенности и многие другие ИМП. Из обычного анализа крови, например, можно рассчитать >20 гематологических интегральных показателей, таких как лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс сдвига лейкоцитов крови, индекс аллергизации, реактивный ответ нейтрофилов и прочие [7-10].
Несмотря на свою относительность, ИМП более информативны, чем абсолютные величины, используемые для их расчета [4]. В этом легко можно убедиться на примере. Даже такой простой интегральный показатель, как индекс массы тела, дает врачу информацию более высокого уровня, чем обычные килограммы массы тела и сантиметры роста пациента. Опытный врач по величине индекса массы тела может судить о многих происходящих в организме пациента процессах, в частности об интенсивности обмена веществ, его характере и общей направленности.
ИМП можно разделить на 2 большие группы: индексы и коэффициенты, а также на оценочные шкалы. Для получения индексов и коэффициентов, как правило, используются несложные математические расчеты (отношения, простые формулы и др.). Значительно более сложные математические подходы реализуются в оценочных шкалах, что дает информацию не только диагностического характера, но и, что важнее, прогностического плана. К числу наиболее важных оценочных шкал относятся SCORE, PROCAM, ASSIGN, QRISK, FHS и др. Они были получены в результате многолетних эпидемиологических исследований, проведенных в экономически развитых странах [8-10]. Все они имеют большое прогностическое значение в кардиологии, реже – в других областях медицины.
Так, доказана высокая информативность интегральных гематологических показателей при онкологических заболеваниях (ЛИИ, ИСЛК). Известно, что успех лечения онкологических больных во многом определяют ранняя диагностика и комплексный подход в ее проведении. Поэтому использование интегральных гематологических показателей может быть перспективным в комплексных мероприятиях ранней диагностики онкологических заболеваний [13-15].
Признаны эффективными дерматологические и гематологические ИМП в дифференциальной диагностике дерматозов. Показатели данных ИМП увеличиваются от 1,5 до 2 раз в зависимости от стадии заболевания и выраженности эндогенной интоксикации. Например, тенденция к увеличению данных показателей свидетельствует о разгаре заболевания, тогда как постепенное их снижение – о предстоящем улучшении состояния пациента. В травматологии ИМП активно используются в прогнозировании течения и исхода переломов и вывихов [16].
Выявлены коррелятивные связи между величиной отдельных ИМП с одной стороны и степенью тяжести бронхиальной астмы, хроническим обструктивным бронхитом и патологией, связанной с дисфункцией щитовидной железы у беременных, – с другой. ИМП также нашли свое применение и в педиатрии, в частности при оценке поствакцинальных ревматических осложнениях и диагностике заболеваний верхних дыхательных путей [16].
ИМП широко применяются гепатологами для оценки степени фиброза печени при различных ее заболеваниях. Так, в частности, для оценки характера и прогноза течения хронического гепатита С используются такие ИМП, как APRI, Фиброиндекс, Фибротест, Индекс Форнса и др. При этом данные ИМП имеют как диагностическое, так и прогностическое значение, что значительно упрощает решение терапевтических, профилактических и реабилитационных задач, стоящих перед гепатологом. Также отмечена высокая прогностическая и диагностическая значимость шкал MELD, FIB‑4 при гепатите [16-18].
Как видим, на сегодняшний день ИМП широко применяются для оценки состояния организма пациентов при различных заболеваниях. Наиболее популярные и часто используемые врачами во всем мире ИМП представлены в таблице.
Таким образом, ИМП являются более информативными, чем те абсолютные значения, на основании которых они рассчитываются. Использование ИМП в клинической практике позволяет врачу правильно поставить диагноз заболевания, определить стратегию лечения, оценить эффективность проводимой терапии, прогнозировать исход заболевания и определить стратегию дальнейшей коррекции лечения для достижения максимального эффекта и многое другое.
Естественно, далеко не все клиницисты готовы кардинально менять принципы своей работы. В то же время использование всего лишь одного ИМП уже позволит врачу получить значительные преимущества. Например, включение в клинический алгоритм семейного врача таких прогностических шкал, как SCORE и PROCAM, повысит эффективность его работы в плане профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [3].
Список литературы находится в редакции.