Экспертный форум по топическим аналгетикам: стратегии купирования мышечно-скелетной боли

Статья в формате PDF.

В марте прошлого года в г. Киото (Япония) состоялся 4-й экспертный форум по топическим аналгетикам, собравший специалистов со всего мира для обсуждения современных стратегий ведения спортивных травм и купирования мышечно-скелетной боли с фокусом на применение топических нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

APEX – эксперт в области топической аналгезии

Заведующий отделением реабилитационной медицины Медицинского городка (Филиппины), профессор Хосе Бонифацио Рафанан напомнил ключевые этапы становления Азиатско-Тихоокеанской ассоциации экспертов по топическим аналгетикам (APEX). Организация была основана в 2013 г. в ответ на растущие потребности в изучении новых подходов к топической аналгезии при мышечно-скелетной боли. В наблюдательный комитет APEX входят эксперты по физиотерапии и реабилитации, ортопеды-травматологи, спортивные врачи и ревматологи Азиатско-Тихоокеанского региона. За 3 года работы APEX удалось достичь значительных успехов в идентификации роли и усовершенствовании практического применения топических аналгетиков в ведении боли. Одними из главных достижений организации являются разработка и публикация Азиатского консенсуса по роли топических НПВП при мышечно-скелетной боли, а также карманного справочника по топической аналгезии для практических врачей. В настоящее время APEX продолжает информационную кампанию по рациональному применению топических аналгетиков посредством обучающих модулей, публикаций и презентаций на научных конгрессах.

Первой инициативой наблюдательного комитета APEX стала систематизация накопленных знаний об использовании топических аналгетиков для контроля боли. После публикации клинических рекомендаций и серии вспомогательных материалов врачи получили в свое распоряжение эффективный инструмент, позволяющий оптимизировать практическое применение топических НПВП при различных состояниях, сопровождающихся болью. В то же время APEX столкнулась с рядом трудностей, связанных с внедрением клинических рекомендаций в некоторых странах, имеющих существенные экономические, геополитические и социально-культурные различия. Тем не менее наблюдательный комитет APEX уверен, что благодаря постоянной активной работе и энтузиазму членов организации удастся устранить возможные барьеры и донести до практических врачей актуальную информацию о том, как получить максимальную пользу от топических НПВП и таким образом оптимизировать ведение пациентов с мышечно-скелетной болью.

Ведение спортивных травм

Заведующий кафедрой ортопедии и спортивной медицины Фуданского университета (г. Шанхай, Китай), президент Азиатско-Тихоокеанского общества артроскопии коленного сустава и спорта, президент Китайского общества спортивной медицины, профессор Чен Ши Йи отметил, что ведение боли остается неотъемлемой составляющей спортивной медицины. Источником боли могут быть различные мышечно-скелетные структуры, при этом назначение адекватной терапии подразумевает выявление причины боли (мышечная травма, тендинит, тендинопатия, растяжение связок, повреждение мягких тканей и т. д.) и ее персистенции [1]. Мышечные травмы – одна из наиболее частых причин заболеваний, связанных с занятиями спортом.

Клинически эти травмы проявляются болью, отеком и нарушением функции. До 90% мышечных травм сопровождаются растяжением связок и ушибами [1]. Причиной боли также могут выступать мышечные спазмы, миофасцит и так называемая отсроченная болезненность мышц [2, 3]. Мышечные травмы характеризуются высокой частотой рецидива и труднопредсказуемой продолжительностью восстановительного периода. Лечение призвано решить две основные задачи: сначала необходимо ускорить заживление мышечной ткани и восстановление функции на начальных стадиях воспаления, а затем направить усилия на предотвращение формирования рубцовой ткани и патологического ремоделирования (рис.). Топические НПВП позволяют эффективно контролировать боль на ранних стадиях мышечных повреждений. Для получения оптимальных результатов препараты рекомендуется использовать еще в течение 2-4 нед после разрешения локального отека, болезненности и гематомы в области травмы.

Повреждения связок, также являющиеся распространенным типом спортивных травм, клинически манифестируют локализованной болью, дисфункцией, зачастую еще и разрывом сухожилий. Ввиду разных подходов к лечению при физикальном обследовании важно дифференцировать боль, вызванную острым тендинитом или разрывом сухожилия, от хронической тендинопатии либо тендиноза. Терапия включает кортикостероиды и введение обогащенной тромбоцитами плазмы для уменьшения воспаления, профилактику формирования рубцов и контроль боли. При тендинопатиях для облегчения боли также может применяться ударно-волновая терапия. Наконец, при неполном восстановлении после фармакотерапии может быть показана хирургическая коррекция.

Успешное лечение мышечно-скелетных травм в спорте требует тщательного анализа индивидуальных факторов пациента, постоянного мониторинга в остром периоде и последующего длительного наблюдения. Каждая травма и патология уникальны, поэтому терапевтический план должен быть максимально индивидуализированным. Несмотря на доступность большого количества эффективных методов лечения, исследования в этой области необходимо продолжать.

Исследование эффектов фонофореза кетопрофена в сравнении с обычным ультразвуком в лечении боли в пятке

По словам заведующего ортопедическим отделением медицинского центра Кардинал Сантос (Филиппины), профессора Бенедикта Франсиза Вальдеканаса, боль в пятке в тот или иной период жизни наблюдается более чем у 85% взрослых, при этом основными методами лечения данного состояния являются топические или пероральные аналгетики и физиотерапия [4, 5]. Ранее в исследовании Cagnie и соавт. было установлено, что фонофорез может улучшать проникновение топических агентов в мягкие ткани [6]. С учетом этих данных в медицинском центре Кардинал Сантос было проведено двойное слепое рандомизированное проспективное исследование с целью сравнения клинической эффективности фонофореза кетопрофена и обычного ультразвука в контроле боли в пятке. Пациентов с пяточным тендинитом или подошвенным фасцитом (n=150) случайным образом распределили на две группы для получения 5-минутных сеансов терапии кетопрофеном либо обычным ультразвуком (контроль) на протяжении 2 нед. До и после лечения оценивали боль по визуальной аналоговой шкале и функцию с помощью валидированных опросников [4].

Результаты показали достоверно более выраженное уменьшение боли по ВАШ в группе кетопрофена по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе. Восстановление функции и повседневной активности также происходило значительно лучше при использовании кетопрофена. В целом полученные данные свидетельствуют об эффективности кетопрофена геля, назначаемого в виде фонофореза, для облегчения боли воспалительного характера в пятке.

Обновленные данные по топическим НПВП

Профессор Варат Тассанавипас (ортопедическое отделение военного госпиталя Фрамонгкутклао, г. Бангкок, Таиланд) рассказал о современных подходах к использованию топических НПВП для купирования мышечно-скелетной боли. Он напомнил результаты исследования Moore и соавт., представленные на 14-м Всемирном конгрессе по проблемам боли (г. Буэнос-Айрес, Бразилия, 2014), которые продемонстрировали значимость скорости наступления обезболивания как важнейшей составляющей эффективности НПВП при острой боли [7]. Лекарственные формы для топического применения обеспечивают доставку терапевтического агента непосредственно в очаг боли, что позволяет преодолеть ограничения безопасности системных аналгетиков при сохранении эффективного контроля боли. При выборе топического препарата следует учитывать его общую результативность и фармакокинетические особенности.

Топические препараты в форме геля, такие как кетопрофен гель (Фастум^® гель), являются более безопасными в плане аллергических реакций по сравнению со спреями и более комфортными в применении для пациентов в отличие от мазей и кремов [8, 9].

Кокрановский обзор топических НПВП показал наибольшую эффективность кетопрофена по сравнению с другими представителями данного класса. Кетопрофен гель хорошо проникает в ткани с достижением высоких локальных концентраций, что позволяет повысить эффективность обезболивания и минимизировать риск системных побочных эффектов [10, 11]. Благодаря этим преимуществам топический кетопрофен (Фастум^® гель) является рациональной альтернативной пероральным НПВП или их эффективным усилителем, позволяющим повысить результативность лечения при сохранении исходного профиля безопасности у пациентов с острой и хронической скелетно-мышечной болью.

Литература

1. Sharma P., Maffulli N. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 187-202.
2. Maquirriain J., Merello M. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 425-431.
3. Cheung K. et al. Sports Med 2003; 33: 145-164.
4. Valdecanas B. MIMS Philippines: Comparisons in the treatment of heel pain. Available at: http://news. mims.com/Philippines/topic/ Comparisons-in-the-treatment-of-heel-pain. Accessed December 9, 2015.

5. Maffulli N. et al. J R Soc Med 2004; 97: 472-476.
6. Cagnie B. et al. Phys Ther 2003; 83: 707-712.
7. Moore R. A. et al. Speed of onset is a key determinant of efficacy in oral NSAIDs in acute pain: individual patient data analysis. Presented at the 15th World Congress on Pain, Buenos Aires, Argentina, October 2014.
8. Jorge L. L. et al. J Pain Res 2011; 4: 11-24.
9. Schmidt R. J. et al. Dermatologica 1987; 174: 272-279.
10. Coaccioli S. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011; 15: 943-949.
11. Ballerini R. et al. Int J Clin Pharmacol Res 1986; 6: 69-72. Asia-Pacific Experts on Topical Analgesics (APEX): 4th Regional Advisory Board Meeting SPOrts-related musculoskeletal pain: Relief and Treatment Strategies (SPORTS). MIMS, 2016: 3.

Перевел с англ. Алексей Терещенко