21 лютого, 2016
Методи обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в практиці сімейного лікаря: специфічність та інформативність
Наявність широкого арсеналу додаткових лабораторних та інструментальних методів обстеження, з одного боку, полегшує встановлення правильного діагнозу та вибір відповідної тактики лікування, а з іншого – ускладнює діагностичний пошук.
За рекомендаціями Маастрихту IV (2010), першочерговим додатковим методом обстеження хворого є визначення наявності Hр-інфекції. У разі позитивного результату слід призначити відповідні схеми ерадикації.
Положення Маастрихту IV щодо функціональної диспепсії:
- порівняно з усіма іншими видами лікування ерадикація Нр викликає повне та тривале усунення симптомів у 1 з 12 пацієнтів з Нр-інфекцією та функціональною диспепсією;
- Нр може посилювати або пригнічувати шлункову секрецію;
- Нр підвищує ризик ускладених та неускладнених гастродуоденальних виразок у пацієнтів, які приймають НПЗП, а ерадикація знижує цей ризик;
- ерадикація Нр особливо показана хворим з обтяженим анамнезом стосовно пептичної виразки;
- ерадикація Нр сама по собі не усуває ризик виразкоутворення;
- після ерадикації Нр покращуються функціональні можливості тіла шлунка.
Обираючи метод діагностики Нр-інфекції, у першу чергу слід враховувати його діагностичну чутливість та специфічність. Разом із тим кожний метод має свої недоліки, тому обмежуватися в практичній діяльності лише одним із них не можна. Це призводить як до гіпердіагностики (серологічне дослідження сироватки крові – внаслідок перехресного реагування антитіл, швидкий уреазний тест – через контамінацію бактеріями, що також мають уреазну активність; при гістологічному дослідженні – через схожість морфології низки мікроорганізмів), так і до гіподіагностики (через складність культивування Нр або його виявлення у випадках низького обсіменіння; при уреазних тестах – через зниження уреазної активності з будь-яких причин). Успішність виявлення Нр залежить від оптимального поєднання різних методів діагностики.
Відповідно до сучасних рекомендацій первинна діагностика Нр-інфекції необхідна хворим, яким планується проведення антихелікобактерної терапії. Щоб почати лікування, достатньо підтвердити наявність бактерій одним із вказаних нижче методів:
- бактеріологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка;
- морфологічні методи (гістологічне дослідження біоптатів – золотий стандарт діагностики Нр-інфекції; цитологічний метод);
- 13С-сечовинний дихальний тест;
- уреазний метод (визначення уреазної активності в біоптаті слизової оболонки шлунка).
У хворого, який має гастроентерологічні скарги, зазвичай необхідно проведення ендоскопії в якості методу оцінки стану гастродуоденальної слизової оболонки, доцільно одночасно взяти біоптати для гістологічного дослідження та/або уреазного тесту.
Наразі наявні уреазні тести: CLO-тест, Де-Нол-тест, PyloriTek, CUT-тест, ХЕЛПИЛ-тест, Campy-test та ін. Через свою простоту та доступність уреазний метод використовується найчастіше, проте і він має суттєві недоліки: дає уявлення про наявність Нр тільки в одній ділянці слизової оболонки шлунка; дані біоптати не можна використовувати для подальшого гістологічного дослідження; непоодинокими є хибнопозитивні результати за рахунок заселення верхніх відділів ШКТ грамнегативною флорою, яка теж здатна виділяти уреазу (розщепляти сечовину за час, зіставний з таким Нр, здатні, зокрема, Proteus vulgaris та Proteus mirabilis)
Одним з поширених неінвазивних серологічних методів діагностики Нр-інфекції є ІФА, за допомогою якого ви-значають IgA, IgM, IgG до Нр. ІФА можна використовувати для оцінки ефективності ерадикації при дослідженні титру антитіл у динаміці – до та після лікування. Його можна проводити в режимі «біля ліжка хворого» з метою виявлення IgA до Нр. Для проведення тесту потрібна крапля крові з пальця, результат оцінюється через декілька хвилин, інші реактиви не потрібні. Завдяки унікальній простоті цей метод є незамінним в амбулаторіях, кабінеті сімейного лікаря. Також існують тест-системи для кількісного визначення антигена Нр у фекаліях хворих методом ІФА.
За допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) штами Нр розподіляють на 4 серотипи залежно від продукції мікроорганізмами цитотоксину VacA та цитотоксинасоційованого білка CagA: тип I (CagA+, VacA+), тип Iа (CagA+, VacA-), тип Ib (CagA-, VacA+), тип II (CagA-, VacA-), що має важливе прогностичне значення. У дослідженнях доведено, що інфікування CagA-позитивними (серотип Iа) штамами Нр є фактором ризику розвитку вираженого запалення слизової оболонки шлунка; у пацієнтів з виявленими CagA+ штамами Hр має місце значний ризик розвитку виразки та раку шлунка. Перевага методу ПЛР у тому, що матеріалом для нього можуть бути і біоптати слизової оболонки шлунка, і шлунковий сік, і змиви ротової порожнини, і зубний наліт, і копрофільтрати.
Сучасні підходи до діагностики Нр-інфекції включають молекулярно-генетичні методи дослідження з виявленням генетичного матеріалу, специфічного для роду Helicobacter (16S-pPHK) та виду Нр (гени UreA, UreB, Cag, Vac, ice та ін.).
Оцінку ефективності ерадикаційної терапії слід здійснювати:
- не раніше ніж через 4-6 тиж після завершення курсу антихелікобактерної терапії або закінчення лікування супутньої патології будь-якими антибіотиками або антисекреторними засобами;
- мінімум двома з вказаних вище діагностичних методів;
- цитологічний метод для підтвердження ерадикації не застосовується.
В арсеналі тестів для виявлення Нр-інфекції ПЛР залишається найбільш інформативною. Дихальний тест із сечовиною, міченою ізотопом 13С, вважається найкращим в оцінці ефективності ерадикаційної терапії.
Стан кислотоутворюючої функції шлунка вказує на локалізацію ураження слизової оболонки, що обумовлено кількістю залоз, які синтезують хлористоводневу кислоту (рис. 4).
Причинами гіпоацидного чи антацидного стану є постпрандіальна шлункова диспепсія, хронічний атрофічний гастрит або злоякісне новоутворення шлунка. У 75% хворих із функціональною диспепсією виявляють різноманітні порушення гастродуоденальної моторики, а саме: уповільнення евакуаторної функції шлунка, зниження частоти й амплітуди перистальтики шлунка, порушення антродуоденальної координації, ослаблення пострандіальної моторики антрального відділу; порушення релаксації шлунка, що приводить до порушення розподілення їжі всередині шлунка та викликає відчуття швидкого насичення; порушення циклічної активності шлунка в міжтравному періоді (тахі-, брадігастрія, антральна фібриляція).
УЗД шлунка є скринінговим методом, що дає можливість визначити стан моторно-евакуаторної функції шлунка, виявити ділянки ригідної стінки з метою виконання прицільної біопсії під час ЕГДС.
Показники УЗД шлунка в нормі
- Визначення періоду напіввиведення вмісту шлунка (норма – 8-22 хв)
- Уповільнення
- Прискорення
- Тривалість проходження однієї перистальтичної хвилі від субкардіальної частини до дистальної ділянки антрума (норма – 18-40 с)
- Частота перистальтичних хвиль, що виникають протягом 1 хв (норма – 1-3 хвилі)
- Амплітуда перистальтичних хвиль свідчить про глибину перистальтики (0,5-1 до 3-4 см або 50%)
- Поверхнева перистальтика 0-25%
- Глибока перистальтика 50-75%
Базальна рН не має діагностичної цінності, а стимульована кислотність під час проведення внутрішньошлункової рН-метрії не визначається. Натще гіпоацидність та навіть анацидність спостерігаються доволі часто.
Метою проведення ЕГДС є виявлення органічної патології, насамперед малігнізації шлунка. Слід зорієнтувати лікаря-ендоскопіста на обстеження малої кривизни та кардіального відділу шлунка, ригідних ділянок (за даними УЗД), обов’язкову множинну біопсію для проведення гістологічного дослідження слизової оболонки. За наявності поліпа, виразкового дефекту, ділянок ригідності пошук місця біопсії не викликає труднощів (рис. 5).
Незмінена слизова оболонка не виключає можливості інфільтративної форми карциноми шлунка, неатрофічного чи атрофічного гастриту (діагноз гастриту потребує обов’язкового гістологічного підтвердження) (рис. 6).
Більшість людей наразі відчувають нестачу часу та мотивації для звернення до фахівця, проходження діагностичних процедур. Тому діяльність сімейного лікаря має бути спрямована насамперед на проведення профілактичних заходів серед здорового населення та швидку й компетентну допомогу хворим.