Антибиотикотерапия респираторных инфекций: концепция разумного использования

20.02.2016

Статья в формате PDF.

Антибактериальные препараты относятся к лекарственным средствам, эффективность которых является наиболее очевидной. Благодаря их созданию и внедрению в широкую практику появилась возможность не только управлять наиболее опасными инфекциями, но и существенно увеличить среднюю продолжительность жизни человека. Не обошлось и без «подводных камней» – уже к середине 1950-х научное сообщество активно обсуждало проблему развития антибиотикорезистентности, а к концу ХХ в. стало очевидно, что проблема требует безотлагательного решения.

49Осознание реальности угрозы нашло отражение в документе Всемирной организации здравоохранения «Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам», опубликованном в 2015 г. Его авторами были предложены конкретные меры по ограничению антибиотикорезистентности на государственном уровне, а их реализацию было рекомендовано рассматривать как приоритет в деятельности национальных систем здравоохранения. О значении указанных мероприятий, современном состоянии проблемы и путях ее решения рассказал заведующий Научно-исследовательским центром ГОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Витальевич Рафальский в докладе, представленном в рамках телемоста по вопросам рациональной антибиотикотерапии.

– В структуре причин назначения антибиотиков в США и странах Европы инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, синуситы, фарингиты и др.) уверенно лидируют на протяжении многих лет, их вклад составляет около 55%. Ни для кого не секрет, что наиболее часто антибактериальные средства с целью лечения респираторных инфекций рекомендуют врачи первичного звена. Поэтому определяющей составляющей стратегии сдерживания антибиотикорезистентности является разумное потребление антибиотиков именно в амбулаторной практике.

Чем же опасно бездумное назначение антибактериальных препаратов, не учитывающее принципы их рационального применения? Во-первых, это, конечно же, индукция и распространение устойчивости патогенных штаммов. Немаловажными последствиями также являются увеличение частоты нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и повышение стоимости лечения, что создает дополнительное бремя как для бюджета пациента, так и для ресурсов системы здравоохранения в целом.

К основным бактериальным возбудителям внебольничных инфекций дыхательных путей (ИДП) относится ограниченная группа микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes.

S. pneumoniae является наиболее значимым возбудителем инфекций нижних дыхательных путей, что обусловливает высокий интерес к проблеме его резистентности к распространенным группам антибиотиков. Согласно данным исследований, по состоянию на 2012 год наименьшие уровни резистентности S. pneumoniae демонстрировал к амоксициллину, пенициллину и цефтриаксону. Отсутствие устойчивости было отмечено при использовании т. н. тяжелых антибиотиков резерва – лево- и моксифлоксацина. Наибольшая резистентность пневмококка отмечена к тетрациклину, триметоприма/сульфаметоксазолу, эритромицину. Макролидам в лечении респираторных инфекций отведена роль препаратов второй линии. Устойчивость пневмококков к этим антибиотикам опосредуется двумя основными механизмами: метилированием участка связывания 50S субъединицы рибосомы и активным выведением. В развитии резистентности к макролидам наблюдаются определенные закономерности. В зависимости от степени чувствительности к ним бактериальные агенты подразделяются на 3 основных класса: 1) чувствительные ко всем макролидам; 2) устойчивые ко всем макролидам; 3) устойчивые к 14- и 15-членным, но чувствительные к 16-членным макролидам и линкозамидам.

Таким образом, антибиотиками выбора в лечении ИДП остаются β-лактамы, среди макролидов теоретически обоснованным является только применение 16-членных препаратов (например, джозамицина), тетрациклин и триметоприм/сульфаметоксазол в связи с высокими уровнями резистентности к ним пневмококков не могут быть рекомендованы к назначению, а фторхинолоны должны оставаться антибиотиками резерва.

По сравнению с пневмококками спектр природной чувствительности Н. influenzae несколько уже. Микроорганизм мало чувствителен к пенициллину, из β-лактамов наибольшей активностью характеризуются аминопенициллины, в том числе защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколений. Именно эти препараты составляют основу терапии как легких, так и тяжелых инфекций, вызываемых Н. influenzae. Устойчивость гемофильной палочки к β-лактамам в основном связана с продукцией β-лактамаз. В 2012 г. устойчивость Н. influenzae к амоксициллину/клавуланату отмечалась у 1,2% штаммов. Устойчивости к фторхинолонам не зарегистрировано. Интерпретация результатов оценки чувствительности H. influenzae к макролидам является спорным моментом. Фармакодинамические расчеты свидетельствуют, что концентрации макролидных антибиотиков, создающиеся в очаге инфекции, недостаточны для эрадикации H. influenzae. Поэтому популярный среди врачей первичного звена азитромицин не может быть рекомендован в качестве препарата выбора при лечении ИДП. H. influenzae следует считать природноустойчивым микроорганизмом к макролидам, а многочисленные публикации о низкой частоте развития устойчивости H. influenzae к представителям данного класса должны восприниматься с определенной долей скепсиса.

S. pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А, БГСА) высокочувствителен ко многим антибактериальным препаратам. При этом устойчивости к аминопенициллинам, являющимся средствами выбора при лечении стрептококковых инфекций, несмотря на почти 70-летний период применения пенициллина, в мире до сих пор не зарегистрировано, что является уникальным фактом. По данным О.В. Азовсковой (2012), частота устойчивости S. pyogenes к макролидам варьирует от 5 до ≥10%. Подавляющее большинство резистентных штаммов (до 90%) обладает М-фенотипом, что предопределяет устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным макролидам и линкозамидам. Кроме того, наблюдается высокая частота резистентности к тетрациклину, что исключает возможность применения всей группы тетрациклинов для лечения стрептококковых инфекций. В крайне редких случаях для лечения инфекций, вызванных БГСА, могут применяться фторхинолоны. На сегодня выделяют единичные штаммы, устойчивые к офлоксацину, резистентности к левофлоксацину и моксифлоксацину не отмечается.

Как же назначить антибиотик так, чтобы и польза была безусловной, и вред минимальным? Этим вопросом задаются не только практические врачи, но и всемирные организации. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам (2015) содержит рекомендации, обобщающие знания о механизмах развития резистентности, эффективности тех или иных антибиотиков при различных инфекционных патологиях, методах, способных предотвратить рост устойчивости микроорганизмов. В отношении повышения эффективности антибиотикотерапии прежде всего необходимо руководствоваться основным положением стратегии SMART: использовать антибиотики следует только для терапии бактериальных инфекций. Казалось бы, это очевидно, однако вопрос целесообразности назначения антибиотиков в каждом конкретном случае задают себе далеко не все врачи. Л.С. Страчунский писал: «Хороший врач знает, какие есть антибиотики. Отличный врач знает, когда можно применять антибиотики. Самый лучший врач знает, когда не нужно назначать антибиотики». Таким образом, оценка необходимости назначения антимикробного препарата – важнейшая задача для каждого врача.

Подходя к вопросу выбора антибактериального препарата, следует отметить, что ключевым фактором здесь является безопасность применения. В данном контексте безопасность включает в себя низкую вероятность возникновения классических НЛР, минимальную способность индуцировать развитие резистентности, низкую способность вызывать параллельный ущерб (collateral damage). В понятие collateral damage входит формирование устойчивости не только у возбудителей инфекции, но и среди представителей сапрофитной микрофлоры, не являющихся этиологически значимыми. Таким образом, распространение устойчивых штаммов находится в прямой зависимости от количества назначаемых антибиотиков и широты их антимикробного спектра. Важнейшими аспектами, позволяющими избежать феномена параллельного ущерба, являются:

- предпочтительное назначение препаратов и лекарственных форм:

  • с как можно более узким спектром действия;
  • с хорошим уровнем всасывания из желудочно-кишечного тракта (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, изготовленные по технологии Солютаб®);
  • препаратом выбора для лечения внебольничной пневмонии у детей эксперты ВОЗ рекомендуют амоксициллин в виде диспергируемых таблеток ( 2014 г.).

- ограничение использования антибиотиков, создающих условия для колонизации C. difficile (линкозамиды, фторхинолоны, цефалоспорины III поколения), и средств, прием которых ассоциируется с быстрым формированием устойчивости (азитромицин, фторхинолоны);

- оптимизация режимов дозирования и курсов лечения.

В соответствии со Стратегией и тактикой рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (2014) сформулированы 10 основных принципов назначения антибиотиков.

  1.  Антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний: документированной или предполагаемой бактериальной инфекции (кроме ограниченных случаев антибиотикопрофилактики).
  2.  Выбор оптимального режима антибактериальной терапии следует осуществлять с учетом фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика. Это подразумевает назначение адекватного препарата в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии.
  3.  При выборе антимикробного препарата необходимо ориентироваться в региональной ситуации с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования данными патогенами.
  4.  Следует избегать назначения антимикробных препаратов низкого качества и с недоказанной эффективностью.
  5.  Рекомендуется отказаться от необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств.
  6.  Оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале 48-72 ч после начала лечения.
  7.  Необходимо информировать пациентов о вреде несоблюдения предписанного режима антибактериальной терапии и опасности самолечения антибиотиками.
  8.  Нужно способствовать повышению приверженности пациентов к предписанному режиму применения антимикробного препарата (препарат, суточная доза, кратность и длительность приема).
  9.  Следует использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и активно внедрять экспресс-методы по этиологической диагностике инфекций.
  10.  В качестве руководства предлагаются практические рекомендации экспертов, основанные на данных доказательной медицины.

Таким образом, в концепцию рациональной антибиотикотерапии основных ИДП у взрослых и детей идеально вписываются препараты амоксициллина и амоксициллина/клавуланата (Флемоксин Солютаб® и Флемоклав Солютаб® соответственно). При необходимости назначения макролидов (в случае вероятности НЛР) предпочтение следует отдавать 16-членным представителям группы, например джозамицину (Вильпрафен Солютаб).

 

«Опыт – вот учитель жизни вечной» – эти слова И.В. Гете применительно к обсуждаемой теме имеют особый смысл. Давайте помнить о том, что рациональная антибиотикотерапия сегодня – залог управляемости инфекций завтра.

 

Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи

У Львові 13-15 грудня 2023 року відбувся міжнародний медичний форум (ММФ) «Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи», присвячений 150-річчю Наукового товариства ім. Шевченка (НТШ), 125-річчю Лікарської комісії НТШ (ЛК НТШ), а також 25-річчю кафедри та центру клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. На заключному засіданні після обговорення учасниками заходу були прийняті положення резолюції ММФ....

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...