Семейный врач в практике здравоохранения Австралии

В Австралии в подавляющем большинстве случаев начальным этапом оказания медицинской помощи населению является обращение к семейному врачу (СВ), которых в стране насчитывается более 25 тыс. В городах на одного врача в среднем приходится от 700 до 1 тыс. пациентов, в сельской местности – до 3-4 тыс.

В системе семейной медицины велика роль Королевской коллегии семейных врачей, объединяющей около 12 тыс. СВ. Пока количество СВ-мужчин составляет более 70%, но очевидна тенденция увеличения удельного веса СВ-женщин. Предполагают, что в недалеком будущем эти показатели станут примерно равными. Выбор СВ – исключительно индивидуальное дело пациента независимо от его места жительства. Количество посещений СВ отдельными пациентами колеблется в весьма широких пределах: от 1-2 до 25-30 раз в течение года (пожилые люди, а также больные с хронической патологией обращаются к своему СВ значительно чаще, чем молодежь).
Для формализации статуса СВ претендент должен иметь высшее медицинское образование, полученное в одном из аккредитованных университетов Австралии или в университетах Великобритании, США, Новой Зеландии, ЮАР и еще ряда стран. Подготовка врачей в системе высшего медицинского образования в Австралии многоступенчатая. Первый врачебный уровень – бакалавр (разный срок обучения в зависимости от профиля специальности), следующий (по желанию претендента, проходящего дополнительное 1-2-годичное обучение) – магистр. Дипломы, выданные высшими медицинскими учебными заведениями бывшего СССР, СНГ, как и некоторых других стран, требуют верификации, процедура которой достаточно длительна и сложна. В связи с этим по ряду причин (семейные обстоятельства, возраст, социально-бытовые проблемы, недостаточное владение английским языком и др.) успешно преодолеть процедуру верификации дипломов (по мнению многих, иногда искусственно усложненную) и трудоустроиться в качестве врача удается примерно 25-30% претендентов из числа наших бывших соотечественников. Остальные с большим или меньшим социально-бытовым успехом адаптируются к профессиональной жизни в Австралии вне медицинской сферы: после дополнительного обучения и получения соответствующих местных сертификатов или дипломов (иногда даже магистерского уровня) становятся специалистами в административных структурах системы здравоохранения, диагностических лабораториях, научных учреждениях, органах санитарного просвещения, медико-санитарной статистики, медицинского страхования, социальной опеки и т. п.
Большинство СВ зарегистрированы в общегосударственном профессиональном регистре. Большая часть СВ осуществляют индивидуальную практику в принадлежащих им (или арендуемых) помещещениях. Их планировка может различаться, но обязательными элементами являются приемная, собственно кабинет врача и вспомогательные помещения. В приемной находятся огороженное специальной стойкой рабочее место секретаря-регистратора, шкафы для хранения досье больных и архивной документации. В регистрационной (или в отдельной комнате) устанавливают 8-10 стульев (кресел) для пациентов, стенды и столики для газет и журналов, бесплатной популярной литературы и другой информации для больных. На столе секретаря – телефон-факс, компьютер с многофункциональным устройством, соединенный с компьютером в кабинете врача, аппарат внутренней связи, набор канцелярских принадлежностей, устройство для снятия отпечатков с индивидуальных карточек медицинского страхования, журнал предварительной записи к врачу и др. На стенах приемной (реже – в кабинете самого врача) экспонируются дипломы и сертификаты, подтверждающие его основную и вспомогательные врачебные квалификации, членство в медицинских обществах, повышение квалификации в специализированных медицинских учреждениях, наличие ученых степеней и званий и т. п. Обычно стены приемной украшают художественные картины или крупноформатные фотографии. Возле кресел для ожидания размещают бачок с питьевой водой и одноразовые стаканчики для питья, корзину для мусора и стойку для зонтиков. Если врач принимает и взрослых, и детей, то в приемной обычно имеются детские игрушки и книжки. Иногда в приемной устанавливают настенный телевизор.

Ожидающих приема в кабинет приглашает лично врач, выходящий для этого в приемную. Для обладателей карточек Medicare (их имеют все взрослые граждане страны) и их несовершеннолетних детей лечение в государственных медицинских учреждениях (в т. ч. госпиталях) и в большинстве случаев при обращениях к частнопрактикующим СВ бесплатное (покрывается государственным медицинским страхованием). При этом госпитализации, как правило, приходится ожидать длительное время. В частной клинике прием у специалиста не требует длительного ожидания, но оказанные услуги оплачиваются пациентом (государственная страховка покрывает их лишь частично). Частично компенсируются расходы больного и при лечении в частных клиниках, но доля такой компенсации намного меньше фактических расходов пациента. Альтернативным является страхование в одном из фондов негосударственного медицинского страхования (право на государственное при этом сохраняется), открывающего весьма обширный перечень разных медицинских услуг, в т. ч. стоматологических. Однако такой вид страхования из-за дороговизны доступен не всем.
Кабинет врача обычно представляет собой комнату площадью 14-20 м² (не всегда с естественным освещением). Помимо письменного стола, здесь находятся зашторенная кушетка, шкафы для хранения лекарств и медицинских приборов, негатоскоп для просмотра рентгеновских снимков, книжный шкаф (полки). При отсутствии процедурной имеется столик с оборудованием для отоларингологического обследования, стенд для проверки остроты зрения, электрокардиограф, весы-ростометр. На столе или рядом с ним – компьютер с принтером, телефон-факс, прибор для измерения давления крови. На стенах экспонируются плакаты для больных, популярно поясняющие строение анатомо-функциональных систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и др.) и отдельных внутренних органов, специальные рисунки и отвлекающие игрушки для детей. В основном или вспомогательном кабинете врача имеется холодильник для хранения вакцин и некоторых лекарств.
Многие даже весьма опытные врачи при выписке рецептов, да и в других случаях, не стесняясь больных, пользуются энциклопедической и справочной (прежде всего рецептурной) медицинской литературой. Иногда они зачитывают пациентам соотетствующие выдержки. Если врач осуществляет также манипуляции хирургического профиля, то в помещении имеется отдельная комната для небольших амбулаторных вмешательств, медицинских процедур, специализированных (гинекологических и др.) обследований. Обычной практикой является взятие врачом пробы крови и направление ее для анализа в лабораторию.
Некоторые врачи (особенно из тех, кто ведет прием не по предварительной записи, а в порядке живой очереди) имеют два смотровых кабинета. Для экономии времени, закончив прием предыдущего больного и не ожидая, пока он оденется, доктор приглашает во второй кабинет следующего пациента. Часто в этом кабинете ожидают врача родители с маленькими детьми (иногда интерьер и оборудование такого кабинета изначально профилируют для педиатрического приема). Подобная профилизация возможна и для офтальмологического, отоларингологического и других специальных обследований. При необходимости в этом кабинете может временно находиться больной после какой-либо процедуры или пациент, ожидающий приезда кареты скорой помощи.
Основной и вспомогательный кабинеты врача и приемная оборудованы кондиционирующими устройствами, что в климатических условиях Австралии является совершенно необходимым. Большинство СВ предпочитают вести прием по предварительной телефонной или личной записи на определенное время. Своеобразной модификацией этого способа является малораспространенная форма посещения, при которой пациент приходит к врачу без предварительной записи, отрывает талончик, на котором обозначен его порядковый номер. На экране специального стенда на стене высвечивается номер посетителя, который в настоящее время находится на приеме у врача. При системе ожидания в порядке живой очереди попасть к врачу нередко удается лишь через 1,5-2 ч. Продолжительность приема пациента в среднем составляет 12-15 минут, но может достигать 30-40 мин при первичном приеме больного, сочетании осмотра с дополнительными процедурами или отбором пробы крови на анализ, уточнении тех или иных вопросов по телефону с другими учреждениями здравоохранения, врачами-специалистами и т. д.
Стандартов, строго регламентирующих продолжительность рабочего дня СВ, в Австралии нет. В обобщенном виде график работы примерно таков. Начало приема пациентов – в 7-9 часов утра, в 13:00-15:00 – 2-3-часовой перерыв, затем продолжение приема еще в течение 2,5-3 ч. Перерыв используется не только для кратковременного отдыха и приема пищи (обеда). В отдельных случаях врач использует это время для посещения больных на дому, к которым приезжает на собственной машине. Из-за проблем с парковкой в крупных городах молодые врачи иногда используют с этой целью мотоцикл. Большинство СВ работают 6 дней в неделю, иногда только в первую или вторую половину дня. График работы верующего врача может учитывать требования его религии. Например, некоторые врачи иудейского вероисповедания не работают по субботам, но в отличие от других принимают больных в воскресенье.
При необходимости ургентного обслуживания больного вне врачебного кабинета СВ располагают специальным докторским саквояжем (Doctor’s Bag) с набором лекарственных средств, которые могут понадобиться в неотложных случаях. В этот набор входят более 30 препаратов (в основном инъекционные), в том числе адреналин, атропин, гидрокортизон, глюкагон, морфин, противостолбнячная и другие вакцины, обезболивающие и проч., прибор для измерения артериального давления, глюкометр, шприцы, офтальмоскоп, термометр, фонарик для проверки зрачковых рефлексов, тест-полоски для экспресс-анализа мочи, пробирки для забора крови, перчатки, перевязочные средства и др., а также рецептурные и другие медицинские бланки.
Стремление к оптимизации организационной структуры медицинской помощи населению привело к тому, что при сохранении ведущей роли СВ в последние годы наблюдается тенденция к добровольному объединению этих врачей в медицинские центры – небольшие локальные приватные медицинские учреждения, объединяющие 2-4 врачей частной практики. Основные преимущества таких центров – снижение личных расходов на аренду помещений, оплату труда среднего медицинского и вспомогательного персонала; а также ряд других возможностей, таких как совместное приобретение и использование дорогостоящего диагностического оборудования; преемственность врачебного наблюдения и подмена других врачей в случае их отпуска или отсутствия по иной причине; посещение больного дежурным врачом в вечернее и ночное время, а также в выходные дни; организация регнтенодиагностических, лабораторных, аптечных и других вспомогательных структур. Существование подобных центров значительно облегчает нагрузку на отделения неотложной помощи местных госпиталей, что весьма актуально для Австралии. Нередко субарендаторами помещений медицинского центра являются ведущие частный прием психотерапевты, диетологи, аудиологи, дантисты и другие специалисты. Локальные медицинские центры стремятся разместить вблизи шопинг-центров, станций метро, остановок общественного транспорта и др. В медицинских центрах, объединяющих 5 и более врачей, помимо регистраторов и медицинских сестер, обычно вводится должность менеджера, на которого возлагается значительный объем административной и хозяйственной работы. Обычно владельцами центра являются несколько врачей-партнеров. Общее руководство осуществляет основной владелец.
Особенностью работы врачей, владеющих иностранными языками (греческим, итальянским, русским, польским, арабским и др.), является наличие солидного контингента (нередко более 50-60%) постоянных пациентов (в основном пожилого возраста), для которых английский язык не является родным. В крупных городах даже существуют медицинские центры, ориентированные на обслуживание таких сообществ. Например, в районе Сент-Килда (г. Мельбурн), где проживает много выходцев из Украины, России и других стран бывшего СССР, есть русский медицинский центр. Кроме СВ, в нем принимают специалисты по общей и косметической хирургии, гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, лечебному массажу, китайской медицине и др. В одном из центральных районов г. Сиднея функционирует большой медицинский центр, пациентами которого являются представители нетрадиционной сексуальной ориентации.
В Австралии не практикуется вызов СВ на дом. В порядке исключения за дополнительную плату, не покрываемую государственным страхованием, врач может посетить больного на дому. В этом состоит одна из причин перегруженности отделений неотложной помощи государственных больниц. Одним из шагов для решения этой проблемы и разгрузки приемных отделений государственных больниц является создание специальных медицинских центров обслуживания больных в вчернее – ночное время, выходные и праздничные дни. Дежурный врач приезжает к больному по телефонному вызову, о результатах которого информирует постоянного СВ данного больного. В сельской местности положение иное: здесь семейному врачу нередко приходится выезжать к больному на дом, причем не только в дневное время.
Помимо государственных структур, деятельность СВ контролируется независимой Австралийской медицинской ассоциацией, членами которой являются более 28 тыс. врачей. Эта ассоциация издает ориентированный на СВ Medical Journal of Australia, а каждые две недели – журнал Australian Medicine.
Этикодеонтологическим аспектам современной австралийской медицины уделяется значительное внимание; они отражены и в образовании, и в науке, и в повседневной работе по охране здоровья населения. Деонтологические аспекты охватывают обширный круг различных видов медицинской деятельности в Австралии. К ним относятся практика информирования больного, взаимоотношения врача (медицинского персонала) и пациента, медицинских работников, проблема эвтаназии и др. Характеризуя деятельность СВ, отметим весьма важный фактор, во многом определяющий особенности взаимоотношений врача и пациента в Австралии. Безусловно, в них доминируют медицинская компетенция врача, его профеесионализм и стремление помочь больному. Однако на этот процесс значимо влияет и тот немаловажный фактор, что деятельность частнопрактикующего врача (с которой более чем на 80-90% связано оказание первичной медико-санитарной помощи населению), помимо основной функции, является еще и видом бизнеса. Не умаляя медико-профессионального уровня австралийского СВ, его, без преувеличения, можно назвать бизнесменом от медицины. Неслучайно деятельность СВ воспринимается врачом и его семьей как форма предпринимательства со всеми вытекающими психологическими и организационными нюансами. Такое восприятие может иллюстрировать следующий пример. Врач, наш соотечественник, после повторного обучения на медицинском факультете Сиднейского университета, двухгодичной интернатуры и практики в сельской местности получил лицензию на право самостоятельной врачебной деятельности в качестве СВ. Он приобрел помещение и открыл частный прием больных. Жена этого врача, экономист высокой квалификации, имевшая стабильную работу с относительно высокой оплатой, уволилась. На вопрос, почему она так поступила, был дан следующий ответ: «Надо помогать мужу налаживать его бизнес». Обратите внимание – налаживать не работу, а бизнес!
Стремление к построению доверительных отношений между врачом и пациентом проявляется при их первом знакомстве. За редкими исключениями, врач любого ранга – от СВ до профессора – лично выходит в приемную и приглашает очередного пациента к себе в кабинет. И на этом этапе, и в последующем пациент и врач независимо от возраста обращаются друг к другу по имени. Если что-либо задерживает (даже на непродолжительное время) прием очередного больного, пригласив его в свой кабинет, врач начинает общение с извинений за вынужденную задержку. Несмотря на очередь в приемной, принимая больного, врач не торопит его, дает возможность спокойно изложить свои жалобы, ответить на вопросы и т. п.
Одним из принципов австралийской медицины является необходимость получения согласия со стороны больного на проведение любой процедуры. Если буквально придерживаться австралийского законодательства, требуется иметь согласие больного даже на то, чтобы прикоснуться к нему или измерить ему температуру. Немало больных (особенно среди наших соотечественников) обращаются к нескольким врачам для получения «второго мнения». За редкими исключениями, подобные обращения воспринимаются СВ без особого восторга, но и без обид и претензий. Довольно часто просят выписать рецепт заочно (кто-то задерживается на работе и не может попасть к врачу, у кого-то нет машины или физически тяжело прийти на прием; муж приходит на консультацию и просит заодно дать рецепт для жены и наоборот). Если речь идет о постоянных пациентах данного СВ, располагающего их медицинским досье, он обычно идет навстречу посетителю. Если больной отказывается от запланированного обследования или лечения, об этом нужно сделать детальную запись в истории болезни, где должно быть указано, что пациент понимает, к каким нежелательным последствиям для его здоровья может привести такой отказ.
Большинство лабораторных анализов оплачивается по медицинской страховке. Если то или иное обследование или анализ не входят в список бесплатных, больной должен быть преупрежден об этом.
Практика информирования больного предусматривает, в частности, оповещение его о диагнозе и прогнозе заболевания, сколь бы драматичными и психически травмирующими они ни были. Известно, что в отечественной медицинской традиции в меру возможного принято ограждать больного от подобной информации, оставляя надежду на выздоровление (пресловутый принцип «Если после беседы с врачом больному не становиться легче, это плохой врач»). Среди австралийских медиков и населения в целом нет единого мнения о допустимости эвтаназии. Споры по этому поводу охватили широкие слои общественности, церковь, медицинских специалистов, правоведов. Нередко дискуссии подпитывает борьба за голоса избирателей в политической сфере. Как и в большинстве других стран, в Австралии есть и ярые противники, и сторонники эвтаназии, и стремящиеся к консенсусному правовому и морально-этическому решению этой проблемы. В австралийском обществе активность сторонников эвтаназии очень велика. Проводились всевозможные опросы разных котегорий населения. Они показали, что за легализацию данного подхода выступает не менее 70-75% опрошенных. Высказывается предложение о том, чтобы в государственных структурах сферы здравоохранения был врач, изучавший обоснованность и целесообразность эвтаназии в каждом конкретном случае. Судя по динамике процесса, есть основания полагать, что количество сторонников легализации эвтаназии будет возрастать и в перспективе количество правовых препятствий к ограничению проведения данной процедуры в Австралии будут существенно уменьшено.
Несмотря на имеющиеся проблемы и недостатки, по данным опросов, более 80% жителей Австралии удовлетворены работой своих СВ. Эти цифры убедительно свидетельствуют об эффективности системы здравоохранения данного государства. Австралийская модель оказания медицинской помощи безусловно заслуживает изучения организаторами здравоохранения других стран.

Автор выражает искреннюю признательность выпускнику Киевского медицинского института им. А.А. Богомольца, ныне семейному врачу из г. Брисбена (Австралия), кандидату медицинских наук П.А. Ангелуце за разрешение использовать при подготовке этой статьи некоторые его материалы.