22 грудня, 2015
Семейная медицина в Украине: современное состояние проблемы
22-23 октября на базе Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика (г. Киев) состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Семейная медицина – фундамент здравоохранения Украины», в рамках которой ведущие специалисты терапевтических и смежных специальностей, а также практикующие семейные врачи получили возможность обсудить ряд актуальных вопросов отрасли в разрезе непрерывного расширения требований к профессиональной подготовке врача общей практики.
В работе конференции приняли участие представители Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, Национальной академии медицинских наук Украины и около 700 специалистов общетерапевтического и смежных профилей. Основной задачей конференции являлось освещение современного состояния и перспектив развития семейной медицины в Украине в условиях непрерывно возрастающей роли семейного врача в жизни каждой семьи, а также в профилактике различных заболеваний. Во время открытия конференции от МЗ Украины выступил и. о. директора медицинского департамента Василий Кравченко, отметивший, что, несмотря на сложную социально-экономическую ситуацию, в стране продолжается широкомасштабное внедрение практики семейной медицины: «Изменения, происходящие на протяжении последних 3 лет в системе оказания первичной медицинской помощи, а именно внедрение общей врачебной практики в соответствии с принципами семейной медицины, являются основой реформирования отрасли. Будущее отечественной медицины заключается именно в доступности медицинского обеспечения для населения, что на сегодняшний день возможно исключительно за счет эффективной работы звена первичной медико-санитарной помощи в лице врача общей практики – семейной медицины».
Проректор по лечебной работе НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Нина Григорьевна Гойда отметила, что отечественная семейная медицина развивается, постепенно набирая обороты. Фундамент этого процесса уже заложен, его основной задачей на современном этапе является формирование соответствующей базы знаний у семейных врачей.
С приветственным словом также выступили директор Института семейной медицины НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Олег Григорьевич Шекера и главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Общая практика – семейная медицина», президент Ассоциации семейной медицины, заведующая кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Лариса Федоровна Матюха.
Директор департамента стандартизации медицинских услуг ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» Елена Лищишина презентовала в рамках конференции основные пути имплементации Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в отечественное здравоохранение. Активное участие в обсуждении приняли практикующие семейные врачи и главные врачи лечебных учреждений различного уровня.
Научная программа конференции состояла из 8 секционных заседаний, каждое из которых соответствовало тому или иному разделу семейной медицины. Так, были подробно рассмотрены вопросы пульмонологии и инфекционных заболеваний, кардиологии и ревматологии, педиатрии, неврологии и рефлексотерапии, гастроэнтерологии и гепатологии, гинекологии, акушерства и общей хирургии, а также мультидисциплинарные вопросы в практике семейного врача.
Доклад заведующей кафедрой семейной медицины НМАПО им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Людмилы Викторовны Химион, озвученный ассистентом кафедры Ириной Валентиновной Климась, был посвящен особенностям ведения пациентов с ревматической патологией с учетом возможной полиморбидности.
Под полиморбидностью подразумевают наличие у пациента нескольких заболеваний с синхронным течением в различных фазах и стадиях своего развития. Существует 2 разновидности полиморбидности: коморбидность (совокупность сопутствующих заболеваний, имеющих общие патогенетические связи) и мультиморбидность (множество заболеваний, патогенетические механизмы которых не соприкасаются). Анализ значимости основных групп хронической патологии показывает, что именно ревматические заболевания имеют наибольшее значение в снижении трудоспособности, ухудшении качества жизни пациентов и увеличении количества их обращений к семейному врачу. Наиболее частыми коморбидными состояниями при ревматической патологии являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), интерстициальные болезни легких, остеопороз, хроническая патология почек, поражения гепатобилиарной системы, злокачественные новообразования, депрессия.
Основными негативными последствиями такой полиморбидности становятся снижение длительности и качества жизни пациентов, увеличение числа случаев лекарственной непереносимости, удорожание стоимости лечения. В связи с этим семейному врачу необходимо уделять особое внимание профилактике хронических заболеваний у пациентов с ревматической патологией, разрабатывать план координированных действий по ведению таких больных, применять строго индивидуальный подход при назначении терапии таким лицам.
В практическом аспекте ведение пациентов с ревматической патологией предполагает:
• обеспечение контроля воспалительного процесса (достижение длительной клинико-лабораторной и иммунологической (желательно) ремиссии с использованием наиболее современных схем лечения);
• исключение / уменьшение влияния факторов риска ССЗ (нормализация массы тела, рациональное питание, дозированные физические нагрузки, отказ от курения);
• оценку лабораторных показателей липидного обмена (холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, индекс атерогенности и др.) 2 раза в год;
• мониторинг состояния гепатобилиарной системы (ультразвуковое исследование органов брюшной полости) 2 раза в год;
• проведение ультразвукового исследования сонных артерий (по показаниям);
• назначение статинов, эссенциальных фосфолипидов (при необходимости на основании результатов обследования).
Ведение пациентов с ревматическими заболеваниями требует междисциплинарного подхода и координированного взаимодействия между врачами различных специальностей. Подход семейного врача к таким пациентам должен быть, с одной стороны, обоснован унифицированными клиническими протоколами, а с другой – вдумчивым анализом реальной клинической ситуации в каждом конкретном случае.
Выступление профессора кафедры семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи НМАПО им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук Ольги Евгеньевны Коваленко было посвящено особенностям медицинской тактики при ведении больных с нарушением мозгового кровообращения в условиях учреждений первичного звена медико-санитарной помощи. Отмечено, что актуальность вопроса острой и хронической ишемии мозга постоянно возрастает – ежегодно в мире инсульт регистрируется у 15 млн человек, при этом 5 млн умирают от его последствий. На протяжении многих лет данное заболевание лидирует среди причин, приводящих к стойкой потере трудоспособности: только 20% перенесших его лиц возвращаются к привычной профессиональной деятельности.
Объем медицинской помощи пациентам с инсультом в нашей стране регламентируется с помощью унифицированного клинического протокола (приказ МЗ Украины № 602 от 03.08.2012 г.). Кроме того, в арсенале большинства семейных врачей присутствуют специально разработанные локальные протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных, призванные не только обеспечить правильную последовательность действий врача, но и отразить клинический маршрут больного в соответствии с условиями конкретного лечебно-профилактического учреждения, его кадровым и материально-техническим обеспечением.
Выделяют 4 основных этапа оказания медицинской помощи при инсульте: профилактика, догоспитальный и госпитальный этапы, реабилитация. В соответствии с современной структурой системы здравоохранения Украины все этапы (за исключением госпитального) пациент может и должен проходить при непосредственном участии семейного врача. Каков же алгоритм лечебной тактики врача общей практики при подозрении на инсульт? Во-первых, первичная диагностика, включающая в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования (электрокардиография, мониторирование артериального давления (АД), уровня глюкозы крови и т. д.), оценка неврологического статуса. Вторым этапом следует оказание первичной медицинской помощи с последующей оценкой неврологического статуса в разрезе эффективности проведенных манипуляций. При неэффективности проведенной терапии показана неотложная госпитализация пациента. Следует помнить, что пациенты с подозрением на инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, должны быть немедленно доставлены в ближайшее медицинское учреждение, имеющее отделение интенсивной терапии, неотложной помощи или специализированное инсультное подразделение. На сегодня золотым стандартом оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) является срочная госпитализация пациента в рамках терапевтического окна – до 3 (6) ч в специализированные инсультные отделения.
Каков же алгоритм оценки состояния пациента в пункте (амбулатории) первичной медико-санитарной помощи? Первоочередный шаг – подробный сбор анамнеза (необходимо установить точное время начала заболевания, жалобы и первые клинические проявления, уточнить наличие/отсутствие таких признаков, как тошнота, рвота, головная боль, нарушения речи, чувствительности и активных движений в конечностях, определить скорость нарастания симптоматики).
Крайне важным является анамнез болезни и жизни, в частности наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, ССЗ, эпизодов ОНМК в прошлом. Объективное обследование должно включать в себя оценку витальных (жизненно важных) функций пациента, при отсутствии прямых показаний к сердечно-легочной реанимации можно переходить к оценке неврологического статуса с обязательным определением уровня сознания и признаков инсульта с помощью шкалы FAST («Лицо – рука – речь»). В список обязательных инструментальных исследований входят измерение АД и электрокардиография. При этом важно запомнить, что не рекомендовано снижение показателей АД более чем на 15-20% от исходных. В данной ситуации оптимальный уровень АД у пациентов с АГ в анамнезе составляет 180/100-105 мм рт. ст., без АГ в прошлом – 160/90-100 мм рт. ст. У больных с запланированным тромболизисом или подозрением на геморрагический инсульт АД не должно превышать 180/100 мм рт. ст.
Итак, врач распознал инсульт, направил пациента в инсультное отделение, где больной получил курс стационарного лечения, а затем был выписан под наблюдение по месту жительства для дальнейшей реабилитации. В течение 3 дней после выписки пациент должен быть осмотрен семейным врачом с проведением оценки общего состояния с целью исключения показаний к повторной госпитализации. Врачу общей практики необходимо изучить перечень рекомендованных реабилитационных мероприятий, указанных в выписке из стационара, разъяснить принципы ухода за больным членам его семьи. Конечная индивидуальная программа реабилитации разрабатывается мультидисциплинарной командой в соответствии с клиническим состоянием пациента. При этом в обязанности семейного врача входят обучение пациента и его родственников, реализация мер профилактики контрактур, пролежней, коррекция патологических поз, купирование т. н. синдрома болевого плеча, назначение консультации реабилитолога, формирование у пациента стремления достичь независимости в самообслуживании.
Основными задачами реабилитации пациентов с перенесенным инсультом являются достижение и поддержание на оптимальном уровне физической, интеллектуальной, психической и/или социальной функций. При этом индивидуальный план реабилитации не является постулатом, он может корригироваться членами мультидисциплинарной команды с течением времени в зависимости от состояния пациента и скорости его адаптации к новым условиям жизни. Немаловажным вопросом остается профилактика повторных инсультов, результативность которой зависит от качественной работы врача с пациентом, заключающейся в способности убедить его в необходимости модификации образа жизни, систематического контроля АД, приверженности к назначенной терапии (антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты, антикоагулянты, нейроцитопротекторы – по показаниям).
Первичная профилактика ОНМК заключается в формировании здорового образа жизни, психологической разгрузке, отказе от вредных привычек, а вторичная – в строгом выполнении реабилитационных мероприятий под контролем семейного врача и коррекции основных факторов риска церебральной ишемии.
Значительный интерес для аудитории врачей общей практики представлял доклад профессора Л.Ф. Матюхи, освещавший проблему железодефицитной анемии (ЖДА). По данным Всемирной организации здравоохранения за 2014 год, железодефицитные состояния обнаружены почти у 1,2 млрд человек на планете, в странах Центральной и Восточной Европы признаки выраженной ЖДА наблюдаются у 3-9% мужчин и 20-22% женщин. В структуре всех анемий доля ЖДА составляет 88,68%. Согласно украинской статистике ЖДА диагностируется у 22,2% детей, 9,2% женщин репродуктивного возраста и 27,3% беременных. ЖДА – это полиэтиологическое заболевание, которое развивается в результате снижения общего количества железа в организме и проявляется нарушением образования и уменьшением содержания гемоглобина (Hb) и эритроцитов с последующим формированием трофических нарушений.
Общее количество железа в организме составляет 4,0-4,5 г. Железо участвует в обеспечении адекватного функционирования всех биологических систем, являясь обязательным и незаменимым компонентом различных белков и ферментов, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом. Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения, которые содержат данный элемент в наиболее усвояемой форме – в составе гема. Из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) абсорбируется только двухвалентное железо, основная его доля в помощью транспортного белка трансферрина поступает в костный мозг, где используется для синтеза гемсодержащих соединений (Hb, миоглобина, ферментов), негемовых ферментов (например, НАДН-дегидрогеназы), металлопротеинов. В тканях железо депонируется в форме ферритина и гемосидерина, преимущественно накапливаясь в печени, селезенке и мышцах. Всасывание железа определяется 3 основными характеристиками: его количеством, формой и состоянием слизистой оболочки ЖКТ.
К наиболее частым причинам ЖДА относят:
• алиментарный дефицит железа (вегетарианство, диеты, недоедание);
• повышенную потребность в железе (частые роды, многоплодная беременность, лактация, недоношенность, активный рост в подростковом периоде, интенсивные занятия спортом);
• кровопотери (носовые кровотечения, анальные трещины, диафрагмальная грыжа, дивертикул, полип или опухоль ЖКТ, длительные (>5 дней) и обильные менструации);
• снижение абсорбции железа (мальабсорбция, воспалительные процессы в кишечнике, ахлоргидрия, гастрэктомия);
• нарушение транспорта железа;
• глистные инвазии (чаще у детей).
Выделяют 3 стадии развития ЖДА:
• прелатентную (уменьшаются запасы железа, снижается количество сывороточного ферритина, сокращается содержание железа в костном мозге, повышается его абсорбция);
• латентную (незначительно уменьшается содержание сывороточного железа, уровень Hb превышает нижнюю границу нормы, возрастает общая железосвязывающая способность сыворотки крови, усиливается всасывание данного элемента в кишечнике, в костном мозге сокращается количество сидеробластов);
• явную (сопровождается гипохромной анемией, снижением уровня Hb, эритроцитов, сывороточного железа).
Степени тяжести анемии:
• легкая (Hb – 90-110 г/л, эритроциты – 3,0-3,5×1012/л);
• средняя (Hb – 90-70 г/л, эритроциты – 2,5-3,0×1012/л);
• тяжелая (Hb <70 г/л, эритроциты – 1,0-2,0×1012/л);
• крайне тяжелая (Hb <55 г/л, эритроциты <1,0×1012/л).
Важно помнить, что первые клинические признаки ЖДА появляются при средней степени тяжести заболевания; обнаружить патологию на более ранних стадиях можно только с помощью лабораторных методов. Специфичными для латентного течения ЖДА являются такие симптомы, как дистрофия кожи и ее производных, изменение вкуса и обоняния, мышечная гипотония, мышечная боль, общая слабость, нестабильное настроение, снижение внимания, ухудшение памяти и т. д. Дефицит железа в организме сопровождается одутловатостью, пастозностью, снижением толерантности к физическим нагрузкам.
Первый этап терапии ЖДА включает коррекцию рациона. Медикаментозная терапия с целью профилактики латентного дефицита железа осуществляется посредством приема препаратов железа месячными курсами 1-2 раза в год в период беременности, при обильных и длительных менструациях, хронических кровопотерях. Она показана таким группам пациентов, как подростки в период полового созревания, дети до 1 года в случаях, когда имела место недоношенность, многоплодная беременность или мать в период беременности страдала ЖДА.
Согласно последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, при назначении препаратов железа преимущество отдается средствам для перорального применения, содержащим двухвалентное железо; суточная доза для взрослых должна составлять 2 мг/кг элементарного железа; общая длительность лечения – не менее 3 мес. Следует ориентироваться не на общее содержание железа в лекарственном средстве, а на количество элементарного железа.
Показаниями для парентерального применения препаратов железа являются сложности при пероральном приеме, обострение язвенной болезни желудка, необходимость быстро стабилизировать показатели крови (например, перед проведением оперативного вмешательства). Мониторинг эффективности лечения необходимо осуществлять с помощью контроля показателей крови 1 раз в 10-14 дней, в период неполной ремиссии (когда пациент трудоспособен, но гематологические показатели еще не достигли нормы) – 1 раз в месяц, в период полной ремиссии – 1 раз в 6 мес. Выздоровлением считается отсутствие обострений ЖДА на протяжении 5 лет.
Неудачи в терапии ЖДА могут быть обусловлены неправильным выбором дозировки железосодержащего комплекса, неадекватной длительностью терапии, нарушением режима лечения пациентом в связи с плохой переносимостью. Важно помнить, что препараты железа принимают до периода нормализации показателей Hb, после чего переходят на сниженную дозировку сроком на 2-3 мес с целью восстановления запасов железа в депо.
Разнообразие тематик ключевых докладов конференции говорит само за себя – семейная медицина в Украине действительно выходит на новый уровень, где семейный врач – это не просто терапевт с обновленным врачебным сертификатом, а многопрофильный специалист с широкими медицинскими полномочиями и огромными возможностями для эффективной профилактики и качественного лечения пациентов.
Подготовила Александра Меркулова