22 грудня, 2015
Когда мир обретает яркие краски...
Отдел офтальмопатологии детского возраста в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины». Ежедневно здесь получают консультативную помощь, оперативное лечение и надежду на выздоровление сотни маленьких пациентов. С руководителем отдела – профессором Надеждой Федоровной Бобровой – мы знакомы давно. Встретившись в этом году на ежегодной научно-практической конференции «Филатовские чтения», которую традиционно организует учреждение, сразу договорились об интервью. Правда, временем для этого Надежда Федоровна в силу своей привычной занятости не располагала, поэтому функцию интервьюера «на местах» взяла на себя заместитель директора Института Марина Юрьевна Морозова.
В беседе с профессором Н.Ф. Бобровой не только затрагивались нюансы работы конкретного отделения, но и рассматривались достижения детской офтальмологии в целом.
– Надежда Федоровна, Вы являетесь офтальмологом во втором поколении и знаете об офтальмологии, в частности детской, наверное, все. Если офтальмология – королева хирургии, то детская офтальмология – это луч надежды для маленьких пациентов и их родителей?
– Раньше, когда рождался слепой ребенок, это считалось наказанием за грехи предков. Поэтому врачи в некоторой мере боялись «открыть глаза» ребенку. Сегодня возвращение зрения – обыденная практика. Но всякий раз при этом испытываешь трепет, потому что взгляд слепого и взгляд зрячего человека абсолютно не сопоставимы: взгляд слепого человека устремлен в пространство, а взгляд зрячего всегда сосредоточен на каком-то объекте.
Уже более 15 лет мы не накладываем повязку на глаза после операции. И чудо возвращенного зрения первым наблюдает не доктор, а мама ребенка. Это счастье, которое добавляет сил и понимания того, что ты трудился не зря.
Большую часть информации о мире – примерно 80% (некоторые ученые утверждают, что даже больше) – человек получает с помощью зрения. Поэтому первое время ребенок, который был незрячим и вдруг увидел окружающий мир, впитывает информацию. Ему нужно не только увидеть, но и связать увиденное со звуками, тактильными ощущениями. Дети в первое время настолько переполнены этим потоком информации, новыми для себя ощущениями, эмоциями, что даже не реагируют на уколы и процедуры.
Поделюсь своим опытом лечения взрослого пациента, который родился с врожденной катарактой. Родители решили не брать на себя ответственность и не оперировать его в детстве, а подождать, пока он достигнет совершеннолетия и самостоятельно примет решение. После операции он говорил мне, что ему «сносит голову». Мир открылся для него во всех ярких красках, он еще долго занимался только тем, что рассматривал все вокруг. Так продолжалось в течение двух недель, потом мозг адаптировался и новое мироощущение стало привычным.
– Если коснуться детской офтальмологии, что Вас как специалиста с большим стажем работы, профессионала своего дела тревожит больше всего?
– Прежде всего вызывает беспокойство наметившаяся тенденция позднего обращения больных за медицинской помощью, и в первую очередь это связано со снижением финансовых возможностей украинцев. Подчеркну, что лечение, в том числе оперативное, в нашем отделении осуществляется бесплатно, но, к сожалению, препараты и расходные материалы приобретают родители. Это служит причиной того, что они не обращаются к специалистам своевременно, оттягивают даже те вмешательства, которые можно и нужно выполнить уже сегодня.
Недавно ко мне обратился ребенок из многодетной семьи. У мальчика диагностирована глиома зрительного нерва. Это доброкачественная опухоль, которая как бы выталкивает глаз из орбиты (глазное яблоко увеличено в размере, что ассоциируется с выраженным косметическим дефектом). Ему уже 12 лет, а родители обратились за помощью только тогда, когда мальчик поставил условие: или операция, или он больше не пойдет в школу, не будет общаться со своими ровесниками, потому что выглядит не так, как все.
Очень тревожит милитаризация общества.
У людей появился доступ к оружию, потенциальными жертвами которого могут стать дети. Распространены профессиональные боевые рогатки, которые могут вызвать серьезнейшую контузию. Нельзя забывать и о петардах, так популярных среди детей и подростков! Все это огромные риски. В один миг ребенок может потерять зрение.
И если поражение одного глаза – это катастрофа, то двух – трагедия на всю жизнь. Потеря зрения навсегда меняет образ жизни как самого пострадавшего, так и его семьи.
– А что радует в наше нелегкое время?
– Радует, что благодаря своим профессиональным знаниям и практическим навыкам мы можем возвращать зрение. Сегодня шире спектр и выше эффективность операций, потому что есть новые усовершенствованные методики, технологии, современные приборы, модели хрусталиков. Конечно, любые новые возможности, позволяющие вернуть ребенку зрение, не могут не радовать.
– В возглавляемом Вами отделе офтальмопатологии детского возраста многое было сделано впервые: это и научные разработки, и проведенные оперативные вмешательства… Расскажите, пожалуйста, о наиболее значимых поводах для гордости.
– В июне я принимала участие в конференции Европейского общества детских офтальмологов (EPOS), которая проходила в г. Санкт-Петербурге. Основной темой мероприятия в этом году были инновации в детской офтальмологии. Представленный мною доклад был посвящен тому, что впервые в мире (!) нам удалось провести хирургическое удаление персистирующей зрачковой мембраны, сохранив при этом прозрачный хрусталик. Зрачковая мембрана – это врожденная аномалия, представляющая собой часть сосудистой структуры, которая питает хрусталик во время внутриутробного развития. К рождению ребенка эмбриональная сосудистая система редуцируется (происходит обратное развитие), но иногда не полностью. Раньше в тех случаях, когда остатки представляли собой плотные зрачковые пленки, значительно снижающие зрительные функции, зрачковую мембрану удаляли вместе с передней капсулой хрусталика, после чего требовались удаление хрусталика и его замена на искусственный.
Мы провели хирургическое вмешательство по разъединению зрачковой мембраны и передней капсулы хрусталика, применив хирургические инструменты, используемые в витреоретинальной хирургии. В итоге нам удалось сохранить прозрачность хрусталика и его аккомодацию, достичь стойкого повышения остроты зрения и полноценной зрительной реабилитации маленьких пациентов. Мне очень приятно вспоминать овации коллег (а на этой конференции присутствовали специалисты практически со всего мира) после доклада – свидетельство признания результативности наших усилий.
– На конференции «Филатовские чтения» много выступлений были посвящены вопросам новообразований, в частности ретинобластоме. Эта проблема с каждым годом становится все более актуальной…
– Ретинобластома – это серьезный бич. Из года в год частота ее выявления неуклонно растет. По моему мнению, предпосылки к появлению новообразований возникают еще на этапе эмбриогенеза, в т. ч. когда речь идет о ретинобластоме. Нельзя забывать о том факте, что данная патология – многофокусная. Это означает, что даже если удалось удалить опухоль, нет гарантии, что через какое-то время не появятся новые ее очаги. Если раньше срок, после которого можно было говорить о регрессе заболевания, у детей составлял 2 года, то в настоящее время его продлили до 5 лет.
Когда было выяснено, что препараты платины избирательно влияют на опухоль мозга, а сетчатка является мозговой тканью, наши специалисты предложили использовать химиопрепараты на основе платины и для борьбы с ретинобластомой. Однако инъекции химиопрепаратов очень токсичны. Как их использовать у детей в возрасте до 1-2 лет? Мы обратили внимание на работы японского онколога Akihiro Kaneko по внутриглазному введению мелфалана. Он же разработал метод введения цитостатиков во внутреннюю сонную артерию и через нее в глазную артерию. Это очень сложная процедура, требующая от офтальмолога особых знаний, а также наличия в клинике флуоресцентного ангиографа. Однако ввести препарат в стекловидное тело офтальмолог-хирург может. Таким образом, мы объединили оба подхода введения химиопрепаратов: непосредственно в стекловидное тело и в артерию, что позволило воздействовать на опухоль извне и изнутри, избегая разрушительного влияния препаратов на другие органы. В детском отделении уже есть маленькие пациенты, которым удалось спасти не только жизнь и глаз, но и зрение.
– В последние годы увеличивается численность детей с близорукостью. Что Вы как профессионал можете посоветовать в плане профилактики этой патологии?
– Изначально человеческий глаз был создан природой преимущественно для того, чтобы смотреть вдаль. Только в последние 100 лет (особенно в последние 50) наши глаза вынуждены переориентироваться на длительную работу вблизи. Естественно, за такое короткое время орган не может адаптироваться, в результате чего развивается близорукость.
Сегодня появилось множество исследований о влиянии на зрение компьютеров и мобильных телефонов. В отличие от книг, где качество текста или изображения зависит только от качества печати, для всех электронных гаджетов характерны мерцание и движение, представляющие собой интенсивную нагрузку для органа зрения; в результате адаптивные механизмы «сдают», развивается близорукость.
Что нужно делать, чтобы этому противостоять? Полностью избавить человека от близорукости вряд ли удастся, но приостановить процесс – посильная для родителей и врачей задача. Нужно ограничивать время, проводимое за компьютером, дозировать пользование мобильным телефоном, делать гимнастику для глаз, как можно чаще бывать на свежем воздухе, заниматься спортом, вести правильный образ жизни. И конечно, чаще смотреть на объекты, расположенные вдали, на восход/закат солнца, звезды. Ведь мы, особенно те, кто проживает в городах, уже и забыли, как выглядят небесные светила.
– Ряд офтальмопатологий классифицируются как инвалидизирующие. Как предупредить заболевание и обнаружить его на ранних стадиях, не допустив развития серьезных осложнений, в том числе слепоты? Что Вы можете посоветовать семейным врачам, родителям?
– Огромную роль играет ранняя диагностика. Семейные врачи не могут исследовать сетчатку с помощью офтальмоскопа, их осмотр коснется прежде всего переднего отдела глаза. Понимая это, мы предлагаем использовать простой метод – тест «красного рефлекса», позволяющий проверить состояние сетчатки глаз ребенка, причем провести его может не только семейный врач, но и сами родители. Для проведения теста нужно сфотографировать ребенка в темной комнате со вспышкой (если нет фотоаппарата, можно использовать видеокамеру или даже мобильный телефон, главное – отключить при этом подавление «эффекта красных глаз»). Если глаза на фотографии красного цвета – все хорошо, а вот если белого или желтого, это может быть симптомом грозного заболевания – ретинобластомы. Голубой цвет может сигнализировать о врожденной катаракте, если же рефлекс на глазах неодинаков или смещен, вполне вероятно, что у ребенка косоглазие.
В любом из этих случаев необходимо без промедления обратиться к офтальмологу, ведь чем раньше диагностировано заболевание, тем легче и эффективнее оно лечится.
– Офтальмопатология часто сочетается с нарушениями со стороны других органов и систем. Насколько плодотворно у Вас сотрудничество с врачами смежных специальностей?
– Мы не представляем свою работу без постоянного сотрудничества с невропатологами, нейрохирургами, отоларингологами. В нашем отделе на постоянной основе работает педиатр.
В недавно завершенной статье приводятся результаты наших наблюдений, согласно которым у 70% детей, имеющих врожденную офтальмопатологию, выявляются заболевания других органов (чаще всего нервной системы). Многие дети рождаются в состоянии ишемии. Нервная ткань формируется примерно к 8-9-му месяцу гестационного возраста, а если учесть, что число преждевременных родов растет, выходит, что она формируется уже не в утробе матери.
Увеличивается количество внутриутробных инфекций. Через плацентарный барьер могут проникать вирусы (например, вирус герпеса, цитомегаловирус), тропные к мозговой ткани, поражающие мозг и нервную систему. Чтобы уберечь ребенка от этих проблем, в период беременности будущим мамам следует избегать мест скопления людей.
– Как член Президиума Европейского офтальмологического общества Вы нередко бываете за рубежом, принимаете зарубежных коллег в г. Одессе. Кто «задает тон» в развитии мировой детской офтальмологии?
– Сегодня офтальмологический вектор сместился в сторону Соединенных Штатов Америки. Именно там разрабатывается наиболее совершенное оборудование, применяются инновационные технологии. Наша специальность является одной из самых затратных, и в ней, увы, недостаточно быть просто хорошим специалистом: требуются современный инструментарий, лазеры, позволяющие проводить минимально травматичные операции и открывающие новые возможности.
Что касается детской офтальмологии, то я рада, что в нашей стране она выделена в отдельную специальность. Собственный опыт подтверждает правоту академика В.П. Филатова, который говорил, что «ребенок – это не маленький взрослый». Он создал в институте первое детское отделение, в то время как в других странах офтальмологи совмещают прием взрослых и детей. Во многом благодаря этому мы «впереди планеты всей».
На III Всемирном конгрессе по детской офтальмологии мне предложили прочитать лекцию на тему: «Современные тенденции в лечении ретинобластомы». Безусловно, приглашение выступить на мероприятиях такого уровня, уже само по себе являющееся высокой оценкой научного потенциала и практического мастерства врача, чрезвычайно приятно. Также оно свидетельствует о внимании мировой общественности к достижениям украинской офтальмологии.
Подготовила Эльвира Сабадаш