30 вересня, 2015
З вірою у майбутнє сімейної медицини
9-10 липня у м. Києві під патронатом Української асоціації сімейної медицини (УАСМ) за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України відбувся семінар-нарада «Актуальні питання розвитку та функціонування первинної медичної допомоги» для головних лікарів центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) та головних позаштатних спеціалістів зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина».
Це стало першою важливою представницькою подією, ініційованою та організованою новообраним президентом УАСМ, головним позаштатним спеціалістом МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», завідувачем кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктором медичних наук, професором Ларисою Федорівною Матюхою та новим активом УАСМ. Захід відвідало понад 200 делегатів із усіх регіонів України.
Тернопільську область представляла делегація у складі Олексія Ткача, президента ГО «Асоціація сімейних лікарів Тернопільської області», головного позаштатного спеціаліста зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина» Департаменту охорони здоров’я Тернопільської обласної державної адміністрації; Зоряни Пончко, головного лікаря Козівського ЦПМСД; Ольги Кубант, головного лікаря Зборівського ЦПМСД; Михайла Кобрина, головного лікаря Гусятинського ЦПМСД; професора Лілії Бабінець, завідувача кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики – сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, віце-президента ГО «Асоціація сімейних лікарів Тернопільської області», члена правління УАСМ; Сергія Головецького, головного лікаря Бучацького ЦПМСД.
Знаковою подією у роботі семінару стала участь першого заступника міністра охорони здоров’я України Віктора Вікторовича Шафранського, який не лише привітав делегатів, а й взяв активну участь у роботі фокус-груп щодо створення програми дій у сфері реформування первинної медичної допомоги (ПМД). Заступник міністра дуже чітко та однозначно сформулював головний тренд розвитку системи охорони здоров’я України на найближчий час: «ПМД на засадах сімейної медицини – базис системи охорони здоров’я України».
Це дуже оптимізувало учасників форуму, задало правильний настрій, стимулювало активність представників сімейної медицини з усіх регіонів України. Якщо високопосадовець від МОЗ проявив готовність працювати з людьми «без краватки», самостійно озвучив певні положення, це вже вселяє надію на можливий позитивний поступ у реформуванні ПМД.
Структурно-функціональна модель ПМСД на засадах сімейної медициниЦікавим був виступ професора Л.Ф. Матюхи, яка сформулювала основні принципи ефективної роботи ПМД. Наведемо основні тези.
При реформуванні первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) першочергово увагу слід приділяти оптимізації мережі (наближенню до пацієнта і збільшенню доступності); усі інші переваги зміцнення ПМСД можливі лише при наповненні змістом спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина».
ПМСД – медична допомога, що надається в амбулаторних умовах за місцем проживання (перебування) пацієнта лікарем загальної практики – сімейної медицини і передбачає консультації, проведення діагностики, лікування та контроль найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (наприклад, вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; забезпечення невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.
Організацію надання ПМД забезпечують ЦПМСД, які є самостійними закладами охорони здоров’я, а також лікарі загальної практики – сімейної медицини, що здійснюють господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці та перебувають з цими закладами охорони здоров’я у цивільно-правових відносинах.
До складу ЦПМСД можуть входити структурні та відокремлені підрозділи (фельдшерсько-акушерські пункти, амбулаторії, медичні пункти, медичні кабінети).
Ідеологічний маніфест (WONCA, 1991; ВООЗ, 1995) визначає місце загальної практики – сімейної медицини у системі охорони здоров’я: всеохоплююча, доступна, безперервна, персональна, заснована на роботі в команді, холістична, орієнтована на сім’ю, громаду, координуюча, конфіденційна, адвокатуюча (відповідальність за пацієнта).
Всесвітня організація, що об’єднує понад 30 національних асоціацій загальної практики – сімейної медицини (WONCA), у тому числі УАСМ, доповнила розпочату роботу ВООЗ, визначивши, у чому полягає суть спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», яка є ядром ПМД, та 6 компетенцій лікаря загальної практики – сімейної медицини (базові документи ВООЗ (1987), WONCA (1991, 2002, 2005, 2011). Нижче наведено цю модель:
Важливою подією у розвитку сімейної медицини в Україні на міжнародних засадах її розуміння є прийняття наказу МОЗ України від 05.08.2013 р. № 686 «Кваліфікаційна характеристика лікаря загальної практики – сімейної медицини на компетентнісних засадах».
На цьому шляху ми також послуговуємося стратегічним документом ВООЗ «Здоров’я 2020», де зберігається прихильність принципу: «Первинна медико-санітарна допомога є наріжним каменем системи охорони здоров’я у XXI столітті». Документ затверджено представниками 53 країн Європейського регіону ВООЗ, у тому числі України (вересень 2012 р.).
Що ж заважає нам у розвитку та поступі?
Недоліки системи охорони здоров’я:
• орієнтація на стаціонарну допомогу (на лікування, на спеціаліста);
• недостатня увага зміцненню здоров’я і профілактиці;
• обмежене визнання ролі і місця первинної допомоги;
• слабкі зв’язки ПМД з більш високими рівнями допомоги;
• недостатнє фінансування ПМСД;
• cистема охорони здоров’я орієнтована на спеціалізовану допомогу, не враховує важливі потреби охорони здоров’я та соціального захисту і потребує більших витрат.
Причини неефективної роботи ПМСД:
• погане стратегічне управління системою охорони здоров’я;
• роздробленість організаційних структур ПМСД;
• наявність корпоративної конкуренції за сфери впливу, коли перевага надається стаціонарній медичній допомозі і високотехнологічним засобам діагностики, негативно впливаючи на первинну допомогу.
Л.Ф. Матюха зазначила, що ПМД у 20 разів дешевша, ніж вторинна медична допомога, і у 30 разів дешевша, ніж третинна. Для прикладу: було доведено, що сучасні інвазивні коронарні втручання за наявності серцево-судинної патології (навіть за умови вчасного їх проведення) вирішують проблему приблизно в 5-7% випадків, тоді як профілактика за європейською моделлю визначення 10-річного ризику фатальних серцево-судинних подій відносно здорових людей SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) дозволяє знизити смертність на 45-65% за кінцевими точками оцінки.
Усі проблеми, з якими звертається пацієнт до сімейного лікаря, можна поділити на 3 категорії за ступенем важливості: 65% – найменш серйозні (які вирішуються самостійно через деякий час, не несуть небезпеки здоров’ю та життю); 15% – серйозні стани (небезпечні для життя і загрожують здоров’ю); 20% – хронічні захворювання (мають ризик тривалого і прогресуючого перебігу із втратою будь-якої функції).
Важливим моментом є також необхідність ураховувати так званий діагноз громади: перебіг захворювань у громаді описуються з точки зору важливих факторів, які мають на нього вплив; стан здоров’я громади залежить від соціального та фізичного середовища проживання.
Дуже важливою для ПМСД є персоніфікація ведення пацієнта. Застосування стратегії високого ризику дозволить оцінити наявність і ступінь ризику у конкретної особи, яка ще не має порушень, підійти інтегровано до ведення такого пацієнта.
У розмовах з лікарями під час відряджень у регіони констатовано, що лікарі готові здійснювати (а деякі вже виконують) аналіз медичних карток, опрацьовувати їх, виявивши осіб з високим ризиком, і проводити з ними відповідну роботу.
Завдання WONCA, членом якої є УАСМ, полягає у забезпеченні та удосконаленні діяльності спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина» з метою досягнення та збереження високих стандартів якості навчання, практичної підготовки, науково-дослідної і клінічної діяльності на благо окремих пацієнтів і суспільства в цілому.
При ефективній та якісній роботі сімейний лікар може забезпечити:
• доступні і прийнятні послуги для пацієнтів;
• справедливий розподіл ресурсів охорони здоров’я;
• інтегроване і координоване надання комплексних лікувальних, реабілітаційних, паліативних та профілактичних послуг, а також зміцнення здоров’я;
• раціональне використання технологій і ресурсів наступних ланок охорони здоров’я;
• рентабельність ПМД.
Загальна практика – сімейна медицина може зробити важливий внесок в ефективні і низьковитратні послуги ПМД високої якості, що дасть змогу позитивно вплинути на навантаження та якість спеціалізованої і госпітальної допомоги.
Президент УАСМ завершила виступ словами з британського журналу (1995): «Із лікарень пацієнти виписуються, а хвороби залишаються, у первинній же ланці – хвороби приходять і минають, а пацієнти залишаються».
Важливим моментом програми заходу було обговорення нової структури асоціації. Це важливо для забезпечення ефективної роботи УАСМ у найближчому майбутньому. Було запропоновано створити такі структурні відділи (департаменти) УАСМ: менеджменту, загально-фінансовий (документообіг, бухгалтерія, пошук інвесторів, звітність та ін.), освіти, науковий, лікарської практики, медсестринства, юридичний.
Цікавим був виступ Костянтина Олександровича Надутого (у ході роботи семінару члени УАСМ запропонували йому очолити відділ менеджменту УАСМ) на тему: «Первинна медична допомога: ми і зовнішнє середовище».
Ним було визначено зону прогресу у створенні ефективної ПМСД в Україні, що представлено на діаграмі.
Ним було запропоновано програму подальшої роботи семінару у формі таких 4 фокус-груп для створення ефективної програми дій для реформи ПМСД на засадах сімейної медицини:
• лідерство та управління, взаємодія з органами місцевого самоврядування, державними органами;
• надання послуг, їх комплексність, розширення, раціональне використання медсестринства;
• фінансування та оплата праці, штати;
• нормативно-правове забезпечення ПМСД.
Фокус-групами були запропоновані створені ними проекти за такими пунктами:
• Що я можу зробити сам?
• Що можемо зробити ми (асоціація, лікарське самоврядування)?
• Що нам потрібно від місцевого самоврядування?
• Що нам потрібно від держави?
Для успіху ПМСД на засадах сімейної медицини необхідно розвивати лідерські якості у сімейних лікарів, а також керівників ЦПМСД.
Лідерство (англ. leadership) – реалізація організаційного керівництва, яка реалізується топ-менеджером. Лідерство охоплює (але не обмежується тільки цим) розробку бачення, планування, прийняття рішень, опитування, організацію, розвиток, наділення повноваженнями і спрямування діяльності людей на досягнення конкретних цілей (стаття із Вікіпедії).
Досягнення лідерства первинної ланки у системах охорони здоров’я є важливим завданням (за даними ВООЗ, м. Алмати, Казахстан, 2013).
На завершення були наведені слова Білла Гейтса: «Своїми успіхами в бізнесі я зобов’язаний насамперед здатності зосередитися на перспективних цілях, не піддаючись спокусі вирішувати нагальні завдання».
З великим піднесенням і зацікавленістю учасники семінару сприйняли презентації результатів роботи фокус-груп за напрямами. Ці напрацювання ляжуть в основу подальшого розвитку реформи у галузі ПМСД на засадах сімейної медицини, про що повідомив заступник міністра охорони здоров’я В.В. Шафранський.
Результати роботи фокус-групи «Фінансування та оплата праці. Кадрові питання» представила професор Лілія Бабінець.
Яке ж бачення членів фокус-групи щодо вирішення проблеми (візія)?
• витрати на охорону здоров’я у розмірі 7-10% від ВВП;
• державне подушне фінансування первинного рівня, яке забезпечує гарантований рівень надання ПМД;
• фінансування ПМД у розмірі 45% від державного фінансування галузі;
• обов’язкове державне медичне страхування;
• сімейний лікар – престижна високооплачувана професія;
• у кадровій структурі на 1 сімейного лікаря припадає 2 медичні сестри;
• чітка державна кадрова політика забезпечення первинної ланки.
Що ж заважає ефективному розвитку?
• відсутність науково обґрунтованої державної політики розвитку системи охорони здоров’я;
• фрагментарність прийняття рішення та відсутність послідовності в державному управлінні охороною здоров’я;
• забюрократизованість системи управління;
• відсутність належного інформаційного супроводу реформування;
• надмірно централізоване управління та відсутність зворотного зв’язку;
• недостатній вплив лікарського самоврядування та громади на прийняття управлінського рішення;
• неефективне використання наявних коштів у системі охорони здоров’я;
• системна корупція в країні.
Що повинен зробити Я САМ (лікар загальної практики – сімейної медицини або керівник ЦПМСД)?
• розробити стратегічний план розвитку ПМСД;
• скласти бізнес-план на рік щодо розвитку ПМСД;
• брати активну участь у громадському обговоренні нормативно-правових актів щодо фінансування охорони здоров’я;
• здійснювати пошук та залучення інвесторів для розвитку ПМСД;
• забезпечувати безперервне підвищення кваліфікації;
• розробляти інформаційну політику серед медичної спільноти та громади з питань розвитку ПМСД;
• впроваджувати економічні та моральні фактори стимулювання медичних працівників ПМСД.
Що повинно зробити лікарське самоврядування?
• формувати пропозиції щодо покращення фінансових механізмів ПМСД, ураховуючи інтереси членів асоціації;
• брати участь у виробленні індикаторів якості медичної допомоги, що впливатимуть на мотиваційну складову зарплати медичних працівників ПМСД;
• забезпечувати юридичний супровід діяльності та правовий захист медичних працівників ПМСД;
• здійснювати інформаційно-комунікаційний супровід реформування системи охорони здоров’я, популяризацію первинної ланки серед населення;
• пропонувати кандидатури членів асоціації в депутати всіх рівнів;
• проводити атестацію кадрів та ліцензування медичної практики у сфері ПМСД.
Обов’язки громади:
• правове забезпечення децентралізації закупівлі лікарських засобів, виробів медичного призначення та засобів реабілітації шляхом розробки регіональних та місцевих програм;
• розробка та реалізація місцевих стимулів роботи ПМСД;
• розвиток інфраструктури громадського здоров’я;
• підготовка медичних кадрів для ПМСД на запит громад;
• створення умов для закріплення медичних кадрів на місцях.
Якими мають бути дії держави?
• запровадити механізм державного подушного фінансування первинного рівня, яке б забезпечило гарантоване надання ПМД;
• закріпити гарантоване фінансування на ПМД у розмірі 45% від державного фінансування галузі;
• забезпечити витрати на охорону здоров’я у розмірі 7-10% від ВВП;
• запровадити обов’язкове державне медичне страхування;
• визначити вартість медичної послуги;
• розглянути можливість фонд-отримання сімейним лікарем;
• запровадити другу мотиваційну складову оплати праці сімейного лікаря (не менше ніж середня з промисловості);
• забезпечити виконання державного замовлення медичних кадрів для ПМСД;
• посилити механізми контролю відпрацювання молодих спеціалістів, підготовлених за державні кошти за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина»;
• сприяти створенню єдиного медичного простору та міжгалузевої взаємодії щодо збереження здоров’я населення;
• реалізувати державну політику популяризації сімейної медицини;
• посилити вимоги до дипломної та післядипломної підготовки медичних кадрів для ПМСД.
Учасники семінару-нарадиДуже плідною і цікавою була зустріч учасників семінару-наради із народним депутатом України, керівником Комітету Верховної Ради України з питань медицини, професором Ольгою Вадимівною Богомолець.
Основні проблемні питання, які озвучила О.В. Богомолець:
• сімейний лікар – більше, ніж лікар; це лідер, державна людина, майже член родини, який вирішує не лише медичні, а й соціальні, духовні та інші проблеми членів сім’ї;
• сімейний лікар має бути готовим з часом стати приватним підприємцем;
• він повинен доповнювати традиційні знання з протокольної медицини широким спектром знань з альтернативної медицини;
• сімейний лікар має знати іноземні мови для постійного навчання за спеціальністю і для комунікації;
• сімейні лікарі повинні активно долучатися до роботи місцевих рад усіх рівнів (навіть до Верховної Ради України) для досягнення великої мети – лобіювання інтересів системи охорони здоров’я та ефективного задоволення потреб пацієнтів, боротьби з корупцією у всіх сферах;
• ПМД в Україні повинна стати по-справжньому європейською, досягти рівня найуспішніших країн світу.
Семінар-нарада для головних лікарів ЦПМСД та головних позаштатних спеціалістів МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина» «Актуальні питання розвитку та функціонування первинної медичної допомоги» під патронатом УАСМ за підтримки МОЗ України відбулася в атмосфері конструктивної роботи і щирого професійного та духовного спілкування. Хочеться вірити, що її результати будуть плідними, а створені фахівцями програми вирішення актуальних проблем сімейної медицини будуть прийняті до виконання.
З вірою у майбутнє сімейної медицини!