21 серпня, 2015
Коварная глаукома: соматические аспекты офтальмологической патологии
Одна из хорошо изученных офтальмологических патологий – глаукома – продолжает свое победное шествование по миру, невзирая на активное применение современных методов диагностики и лечения этого заболевания. Результаты недавно опубликованного метаанализа 50 популяционных исследований неутешительны. Y.C. Tham и соавт. (2014) отмечают, что население земного шара продолжает страдать от финансово-экономического бремени, ассоциированного с глаукомой. Распространенность глаукомы среди пациентов в возрасте
40-80 лет во всем мире составляет 3,54% (95% доверительный интервал – ДИ – 2,09-5,82).
В 2013 г. количество больных с глаукомой составляло 64,3 млн. Эксперты прогнозируют значительный рост этого показателя: предполагается, что в 2020 г. от глаукомы будут страдать уже 76 млн, а в 2040 г. – 111,8 млн человек. При этом первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) будут чаще диагностировать у мужчин (относительный риск – ОР – 1,36; 95% ДИ 1,23-1,52), лиц африканского происхождения (ОР 2,80; 95% ДИ 1,83-4,06), а также у жителей мегаполисов (ОР 1,58; 95% ДИ 1,19-2,04).
Учитывая такие прогрессивные темпы роста заболеваемости глаукомой, ученые с особой тщательностью стараются определить факторы риска формирования этой офтальмологической патологии. В настоящее время известно, что ПОУГ чаще развивается у лиц пожилого возраста с отягощенным семейным анамнезом, преимущественно у пациентов мужского пола с высоким внутриглазным давлением, больных с большой длиной оптической оси глаза, истончением центральных отделов роговицы, высокими значениями отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва. Несмотря на кажущуюся сугубо офтальмологическую ограниченность этой патологии, глаукома тесно связана с целым рядом соматических заболеваний. Сопутствующая патология может не только маскировать и отягощать течение глаукомы, но и провоцировать ее возникновение. Настоящий обзор представляет современные и актуальные данные, определяющие тесные взаимосвязи глаукомы с различными коморбидными состояниями.
Синдром обструктивного апноэ сна
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), проявляющийся частыми остановками дыхания во время сна и сопровождающийся громким храпом, является значимым соматическим фактором риска развития глаукомы. В конечном итоге кратковременное прекращение поступления кислорода в организм и задержка выведения углекислого газа могут негативно повлиять на состояние зрительного нерва. К такому выводу пришли C.C. Lin и соавт. (2013), наблюдавшие в течение 5 лет за 1012 пациентами с СОАС. Исследователи установили, что заболеваемость глаукомой в когорте больных с СОАС (11,26 на 1000 человеко-лет; 95% ДИ 8,61-14,49) была значительно выше, чем в группе сравнения (n=6072; 6,76 на 1000 человеко-лет; 95% ДИ 5,80-7,83). Приняв во внимание уровень ежемесячного дохода пациентов, наличие сопутствующего сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца, ожирения, гиперлипидемии, патологии почек и гипотиреоза, ученые сделали вывод, что вероятность выявления ПОУГ на протяжении 5 лет у больных с СОАС достоверно превосходит таковую у пациентов контрольной группы (ОР 1,67; 95% ДИ 1,30-2,17; р<0,001).
Точку зрения С.С. Lin поддерживают X. Wu и соавт. (2015), авторы метаанализа 12 исследований, включавших 36 909 участников. По данным этих ученых, СОАС/синдром гипопноэ (СОАС/СГ) ассоциирован с высоким риском развития глаукомы (ОР 1,65; 95% ДИ 1,44-1,88; I2=43%). Проведя подгрупповой анализ, исследователи установили, что вероятность возникновения глаукомы примерно одинакова у мужчин (ОР 1,81; 95% ДИ 1,27-2,57; I2=22%) и женщин (ОР 1,62; 95% ДИ 1,29-2,03; I2=0%). При этом у пациентов с СОАС/СГ наиболее высок риск формирования ПОУГ (ОР 1,87; 95% ДИ 1,54-2,33; I2=0%), а не нормотензивной глаукомы (ОР 3,57; 95% ДИ 0,89-14,43; I2=0%). Тяжесть СОАС/СГ также влияет на вероятность выявления глаукомы: тяжелое течение СОАС/СГ сопряжено с наибольшим риском глаукоматозного поражения диска зрительного нерва (ОР 5,49; 95% ДИ 1,04-33,83; I2=0%), тогда как легкое или среднетяжелое течение заболевания не оказывает значимого влияния на риск возникновения этой офтальмологической патологии.
Сахарный диабет
СД – еще одно заболевание, которое может провоцировать возникновение глаукомы. Этого мнения придерживаются многие ученые. Например, H.C. Lin и соавт. (2015), наблюдая за 150 016 больными СД в течение 10 лет, установили, что на протяжении этого периода у 3,9% пациентов была диагностирована ПОУГ, а повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 1% сопровождается увеличением риска развития глаукомы на 8% (ОР 1,08; 95% ДИ 1,03-1,13; р=0,003). При этом исследователи обратили внимание на тот факт, что прием метформина оказывал протекторное действие в отношении глаукомы: риск развития ПОУГ у пациентов, принимавших на протяжении 2 лет метформин (>1110 г), был на 25% ниже, чем у больных, не получавших этот препарат (ОР 0,75; 95% ДИ 0,59-0,95; р=0,02). Каждое увеличение дозы метформин на 1 г было ассоциировано с 0,16% снижением риска ПОУГ (скорректированный ОР 0,99984; 95% ДИ 0,99969-0,99999; р=0,04). Исследователи считают, что прием стандартной суточной дозы метформина (2 г/сут) на протяжении 2 лет приведет к 20,8% снижению риска ПОУГ.
S. Dharmadhikari и соавт. (2015) приводят несколько иные данные в отношении распространенности глаукомы у больных СД 2 типа – 16,5% (95% ДИ 13,1-18,1). Исследователи отметили интересный факт: в когорте больных СД, состоявшей из 841 человек, более 75% пациентов не имели признаков диабетической ретинопатии, тогда как ПОУГ была выявлена у 50% обследованных. Описывая детерминанты развития глаукомы на фоне СД, исследователи отметили, что распространенность этой офтальмологической патологии тесно связана с длительностью СД (критерий χ2 – 10,1; степень свободы – 3; р=0,001), причем наличие диабетической ретинопатии не влияет на вероятность возникновения глаукомы (отношение шансов – ОШ – 1,4; 95% ДИ 0,88-1,2). По мнению S. Dharmadhikari, независимым предиктором глаукоматозного поражения диска зрительного нерва является длительность СД (скорректированное ОШ 1,03).
Высокий риск развития ПОУГ у больных СД зафиксирован в метаанализе, основанном на результатах 7 исследований «случай-контроль» и 6 популяционных когортных испытаний (М. Zhou и соавт., 2014). По данным 6 когортных исследований, суммарный ОР возникновения ПОУГ на фоне СД составил 1,40 (95% ДИ 1,25-1,57). Проанализировав результаты 7 исследований «случай-контроль», ученые рассчитали суммарное ОШ развития ПОУГ у больных СД: этот показатель был равен 1,49 (95% ДИ 1,17-1,88). Приняв во внимание высокий уровень гетерогенности исследований, ученые зафиксировали высокий суммарный ОР возникновения ПОУГ у лиц с нарушенным углеводным обменом (ОР 1,35; 95% ДИ 1,06-1,74), подчеркнув тем самым, что СД является значимым фактором риска развития ПОУГ.
В другом метаанализе 47 исследований (n=2 981 342) была подтверждена связь между наличием и длительностью СД, уровнем гликемии натощак и высокой вероятностью развития глаукомы (D. Zhao и соавт., 2015). В этой работе ученые подтвердили тот факт, что вероятность возникновения глаукоматозной нейропатии у больных СД достаточно высокая (суммарный ОР 1,48; 95% ДИ 1,29-1,71), и установили, что при каждом увеличении длительности заболевания на 1 год риск развития глаукомы повышается на 5% (95% ДИ 1,0-9,0). Исследователи обнаружили еще один интересный факт: средние значения внутриглазного давления у больных СД превышают таковые у пациентов, вошедших в группу сравнения, на 0,18 мм рт. ст. (95% ДИ 0,09-0,27; І2=73,2%). При этом уровень внутриглазного давления зависел от содержания глюкозы в сыворотке крови: при каждом повышении гликемии на 10 мг/дл уровень внутриглазного давления возрастал на 0,09 мм рт. ст. (95% ДИ 0,05-0,12; І2=34,8%).
Проанализировав все имеющиеся данные литературы относительно развития глаукомы на фоне СД, А. Muneeb и соавт. (2014) выдвинули новую и достаточно радикальную теорию, согласно которой глаукома является одной из форм диабета головного мозга, и предложили считать ее «диабетом 4 типа». Исследователи полагают, что в основе как глаукомы, так и СД лежат подобные патогенетические механизмы, приводящие к схожим молекулярным, биохимическим и генетическим изменениям. Логичным следствием данной гипотезы является вывод о целесообразности применения противодиабетических препаратов в лечении глаукомы. Вполне вероятно, что если эта гипотеза получит клиническое подтверждение, то врачи-офтальмологи будут активно и широко применять гипогликемические средства в своей практике.
Болезнь Альцгеймера
Ряд специалистов считают, что болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция – печальный удел большинства больных с глаукомой. I.C. Lin и соавт. (2014), основываясь на результатах 8-летнего наблюдения больных с глаукомой, отмечают, что если у пациента пожилого возраста диагностирована ПОУГ, то в ближайшее время у этого больного возможно появление признаков болезни Альцгеймера. Исследователи приводят следующие данные: распространенность данного заболевания у больных с ПОУГ и у пациентов, не имеющих признаков этой патологии, составляет 2,85% (95% ДИ 2,19-3,70) и 1,98% (95% ДИ 1,68-2,31) на 1000 человеко-лет соответственно. Распространенность другого нейродегенеративного заболевания – болезни Паркинсона – в когорте больных с ПОУГ не отличается от таковой у пациентов без глаукомы: 4,36 (95% ДИ 1,68-2,31) vs 4,37% (95% ДИ 3,92-4,86) на 1000 человеко-лет. Ученые предлагают считать глаукому достоверным предиктором формирования болезни Альцгеймера, поскольку риск развития сенильной деменции у больных с ПОУГ значительно превосходил таковой в контрольной группе (логарифмический ранговый критерий, р=0,0189).
T.D. Keenan и соавт. (2015) категорически не согласны с данными, полученными I.C. Lin и соавт. В подтверждение своего мнения исследователи привели весьма весомые аргументы: результаты широкомасштабного эпидемиологического исследования, в котором приняли участие 87 658 больных с ПОУГ, 251 703 пациентов, страдавших болезнью Альцгеймера, 217 302 больных с сосудистой деменцией и >2,5 млн человек, вошедших в состав контрольных групп. Данные, полученные Т. Keenan, убедительно свидетельствуют о том, что у больных с глаукомой ОР развития сенильной или сосудистой деменции невысокий: 1,01 (95% ДИ 0,96-1,06) и 1,10 (95% ДИ 1,05-1,16) соответственно. Исследователи подчеркнули, что вероятность госпитализации больных с глаукомой по поводу сенильной или сосудистой деменции очень низкая: ОР 0,28 (95% ДИ 0,24-0,31) и ОР 0,32 (95% ДИ 0,28-0,37) соответственно.
Метаболический синдром
Еще одним состоянием, провоцирующим развитие глаукомы, является метаболический синдром (МС). По сравнению с другими соматическими заболеваниями данная нозология играет незначительную роль в возникновении глаукомы. N. Sahinoglu-Keskek и соавт. (2014) считают, что МС только провоцирует повышение внутриглазного давления (р=0,008), но не влияет на толщину центральных отделов роговицы (р=0,553). Проводя более детальный анализ, исследователи выявили связь между некоторыми компонентами МС и повышением внутриглазного давления: достоверное влияние на увеличение этого показателя оказывали абдоминальное ожирение (р=0,012 для мужчин; р=0,043 для женщин), высокое содержание сахара в крови натощак (р=0,0029), концентрация триглицеридов (р=0,019), уровень систолического (р=0,0004) и диастолического (р<0,0057) АД.
Подобного мнения придерживаются T Wygnanski-Jaffe и соавт. (2015), которые провели ретроспективный анализ медицинских карт 12 747 солдат израильской армии в возрасте 35 лет и старше. Исследователи зафиксировали наличие прямой корреляционной связи между наиболее значимым фактором риска развития глаукомы – высоким внутриглазным давлением – и наличием МС (р<0,0001 для мужчин; р=0,0026 для женщин), его некоторыми компонентами (АД, уровнем триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности, индексом массы тела), а также возрастом, полом и статусом курения.
Артериальная гипертензия
АГ также является фактором риска развития глаукомы. Данный факт зарегистрирован во многих обсервационных и популяционных исследованиях, накопленный клинический материал был проанализирован в нескольких метаанализах. В одном из них указывается, что риск развития ПОУГ у больных с АГ значительно выше по сравнению с таковым у пациентов, не имеющих проявлений системной АГ (ОР 1,16; 95% ДИ 1,05-1,28; I2=34,5%). D. Zhao и соавт. (2014) отмечают, что во всех 6 исследованиях, вошедших в метаанализ, была зафиксирована положительная корреляционная связь между уровнем АД и показателем внутриглазного давления. При этом повышение систолического АД на 10 мм рт. ст. приводило к увеличению уровня внутриглазного давления на 0,26 мм рт. ст. (95% ДИ 0,23-0,28; I2=30,7%), а прирост диастолического АД на 5 мм рт. ст. провоцировал повышение внутриглазного давления на 0,17 мм рт. ст. (95% ДИ 0,11-0,23; I2=90,5%).
В другом метаанализе 16 исследований с общим количеством пациентов 60 084 также было установлено, что системная АГ увеличивает риск развития глаукомы (H.W. Bae и соавт., 2014). Суммарный риск возникновения ПОУГ у больных с АГ составил 1,22 (95% ДИ 1,09-1,36) и 1,22 (95% ДИ 1,08-1,37) при использовании моделей с фиксированными и случайными эффектами соответственно. Ученые отметили, что в этой когорте пациентов возможно развитие гипертензивной, а не нормотензивной глаукомы (ОР 1,92 и 0,94 соответственно).
Подобные факты были зафиксированы и российскими учеными. Например, Н.Г. Солодовникова и соавт. (2009) установили, что повышение систолического АД >160 мм рт. ст. является фактором риска прогрессирования глаукоматозной нейропатии, при этом системная артериальная гипотензия тоже провоцирует прогрессирование ПОУГ. Нарушения сердечного ритма в виде брадикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии ухудшают течение ПОУГ, обусловливая более быстрое снижение остроты центрального зрения.
Анализируя вышеприведенные данные, можно сделать вывод о том, что нормализация уровня системного АД посредством приема гипотензивных средств должна оказать благоприятное воздействие на течение глаукомы. Однако М.Е. Charlson и соавт. (2014) предупреждают, что чрезмерное снижение как систолического, так и диастолического АД в ночное время может оказать противоположное действие. Результаты проведенного ими исследования показывают, что спонтанная или медикаментозная ночная гипотензия (снижение среднего АД на 10 мм рт. ст. в ночное время по сравнению с дневными показателями) приводит к прогрессивному сужению полей зрения (р<0,02). Исходя из полученных данных, авторы рекомендуют избегать значимого снижения уровня АД в ночное время у больных с глаукомой и очень тщательно титровать дозы гипотензивных препаратов.
Пролапс митрального клапана
Результаты недавно опубликованного исследования, продемонстрировавшего взаимосвязь между наличием пролапса митрального клапана и развитием глаукомы, вызвали активное обсуждение в медицинском сообществе. S.J. Chiang и соавт. (2015) сделали подобный вывод на основании ретроспективного анализа данных 13-летнего наблюдения, включавшего 1 073 891 пациента, из которых у 21 677 человек был диагностирован пролапс митрального клапана, а у 86 708 участников подобная патология отсутствовала. Сравнив заболеваемость ПОУГ в обеих когортах, ученые установили, что больные с пролапсом митрального клапана чаще страдают глаукомой, чем пациенты, не имеющие данной патологии (16,05 vs 10,17 на 10 тыс. человеко-лет соответственно; р<0,001). По данным S.J. Chiang и соавт., вероятность развития ПОУГ выше у лиц, имеющих пролапс митрального клапана (скорректированное ОШ 1,88; 95% ДИ 1,58-2,23).
Эректильная дисфункция
Канадские ученые под руководством N.A. Nathoo (2015) утверждают, что больные с глаукомой чаще страдают эректильной дисфункцией (ЭД), чем представители общей популяции. Результаты, полученные этими учеными, свидетельствуют, что риск возникновения половой дисфункции в когорте больных с глаукомой (n=13 800) превосходил таковой в группе сравнения (ОР 1,37; 95% ДИ 1,06-1,76). Причем данная зависимость не являлась следствием приема топических β-блокаторов: возникновение ЭД в течение 30 дней от начала применения этих препаратов не было связано с самим фактом их использования (общий и стандартизированный коэффициенты: 1,05 и 1,10 соответственно; 95% ДИ 0,61-1,99). Топические простагландины также не оказывали значимого влияния на нарушение эректильной функции (общий и стандартизированный коэффициенты: 0,96 и 0,93 соответственно; 95% ДИ 0,57-1,53).
Высокую вероятность возникновения ЭД у больных с глаукомой отметили также S.D. Chung и соавт. (2012). Проанализировав результаты широкомасштабного популяционного исследования, в котором приняли участие 4605 пациентов с нарушением эректильной функции и 23 025 представителей общей популяции, ученые установили, что больные с ЭД достоверно чаще страдают ПОУГ, чем пациенты контрольной группы (ОШ 2,85; 95% ДИ 2,10-4,07).
Аллергический ринит
Неожиданное заключение сделали тайванские ученые. По мнению S.D. Chung и соавт. (2014), аллергический ринит (АР) является одной из самых распространенных соматических патологий, сопутствующих развитию глаукомы. Прежде чем сделать такой вывод, исследователи провели популяционный анализ: они отобрали сведения о течении открытоугольной глаукомы у 7063 больных, а для сравнения использовали репрезентативную выборку общей популяции, состоявшую из 21 189 человек (3 контроля на 1 случай глаукомы). Оказалось, что распространенность первичного АР у больных с глаукомой значительно выше, чем у пациентов контрольной группы (28,8 vs 22,3%; р<0,001). Сделав поправку на уровень ежемесячного дохода пациентов, географический регион проживания, уровень урбанизации, наличие АГ, СД, бронхиальной астмы, сердечно-сосудистой патологии, гиперлипидемии и гипотиреоза, ученые установили, что вероятность установления диагноза АР у больных с ПОУГ гораздо выше, чем в общей популяции (ОШ 1,40; 95% ДИ 1,31-1,48; р<0,001). Исследователи отметили, что выявленная зависимость наблюдалась во всех возрастных группах, однако наибольший риск был отмечен у больных c ПОУГ в возрасте 50-59 лет (ОШ 1,77; 95% ДИ 1,53-2,06; р<0,001).
Мигрень
Ряд авторов выявили еще одну тесную взаимосвязь – между вероятностью формирования глаукомы и наличием такой неврологической патологии, как мигрень. По данным российских исследователей, больные с мигренью относятся к группе риска возникновения ПОУГ, в первую очередь нормотензивной глаукомы (Д.М. Нефедова, 2010). Ученые отмечают, что у пациентов, страдающих мигренью, глаукома развивается на фоне снижения основных показателей гемодинамики глаза и нарушения системной гемодинамики, проявляющейся снижением уровня минимального ночного диастолического АД.
Z. Dadaci и соавт. (2014) отметили другую важную особенность: у больных с односторонней мигренью толщина хориоидеи во время мигренозной атаки была достоверно (р<0,001) больше по сравнению с исходными значениями, полученными до развития болевого приступа, причем данная зависимость была характерна только для глаза, находящегося на стороне поражения. В области центральной ямки толщина хориоидеи в межприступный период была равна 373,45±76,47 мкм, а во время болевого приступа она значительно возрастала и достигала 408,80±77,70 мкм (р<0,001). При определении толщины хориоидеи у пациентов с двухсторонней мигренью ученые зафиксировали достоверное увеличение исследуемого параметра в 5 из 7 точек измерений для правого глаза (р<0,05) и во всех 7 точках для левого (р<0,05). Получив такие данные, Z. Dadaci и соавт. предположили, что мигрень может провоцировать возникновение глаукомы.
Инфекция Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (Нр), известный как микроорганизм, провоцирующий развитие гастрита и дуоденита, язвенной болезни и рака желудка, также может быть причиной возникновения ПОУГ. К такому неожиданному выводу пришли сразу несколько групп ученых, изучавших распространенность Нр-инфекции у больных с глаукомой. Например, V. Samarai и соавт. (2014), сравнив наличие сывороточных антител к Нр у пациентов с ПОУГ и катарактой, установили, что больные с глаукомой значительно чаще являются Нр-сероположительными, чем пациенты с катарактой (89,1 vs 59,5%; р=0,008). Поэтому исследователи считают, что Нр-инфекция может быть ассоциирована с ПОУГ (ОШ 5,69; 95% ДИ 1,58-20,5).
Группа ученых под руководством F. Tsolaki (2015) получила cхожие данные: распространенность Нр у больных с глаукомой значительно превышала таковую у пациентов контрольной группы (68,57 vs 45,16%; р<0,05). Кроме того, бактерию Нр достоверно чаще выявляли у лиц с деменцией, чем у пациентов контрольной группы (68,33 vs 45,16%; р<0,05). Зафиксировав положительную связь между инфицированием Нр и развитием глаукомы, деменции, ученые предлагают рассматривать эрадикационную терапию Нр-инфекции в качестве профилактического мероприятия по возникновению этих заболеваний. Авторы отмечают, что больным с глаукомой рекомендовано проведение нейропротекторной терапии – эрадикации Нр.
Вполне возможно, что в ближайшем будущем врачи-офтальмологи будут не хуже гастроэнтерологов знать положения Маастрихтских консенсусов, регламентирующих нюансы антихеликобактерной терапии, и хорошо разбираться в существующих схемах эрадикации Нр.
Сывороточный ферритин
По мнению корейских ученых, в исследовании, включавшем довольно большую выборку пациентов (n=17 476), вероятность развития глаукомы повышается с увеличением содержания сывороточного ферритина. Оказывается, риск возникновения этого заболевания минимален у лиц, у которых концентрация сывороточного ферритина варьирует в пределах 31-61 нг/мл (ОШ 1,17; 95% ДИ 0,84-1,62). Если уровень ферритина составляет 62-112 или 113-3018 нг/мл, вероятность возникновения глаукомы резко увеличивается (ОШ 1,60; 95% ДИ 1,16-2,20 и ОШ 1,89; 95% ДИ 1,32-2,72 соответственно).
Как показывают результаты исследований, возникновение и течение такой сугубо офтальмологической патологии, как глаукома, могут быть спровоцированы различными соматическими заболеваниями. Поэтому перед офтальмологами стоит нелегкая задача не только диагностировать заболевание, способное маскироваться под другую проблему, но и правильно подобрать лечение с учетом имеющейся сопутствующей патологии.
Подготовила Лада Матвеева