17 липня, 2015
«Не навреди» – основной принцип лечения от Гиппократа до современной доказательной медицины
Продолжение. Начало в № 1 (6).
В связи с тем, что ряд пациентов, которые занимаются самолечением, обращаются не к лечащему врачу, а к провизору, большое значение имеют советы фармацевтической опеки. Провизоры могут самостоятельно рекомендовать пациенту препараты для полоскания горла, такие как хлоргексидина биглюконат, гексетидин и др., в том случае, если боль не сопровождается затруднением глотания, дыхания, резким увеличением и болезненностью лимфатических узлов, повышением температуры тела >38,5 °С, кожными высыпаниями, изменением цвета лица. Если боль в горле сочетается с вышеуказанными симптомами, провизор обязан рекомендовать больному обратиться к врачу. Довольно часто при острых респираторных заболеваниях пациенты приходят в аптеку, чтобы приобрести капли для носа, которые содержат нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин и другие компоненты. Больных предупреждают: если в течение 7 дней симптоматика не исчезнет, следует подумать о рациональности применения препарата в дальнейшем. Также сообщают, что у отдельных пациентов деконгестанты могут вызвать явления индивидуальной непереносимости в результате адреномиметического эффекта, а именно: головную боль, тошноту, повышенную возбудимость, аритмии.
При применении глюкокортикоидов в виде ингаляций местные побочные эффекты, такие как охриплость голоса, кандидоз полости рта, отмечаются редко. Факторы риска развития кандидоза – нарушение техники использования ингалятора, пожилой возраст, частота ингаляций >2 р/день, одновременное применение антибиотиков или глюкокортикоидной терапии внутрь. Профилактическими мерами возникновения побочных явлений считаются полоскание полости рта и горла, использование современных технических средств для ингаляции.
Пациентам с сахарным диабетом часто назначают метформин в монотерапии и в сочетании с другими гипогликемическими средствами. Вместе с тем не следует применять метформин при низкокалорийной диете и включении в рацион фруктозы ввиду возможности развития молочнокислого ацидоза. С осторожностью, придерживаясь четкого дозирования, назначают данный препарат лицам пожилого возраста. В литературе появились отдельные сообщения о возможном развитии рака поджелудочной железы при неправильном назначении и приеме препарата. Есть сообщения, что примерно у 3% больных имеет место непереносимость метформина.
Несмотря на то что фторхинолоны относят к препаратам для противомикробной терапии, не следует забывать, что большинство стрептококков, энтерококков, хламидий, микоплазм имеют низкую чувствительность к фторхинолонам первого поколения. К ним также устойчивы спирохеты, листерии, большинство анаэробов, поэтому при инфекциях дыхательных путей целесообразно назначить респираторные фторхинолоны. Назначение антибиотикотерапии с учетом соотношения польза/риск для конкретного больного следует проводить согласно требованиям к химиотерапии.
Людям, которые управляют автомобилями, механизмами, необходимо знать о тех ЛС, которые вызывают сонливость и снижают концентрацию внимания, таких, например, как кодеин- или декстрометорфансодержащие препараты, бутамират, глауцин, ибупрофен, аллопуринол и др.
Как врачи, так и провизоры должны помнить об особенностях назначения препаратов беременным, кормящим матерям и детям. Учитывая, что через фетоплацентарный барьер проникает значительное количество ЛС, последние могут оказывать нежелательное действие на развитие плода. В свое время была установлена недопустимость назначения талидомида беременным, что привело к рождению детей с пороками развития. ЛС могут отрицательно влиять на половые клетки родителей, что ведет к возникновению эмбрио-, фетотоксического и тератогенного эффектов. У беременной с ревматизмом недопустим прием метотрексата, так как, нарушая обмен фолиевой кислоты, препарат оказывает тератогенное действие. В больших дозах препараты витамина А также обладают тератогенным эффектом, вызывая анэнцефалию, поэтому, назначая беременным поливитаминные препараты, необходимо следить, чтобы дозы витамина А не превышали 3000-5000 МЕ. Опасными для плода в плане развития уродств являются некоторые противоэпилептические средства (натрия вальпроат, фенитоин). Эти препараты следует заменить другими противоэпилептическими средствами, при приеме которых польза превышает риск. Известно также о тератогенном действии ацетилсалициловой кислоты в І триместре. Поэтому назначение лекарственных средств беременным следует проводить по строгим показаниям с учетом противопоказаний. Ни один препарат нельзя считать совершенно безопасным для плода. На процесс проникновения ЛС через плацентарный барьер влияют жирорастворимость препарата, размер молекул, связывание с белками, плацентарный и плодный метаболизм. Со стороны организма беременной необходимо учитывать сроки беременности (в ранние и поздние сроки проницаемость возрастает), площадь диффузионной поверхности плаценты, скорость плацентарного кровотока, патологические состояния. Через плацентарный барьер хорошо проникают и могут оказывать отрицательное влияние на плод наркотические и ненаркотические аналгетики, снотворные, седативные, антиадренергические средства, М- и Н-холиноблокаторы, гормональные препараты, антикоагулянты непрямого действия, оральные противодиабетические средства, тиреостатики, цитостатики, препараты йода, железа, висмута, свинца, сульфаниламидные противотуберкулезные препараты. Из салуретиков тератогенный эффект могут вызывать спиронолактон и триамтерен. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ хорошо проникают через плаценту, могут обусловливать аномалии развития и гибель эмбриона. Во ІІ-ІІІ триместре беременности эти препараты приводят к гипотензии, почечной недостаточности, анурии и смерти плода. При воздействии не только на плод, но и на организм беременной извращаются эффекты некоторых препаратов и реакция организма на них. Так, у беременных повышается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам в связи с возможностью гипокалиемии и гиперкальциемии на фоне приема тиазидных диуретиков, поэтому подобное сочетание нежелательно. Также не стоит назначать беременным β-адреноблокаторы: понижая артериальное давление, эти ЛС ухудшают маточно-плацентарный кровоток. Назначение противокашлевых средств центрального действия без наркотического эффекта (бутамират, окселадин, глауцина гидрохлорид) возможно у беременных во ІІ-ІІІ триместрах короткими курсами. Известно, что стрептомицин вызывает нарушение слуха, тетрациклин – гипоплазию зубной эмали, гидрохлортиазид – холестаз, панкреатит, варфарин – атрофию лицевого нерва и другие нарушения. Беременным желательно не принимать препаратов, кроме рекомендованных врачом. Однако в некоторых случаях возникает необходимость приема противомикробных средств, и тогда из антибиотиков обычно рекомендуют пенициллины, цефалоспорины, линкомицин и фузидиевую кислоту. Высок риск ото- и нефротоксического действия у аминогликозидов, поэтому данные препараты при беременности противопоказаны.
Большинство ЛС, которые применяет кормящая мать, выделяются с молоком и могут вызвать побочные эффекты у ребенка во время кормления грудью. Неселективный β-адреноблокатор пропранолол проникает в грудное молоко и может вызвать у ребенка угнетение дыхания, брадикардию. Поэтому при приеме пропранолола во время грудного вскармливания необходимо наблюдение за ребенком. Селективный β1-адреноблокатор атенолол также проникает в грудное молоко и может вызвать брадикардию, гипотермию, цианоз, гипотензию у ребенка. Однако кормящим женщинам иногда назначают эти препараты, если польза при их назначении превышает риск. Вместе с тем ряд ЛС категорически противопоказаны при кормлении. Левомицетин может вызвать у ребенка подавление кроветворной функции костного мозга, тошноту, срыгивание, рвоту, желтуху, гипотермию, судороги, затруднение дыхания. После приема кормящей фторхинолонов возможны проявления хондротоксичности, нарушения процесса роста. Метронидазол и тинидазол оказывают мутагенное и канцерогенное действие, вызывают рвоту, анорексию, диарею, угнетение функции костного мозга. Наркотические средства при регулярном приеме кормящей вызывают угнетение дыхания, развитие привыкания и синдрома отмены у новорожденного. Бензодиазепиновые транквилизаторы принимать кормящим нежелательно, так как у ребенка они могут вызвать седативный эффект, гипотензию, апноэ, кумуляцию. Производные сульфонилмочевины, которые получает кормящая женщина, страдающая диабетом, могут вызвать у новорожденного гипогликемию. После приема кормящими метронидазола у ребенка отмечали угнетение аппетита, рвоту; теофиллина – повышение возбудимости, тахикардию; изониазида – развитие гиповитаминоза В; диазепама – угнетение ЦНС, дыхания, снижение массы тела; аминогликозидов – ототоксический эффект.
Назначение препаратов детям следует проводить на основании имеющихся рекомендаций относительно противопоказаний и дозы, которая предлагается соответственно возрасту или периоду заболевания. Учитывая возможность развития синдрома Рея, детям до 15 лет ацетилсалициловая кислота противопоказана. Антигистаминный препарат лоратадин противопоказан детям до 1 года, а цетиризин – до 2 лет; хлоропирамин разрешен для приема детям с 1-го месяца жизни. Ингаляционные глюкокортикоиды считают наиболее эффективными препаратами для базисной (поддерживающей) терапии при бронхиальной астме, они оказывают местное противовоспалительное действие, а при длительном применении в течение нескольких месяцев уменьшают гиперреактивность дыхательных путей в ответ на воздействие холодного воздуха и других факторов. Ингаляционные глюкокортикоиды практически не вызывают системных нежелательных реакций. Лишь при длительном применении в высоких суточных дозах возможны угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие остеопороза, задержка роста у детей.
При старении изменяются фармакокинетика и фармакодинамика ЛС. Это обусловлено тем, что происходят структурные, метаболические и функциональные изменения. Чувствительность ко многим лекарствам при старении повышается, а реакционная способность снижается. Вследствие этого реакция старческого организма на ЛС может существенно отличаться от таковой у лиц более молодого возраста. У пожилых пациентов и людей старческого возраста возможны иная продолжительность действия препарата, неоднотипная реакция на введение минимальных, среднетерапевтических и максимальных доз ЛС, увеличение частоты случаев индивидуальной гиперчувствительности. При выборе дозы следует учитывать степень старения организма и его отдельных систем. Во избежание осложнений одни ЛС (угнетающие ЦНС, кардиотропные, диуретики) рационально назначать пожилым пациентам и больным старческого возраста в дозах, соответствующих 1/2 дозы для взрослого; лишь после установления переносимости препарата можно увеличивать дозу. Другие ЛС при отсутствии противопоказаний можно назначать в обычных дозировках. В пожилом и старческом возрасте используют почти все ЛС, однако при наличии комплекса заболеваний необходимо внимательно относится к выбору препарата и учитывать, от приема каких медикаментов следует воздержаться. Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин, у больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией могут спровоцировать кардиотоксичность в виде нарушений ритма, головную боль; также возможны головокружение, экстрапирамидные расстройства. Вследствие холиноблокирующего эффекта этих ЛС у пациентов данной возрастной группы повышается внутриглазное давление, провоцируя приступы глаукомы; наблюдается задержка мочи, особенно у мужчин при гиперплазии предстательной железы. Длительный прием салициловой кислоты больными пожилого и старческого возраста может способствовать ее накоплению в организме и стать причиной отравления (салицилизма). У больных бронхиальной астмой может снижаться эффективность β2-адреномиметиков, тогда как холиноблокирующих препаратов – наоборот, повышаться.
При приеме ЛС, особенно в домашних условиях, решается вопрос о времени применения: до еды, вместе с пищей или после еды. Пища содержит вещества, которые влияют на всасывание и метаболизм препаратов. Кроме того, компоненты рациона могут взаимодействовать с ЛС. Установлено взаимодействие с пищей антибактериальных, сердечно-сосудистых ЛС, диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств. Молочные продукты снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков вследствие образования между ними хелатных комплексов. Увеличение количества воды, принимаемого с ампициллином, повышает концентрацию препарата в крови. Неустойчивые к кислотам антибиотики (эритромицин, феноксиметилпенициллин) нельзя запивать кислыми плодово-ягодными соками. Большое количество белка в пище приводит к связыванию антикоагулянтов, что затрудняет достижение их терапевтической концентрации. Антацидные средства нарушают всасывание аминокислот, глюкозы, витаминов группы В и пищевых фосфатов. Пероральные контрацептивы изменяют метаболизм фолиевой и аскорбиновой кислот. Слабительные средства ухудшают всасывание всех питательных веществ и витаминов. Усвоение организмом витаминов А, D, E, K ухудшает препарат орлистат, который является анорексигенным средством.
Особое внимание уделяется вопросам взаимодействия ЛС с пищей, не всегда являющегося безопасным для организма больного. Известно, что прием пищи увеличивает желудочно-кишечную секрецию, что способствует ионизации лекарств основного характера (например, гризеофульвина). В желудке их всасывание снижается и, наоборот, повышается всасывание ЛС, имеющих кислотный характер, например, таких как непрямые антикоагулянты, фурадонин, что чревато повышением риска проявлений их побочного действия и передозировки. Особую опасность представляет сочетание пищевых продуктов, содержащих моноамины, таких как сыр, сельдь, куриная печень (тирамин и другие прессорные амины), с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида, моклобемида, фуразолидона и др.). Назначение ингибиторов моноаминоксидазы снижает активность фермента, прессорные амины поступают в кровь и могут вызвать не только повышение артериального давления, диарею, высыпания, головные боли, но также летальный исход. Проблема взаимодействия ЛС и пищи особенно актуальна в гериатрической практике, когда происходят метаболические и функциональные сдвиги, обусловливающие изменения обмена веществ, фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. Пищевые продукты, которые содержат много витамина К, такие как белокочанная капуста, шпинат, салат, томаты, могут ослабить действие антикоагулянтов и привести к активации тромбообразования. Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию из сульфаниламидов метгемоглобина, поэтому с целью профилактики возникновения гипоксии яйца исключают из рациона. Прием антигипертензивных средств требует исключения из пищи калины, рябины, свеклы, земляники, которые сами могут понизить артериальное давление и в сочетании со специальной фармакотерапией привести к гипотоническому кризу. У больных старших возрастных групп длительное применение изониазида может привести к периферическим нейропатиям вследствие развившегося дефицита витамина В6, а длительное применение салуретиков – к гипокалиемии, что является фактором риска развития дигиталисной интоксикации, нарушений сердечного ритма, мышечной слабости.
В последние годы повышается внимание к комплексной программе взаимодействия провизора и пациента, провизора и врача, особенно при самолечении в течение всего периода фармакотерапии. С целью эффективного и качественного решения основных заданий и общих проблем здравоохранения Украины в контексте обеспечения населения эффективными и безопасными ЛС в системе фармнадзора разрабатываются нормативно-правовые акты, осуществляются их стандартизация и гармонизация с международными документами.
Назначая ЛС, врач должен помнить о больном, стремиться не только облегчить его страдания, но постараться свести к минимуму проявления побочных эффектов. Для этого нужно знать не только механизмы действия ЛС, но и нюансы реализации влияния комбинаций медикаментов на организм, а также уметь прогнозировать его реакцию на действие препарата.
Список литературы находится в редакции.