20 січня, 2017
Возраст менопаузы: значение для клинической практики
Продолжение. Начало в № 3 (23), октябрь 2016 г., с. 30.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных различным аспектам физиологического старения женщин, данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день. С одной стороны, это обусловлено увеличением продолжительности жизни населения, возрастанием роли женщин в социальной, политической и культурной жизни общества, а с другой – повышением частоты атипичных форм климактерических расстройств, трудностями диагностики и лечения осложнений климактерического периода, высокой частотой встречаемости ожирения, артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета 2 типа [1-4].
По данным Всемирной организации здравоохранения, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется в пределах 27-32 лет [5]. Причем на пременопаузальный период приходится около 7% жизни женщины, а на постменопаузальный – 33% [6]. Таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов, ассоциирующимся со снижением адаптационных возможностей организма [7]. Число женщин, вступающих в период менопаузы, растет с каждым годом, и, по прогнозам, к 2030 году эта цифра достигнет 1,2 млрд [8].
Современная концепция репродуктивного старения женщины состоит в признании ведущей роли истощения фолликулярного аппарата яичников [9].
При нарушении процессов адаптации к эстрогендефицитному состоянию в перименопаузе может развиться характерный симптомокомплекс – климактерический синдром, характеризующийся не только приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, но и различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами [9].
Клиническая картина климактерического синдрома крайне разнообразна. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс большого числа различных структур диэнцефальной области, лимбико-ретикулярного комплекса и является результатом неадекватной адаптации стареющего женского организма к возрастному снижению функции яичников [10].
Климактерические расстройства подразделяются на:
– ранние (вазомоторные – приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение и эмоционально-вегетативные – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) [9];
– средневременные (урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи, изменения кожи и придатков – сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос) [11];
– поздние обменные нарушения (сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), болезнь Альцгеймера, постменопаузальный остеопороз) [12].
По данным В.П. Сметник [9], частота климактерического синдрома колеблется на уровне 40-60% и по своим проявлениям может быть любой выраженности – от легкой до тяжелой [13]. О степени тяжести судят либо по количеству «приливов» (≤10 в сутки – легкий, ≤20 – средний, >20 – тяжелый климактерический синдром) или по индексу Куппермана, где каждый симптом оценивается в баллах (≤20 баллов – легкий, ≤35 – средний, >35 – тяжелый климактерический синдром) [14].
Самыми распространенными менопаузальными проявлениями являются вазомоторные симптомы, встречающиеся у 50-82% женщин [15]. Отмечается, что 10-40% женщин предъявляют жалобы, связанные с вагинальной атрофией [16]. Атрофические процессы в структурах урогенитального тракта вызывают урогенитальные расстройства: симптомы нижнего мочевого тракта, вагинальную атрофию, истинное недержание мочи при напряжении и смешанное недержание мочи, опущение стенок влагалища (пролапс гениталий). У каждой второй женщины отмечаются сухость и зуд во влагалище, диспареуния, недержание мочи [16].
Появление урогенитальных расстройств усугубляет нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства в различные периоды перименопаузы. Предполагается, что выраженные приливы, особенно рано проявляющиеся, служат показателем повышения «чувствительности» женщины к эстрогенной недостаточности, повышения риска ССЗ [17] и серьезных метаболических расстройств [18].
В исследовании С.К. Кшнясевой [18], включавшем 216 женщин с климактерическим синдромом в ранней естественной (118 случаев) и хирургической постменопаузе (98 случаев), средняя продолжительность которой составляла 3,2±1,9 года, было установлено, что у пациенток c климактерическим синдромом при естественной менопаузе преобладают нейровегетативные – 75,4% случаев, а при хирургической менопаузе – психоэмоциональные симптомы – 56,1% случаев (p<0,05).
При естественной менопаузе чаще встречаются среднетяжелые (67%), а при хирургической менопаузе – тяжелые формы климактерического синдрома (54%), при которых преобладает количество симптомов и их выраженность (p<0,05). Степень тяжести климактерического синдрома отрицательно коррелирует с уровнем дегидроэпиандростерон-сульфата как при естественной менопаузе (r= – 0,45; р=0,04), так и при хирургической менопаузе (r= – 0,49; р=0,04).
Около 50% женщин страдают от тяжелого, а каждая третья – от среднетяжелого течения климактерического синдрома [8]. У практически здоровых женщин климактерический синдром чаще протекает легче и быстрее, в то время как у больных с хроническими соматическими заболеваниями и психосоматическими расстройствами – атипично, имеет тенденцию к продолжительному течению [19]. Отмечено, что острые проявления климактерических симптомов подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение 1 года с момента их возникновения только у 18% женщин, у 82% этот период составляет ≥5 лет, при этом в 51% случаев отмечается тяжелое течение заболевания [20].
Установлено, что 16-31% женщин в перименопаузе отмечают ухудшение настроения [21]. В перименопаузальном периоде отмечаются существенные и непредсказуемые колебания уровня половых гормонов, поэтому ухудшение настроения может быть связано как с гипоэстрогенией, так и со способностью эстрогенов изменять биодоступность нейротрансмиттерных агентов (в частности, серотонина).
Установлено, что клиническая картина климактерических, психических расстройств непсихотического профиля находится в тесной взаимосвязи с уровнем гормонального профиля пациенток, а именно гормонами фолликулостимулирующим, лютеинизирующим и эпифизарным гормоном мелатонином [22]. Следует отметить и то обстоятельство, что в возникновении в этот период у женщин депрессивных расстройств, наряду с физиологическими, важное значение имеют и социальные факторы [23].
С наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами инволюции, изменениями ее социальной роли, возникновением новых, вынужденных альтернативных функций, которым часто сопутствуют состояния подавленности и колебания настроения. Депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни (табл. 1) [24].
Психопатологическая симптоматика в основном обусловлена средовыми стрессорными факторами (социально-экономическими – выход на пенсию со снижением финансовой обеспеченности; угроза сокращения на работе из-за пред- и пенсионного возраста; необходимость долговременной оплаты кредитов, несмотря на снижение доходов; изменившееся семейное положение из-за развода, вдовства; возросшие эмоциональные нагрузки; вредные привычки в виде переедания, курения; несоблюдение рекомендуемого правильного образа жизни, особенно в ходе перестройки организма женщины в климактерическом возрасте).
По данным исследования [22], клиническая картина психопатологических расстройств в климаксе укладывается в четыре клинических варианта:
- тревожно-депрессивный (38,3%);
- астено-депрессивный (29,2%);
- сенесто-ипохондрический (23,3%);
- диссоциативный (9,2% всех пациенток).
Наиболее часто встречался тревожно-депрессивный синдром. Ведущим в состоянии больных было чувство тревоги, причем первые симптомы заболевания зачастую опережали нарушения менструального цикла; часто регистрировались симпатоадреналовые кризы. Постепенно снижался фон настроения, отмечалось формирование фобических расстройств с преобладанием навязчивых мыслей и страхов за свою жизнь.
Для клинической картины астено-депрессивного синдрома наряду с множественными вегетативными жалобами характерным было наличие признаков астении. Как правило, наблюдалось сочетание астенических симптомов с депрессивными высказываниями. Отмечались приливы жара к верхней части туловища, сопровождавшиеся урежением пульса, покраснением кожи, иногда снижением АД.
Сенесто-ипохондрический вариант климактерических расстройств был представлен в начале развития заболевания симптомами астении с последующим присоединением сенестопатических ощущений. Кроме того, регистрировались вегетативные кризы. Отмечалась специфичная устойчивая ипохондрическая симптоматика, отличавшая пациенток с сенесто-ипохондрическим синдромом от женщин с астеническим вариантом климактерических нарушений.
Показано, что женщины с диссоциативным синдромом относились с особой заботой к своей внешности, имели часто необоснованно высокое о себе мнение и соответственно предъявляли завышенные требования к окружающим. Сам по себе факт приближения менопаузы был для них психотравмирующим моментом. У пациенток нарушался ночной сон, постоянно беспокоила тревога за свое «будущее», во всем поведении отмечалась демонстративность. Критичность к своему состоянию, как правило, была сниженной [22].
В другом исследовании [26] отмечено, что ведущими формами аффективной патологии у женщин в перименопаузе являются следующие состояния: смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, – 27,6%; пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, – 7,6%; смешанное тревожное и депрессивное расстройство – 22,9%; дистимия – 17,1%; депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами – 18,1%; депрессивный эпизод легкой степени тяжести с соматическими симптомами – 6,7%. Выявленные нарушения проводят к снижению уровня социальной адаптации больных.
В ходе исследования А.А. Антоновой [27] было установлено, что на жизненную активность работающих женщин влияют следующие семейные психогении: болезнь или смерть близких, проблемы с детьми или между супругами, а у неработающих женщин – развод или измена супруга. У женщин с преобладанием тревожно-депрессивного варианта климактерический синдром протекает тяжелее. Показано, что выраженность тревоги и климактерического синдрома взаимосвязаны (p<0,05).
Кроме того, выявлена взаимосвязь, описывающая модели преодоления стрессогенной ситуации в зависимости от типа личности женщины. Женщины с астено-невротическим типом личности в стрессогенной ситуации ориентированы на получение эмоциональной и действенной поддержки.
Женщины с паранойяльными особенностями личности проявляют импульсивность в поведении, враждебность, при этом стратегии поведения теряют свою целенаправленность. У женщин с тревожно-мнительным типом характера в стрессогенной ситуации в качестве модели преодоления используются агрессивные действия (давление, конфронтация, соперничество, отказ от поиска альтернативных решений), которые служат компенсацией выраженной тревоги, пониженной самооценки и страха.
Результаты исследования продемонстрировали, что качество жизни женщин в периоде перименопаузы с непсихотическими психическими расстройствами отличается от качества жизни женщин с физиологическим течением климактерия и без психической патологии. У женщин с непсихотическими психическими расстройствами в перименопаузе качество жизни снижается вследствие появления психотравмирующих событий и потери работы [27].
С наступлением менопаузы и увеличением возраста наблюдается возрастание частоты развития АГ и ее осложнений, что может быть обусловлено снижением уровня эстрогенов в крови. Воздействие дефицита эстрогенов на уровень АД и частоту сердечно-сосудистых осложнений [28] осуществляется с участием множества механизмов (табл. 2). Помимо гипоэстрогении существуют другие объяснения повышения АД в климактерическом периоде.
Изменения соотношения между альдостероном и прогестероном в пользу преобладания первого может быть причиной нарушений натриевого обмена, тем самым способствуя предрасположенности к задержке жидкости и развитию более высокого общего периферического сосудистого сопротивления у женщин в постменопаузе.
В исследовании И.С. Гомовой [30] было установлено, что у 94% женщин в период перименопаузы с гипертонической болезнью I-II стадии 1-2 степени и длительностью заболевания 2 года выявляются модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска: избыточная масса тела или ожирение I-III степени (94%), гиперхолестеринемия и дислипидемия (90%) и немодифицируемые факторы: отягощенный анамнез по ССЗ (64%).
Отмечено, что у пациенток с гипертонической болезнью I-II стадии независимо от степени повышения АД наблюдается дисфункция эндотелия, проявляющаяся повышением уровня эндотелина‑1 (100%) и асимметричного диметиларгинина (91%), снижением оксида азота (86%) и нарушением эндотелий-зависимой и/или эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии (50%).
Установлено, что эстрогены участвуют в эндотелийзависимых [32] и эндотелийнезависимых [33] механизмах вазодилатации, влияют на симпатическую нервную систему [23], обладают антиатерогенными свойствами [34], оказывают антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки сосудов, подавляют секрецию коллагена, уменьшают инсулинорезистентность (табл. 3) [35].
Заключение
На протяжении последнего полуторавекового периода времени существенно изменилась продолжительность жизни женщины после наступления менопаузы. В конце XX века большинство женщин проводят около трети своей жизни в состоянии эстрогенного дефицита.
Климактерический период и сопряженные с ним проблемы относятся к пограничным состояниям клинической медицины, поэтому женщины в пре- и постменопаузе нуждаются в комплексном обследовании и наблюдении врачами ряда смежных специальностей.
Перименопаузальный период является критическим для развития неблагоприятных изменений со стороны ряда органов и систем и формирования патологических состояний.
Поэтому изучение факторов, способствующих развитию патологии в данном периоде у женщин, а также определение возможностей их терапевтической коррекции с учетом особенностей данного возраста являются, несомненно, важной задачей.
Особое значение имеет разработка терапевтических и реабилитационных программ для женщин климактерического возраста с опорой на патогенетически обоснованное комплексное лечение, особенно в связи с тем, что запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к затяжным формам заболевания, увеличению принимаемых пациентками лекарственных средств и значительному удорожанию лечения.
Литература
1 Коваленко В.М. Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу / В.М. Коваленко. – Київ, 2013. – 240 с.
2. Сиренко Ю.Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов АПФ / Ю.Н. Сиренко //Новости медицины и фармации. –2011. – № 13-14. – С. 6-8.
3. Горбась І.М. Епідеміологічні та медико-соціальні аспекти артеріальної гіпертензії / І.М. Горбась // Артеріальна гіпертензія у підлітків: проблеми та перспективи: збірник доповідей наукового симпозіуму. – Х., 2011. – С. 11-19.
4. Нетяженко В.З. Артеріальна гіпертензія як фактор кардіоваскулярного ризику / В.З. Нетяженко, О.Г Пузанова // Внутренняя медицина. – 2009. – № 1-2 (13-14).
5. World Health Organization Здоровье девочек и женщин. Информационный бюллетень. – № °334. – Сентябрь. – 2013 г.
6. McKinlay S.M., Brambilla D.J., Posner J.G. The role normal menopause transition // American journal of human biology. – 1992. – № 4. – P. 37-46.
7. Гамидова А.Г. Постменопаузальный период у женщин в регионе зобной эндемии // Автореф. … канд. мед. н., Москва, 2012.
8. Archer D., Thorneycroft I., Foegh M. et al. Long-term safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicenter trial // Menopause. – 2005. – Vol. 12 (6): 716-27.
9. Сметник В.П., Ильина Л.М. Коррекция климактерического синдрома (индивидуализация терапии). В кн.: Медицина климактерия. Под. ред. В.П. Сметник. – М.: Литера, 2006. – С. 50-67.
10. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. – Москва: Медицина, 1988. – 288 с.
11. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. Урогенитальные расстройства в климактерии. В кн.: Медицина климактерия. Под. ред. В.П. Сметник. – М.: Литера, 2006. – 217-74.
12. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Writing Group for the Women\’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women\’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.
13. Freeman E.W., Sherif K. Prevalence of hot flushes and night sweats around the world: a systematic review. Climacteric, 2007, 10: 197-214.
Полный список литературы, состоящий из 35 пунктов, находится в редакции.
Продолжение читайте в следующем номере.