18 січня, 2017
Внутрішньовенний карбоксимальтозат заліза при анемії в період вагітності
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – поширений харчовий дефіцит серед жінок дітородного віку. Навколородова ЗДА пов’язана зі значною материнською, фетальною і малюковою смертністю. Негативними наслідками ЗДА для плода і новонароджених є передчасні пологи, затримка росту плода, внутрішньоматкова смерть плода, низька оцінка за шкалою Апгар та інфекція.
Жінки з дефіцитом заліза мають підвищений ризик розвитку ускладнень, які потребують переливання еритроцитарної маси, кардіоваскулярних порушень, зниження фізичної, когнітивної та імунної функцій, підвищену втомлюваність і часті епізоди депресії. Крім того, навколородовий дефіцит заліза у матері може призводити до порушень розвитку дитини і погіршення стосунків між матір’ю і малюком, зокрема, збільшення негативних висловлювань з боку матері та зниження реактивності дитини.
Прогресування від дефіциту заліза до ЗДА часто відбувається під час вагітності внаслідок підвищеної потреби у залізі для збільшення гемоглобінової маси матері, росту плода та плаценти. Дефіцит заліза збільшується внаслідок пологової крововтрати. Пологи шляхом кесаревого розтину і вагінальні пологи, які потребують інструментальної або інтервенційної підтримки, пов’язані навіть із більшим ризиком виникнення потреби у навколородовій гемотрансфузії, розвитку хронічної ЗДА і виснаження запасів заліза, погіршуючи стан здоров’я жінки. Проте розуміння цього не призвело до рутинного призначення препаратів заліза вагітним.
Дефіциту заліза можна запобігти і його можна лікувати. Стратегії ефективного ведення дозволяють відновити запаси заліза, нормалізувати гемоглобін і потенційно поліпшити здоров’я матері та дитини. Протягом багатьох десятиліть основою лікування ЗДА було застосування пероральних препаратів заліза і переливання еритроцитарної маси.
Проте перше асоціюється зі значними побічними ефектами, які в багатьох пацієнтів призводять до відсутності комплаєнсу, а ризики гемотрансфузій є добре відомими і мають виключатися за будь-якої можливості. За наявності мальабсорбції, помірної або тяжкої анемії, непереносимості або неприхильності до прийому пероральних препаратів альтернативою є внутрішньовенні препарати заліза.
Раніше клініцисти неохоче застосовували внутрішньовенне залізо через страх анафілаксії як реакції на декстран заліза і тривалу інфузію полімальтозату заліза. І лише завдяки розробці бездекстранових парентеральних лікарських форм із поліпшеним профілем безпеки і більш швидким часом уведення внутрішньовенним препаратам заліза почали віддавати перевагу в лікуванні помірної і тяжкої ЗДА.
Сахарат і карбоксимальтозат заліза – внутрішньовенні препарати, що не містять декстран. Порівняно з пероральним залізом під час вагітності сахарат заліза є ефективнішим стосовно швидкості відновлення гемоглобіну і запасів заліза. Тяжкі ускладнення при його використанні зустрічаються рідко, проте частота легких побічних ефектів досягає 18%, що частково може зумовлюватися нефізіологічними фізичними властивостями (високими рН і осмолярністю).
Карбоксимальтозат заліза – більш сучасний бездекстрановий препарат із майже нейтральним рН, фізіологічною осмолярністю і поліпшеною біодоступністю, що забезпечує можливість однократного введення високих доз (до 1000 мг) і короткий час інфузії. Завдяки цим властивостям карбоксимальтозат заліза є привабливою альтернативою сахарату заліза щодо профілю ризику, ефективності, комфорту пацієнта, зручності застосування, а також раціонального використання ресурсів медичних закладів.
Метою цього дослідження було оцінити застосування внутрішньовенного карбоксимальтозату заліза з метою корекції ЗДА у вагітних. Додатковими цілями було визначити ступінь і тяжкість побічних ефектів препарату і якість життя жінок у післяродовому періоді.
Методи
Дослідження проводилось у період між липнем 2011 і вереснем 2012 року. Протокол був схвалений локальним етичним комітетом.
За визначенням останнього, потреби в інформованій згоді не було, оскільки карбоксимальтозат заліза використовувався як препарат рутинного лікування в медичному закладі.
У дослідженні взяли участь 65 вагітних із документованою ЗДА, визначеною як рівень Hb <115 г/л, які отримували карбоксимальтозат заліза у дозі 15 мг/кг у період з 24-го по 40-й тиждень вагітності (у середньому на 35-му тижні гестації).
Ураховуючи обмежені дані щодо безпеки застосування карбоксимальтозату під час вагітності, препарат вводили шляхом більш тривалої інфузії (30 хв), ніж рекомендовано виробником (15 хв).
Під час інфузії у жінок вимірювали артеріальний тиск кожні п’ять хвилин, частоту серцевих скорочень плода визначали до і після інфузії. Як рутинний антенатальний догляд зразки крові для визначення рівнів гемоглобіну і в деяких випадках феритину отримували до інфузії та потім, за клінічними показаннями, під час 3 післяінфузійних візитів (приблизно через 3, 6 і 8 тижнів).
Концентрації гемоглобіну і феритину визначали в локальній лабораторії за допомогою лаурилсульфат-натрієвого методу (аналізатор Sysmex XE2100) і прямого хемілюмінесцентного сендвіч-імуноаналізу (Siemens ADVIA Centaur XP) відповідно.
Жінок спостерігали впродовж 1 год після інфузії перед випискою додому. Медичні й патологічні дані отримували з історій хвороб і електронних звітів лабораторії.
З метою оцінки якості життя всіх 65 пацієнток провели їх телефонне опитування. Пацієнткам пропонували віднести себе до однієї з 4 категорій (погіршення, без змін, поліпшення або значне поліпшення), які відображають ступені суб’єктивних змін симптоматики після інфузії.
Дані обробляли за допомогою Graph Pad Prism 5; зміни вважали статистично значущими за показника р≤0,05.
Наявні рівні гемоглобіну, феритину і сатурації трансферину перед інфузією, після інфузії та після пологів порівнювали з використанням однобічних тестів ANOVA. Для оцінки зміни цих параметрів упродовж часу і post hoc аналізів застосовували багатопорівняльні тести Tukey і Dunn відповідно.
Результати
Характеристики жінок, які отримували карбоксимальтозат заліза з приводу ЗДА, наведені в таблиці 1. Усі жінки відповіли на лікування підвищенням рівнів Hb.
Зміни концентрації гемоглобіну протягом післяінфузійного періоду відображені на рисунку. Перед інфузією рівні Hb були значно нижчими, ніж такі під час всіх подальших візитів (у всіх випадках р<0,01). Також спостерігалося статистично значуще підвищення рівня Hb з 3-го по 6-й тиждень після інфузії (у середньому на 12 г/л; р<0,01). Через 8 тижнів після інфузії ці показники повернулися до рівнів, які визначалися через 3 тижні, проте вони залишалися значно вищими порівняно з початковими. Аналіз залежно від тяжкості ЗДА показав подібні результати (табл. 2).
У всіх трьох групах рівні гемоглобіну достовірно підвищувалися через 3 і 6 міс після інфузії порівняно з початковими (р<0,01). Проте після пологів вони залишалися значно вищими, ніж початкові, лише у пацієнток з легкою ЗДА (р<0,01), а в жінок із помірною і тяжкою ЗДА повернулися до передінфузійного рівня.
Рівні феритину значно підвищилися після інфузії (табл. 3), що вказує на істотне відновлення запасів заліза.
Усі зафіксовані побічні ефекти подано в таблиці 4.
Серйозні побічні ефекти були відсутні, легкі небажані явища спостерігалися лише у 13 (20%) жінок.
Одна пацієнтка потребувала призначення метоклопраміду з приводу нудоти і блювання.
Інші побічні явища минули самостійно.
Моніторинг частоти серцевих скорочень плода показав відсутність впливу лікування на цей показник.
Переливання еритроцитарної маси потребували лише 3 жінки (4,6%), які мали значну навколородову кровотечу.
Під час телефонного опитування після пологів 65,5% жінок відзначили поліпшення самопочуття (у тому числі 48,3% – значне поліпшення), випадків погіршення не було.
Обговорення
Головним результатом проведеного дослідження є те, що в жінок, у яких на відносно пізніх строках вагітності діагностована ЗДА, інфузія карбоксимальтозату заліза перед пологами значно підвищує рівні гемоглобіну й запаси заліза.
Висока ефективність препарату поєднувалася з високим профілем безпеки: побічні ефекти зустрічалися рідко й мали легкий характер. Дефіцит заліза розвивається в багатьох жінок під час вагітності і може призводити до серйозних ускладнень для матері і плода.
В учасниць цього дослідження на момент взяття на облік (I триместр вагітності) спостерігалося лише незначне зниження гемоглобіну (середній рівень Hb 113,4 г/л), але в подальшому у більшості жінок розвинулася помірна або тяжка ЗДА.
Низький рівень феритину у I триместрі (до 17 мг/л) свідчить про глибокий залізодефіцит і підкреслює значущість цього маркера як скринінгового інструмента. За таких рівнів феритину зазвичай розпочинають терапію препаратами заліза.
У деяких жінок застосування пероральних препаратів заліза достатньо для підтримання його адекватних запасів. Проте в багатьох пацієнток розвивається помірна або тяжка ЗДА, незважаючи на прийом пероральних залізовмісних препаратів (48% у цьому дослідженні) або внаслідок їх непереносимості (15% у цьому дослідженні), неприхильності до лікування або наявності супутньої патології (наприклад, мальабсорбції, запальних захворювань кишечника). У таких жінок внутрішньовенне призначення заліза може бути більш ефективною стратегією лікування.
Переливання еритроцитарної маси в акушерській практиці становить 3-4% всіх гемотрансфузій і в більшості випадків проводиться з приводу післяпологової кровотечі. Остання реєструється орієнтовно в 13,1% пологів і є провідною причиною материнської смертності. Незважаючи на значну клінічну користь, переливання еритроцитарної маси асоціюється з добре відомими побічними ефектами і ризиками, тому його слід уникати за будь-якої можливості.
Крім того, препарати донорської крові є високовартісними, їх постійно не вистачає. У цьому дослідженні лише три пацієнтки (4,6%) потребували переливання еритроцитарної маси після значної післяпологової кровотечі. Для порівняння, у нещодавньому великому ретроспективному дослідженні цей показник становив 7,5%. Отримані результати свідчать про те, що підвищення рівнів Hb навіть наприкінці III триместру може захищати жінок від ризиків алогенної трансфузії. Це не лише зберігає ресурси, а й оптимізує здоров’я жінок під час вагітності та протягом післяпологового періоду.
Висновки
Результати цього проспективного дослідження узгоджуються з наявними ретроспективними даними в тому, що призначення карбоксимальтозату заліза у II і III триместрах вагітності є безпечним і ефективним. У проведеному дослідженні карбоксимальтозат заліза успішно коригував ЗДА перед пологами і запобіг значній післяпологовій анемії в усіх жінок, забезпечивши більш високі рівні гемоглобіну після пологів порівняно з відповідними рівнями перед інфузією. Навіть жінки з початковою помірною і тяжкою анемією добре переносили пологову крововтрату, про що свідчить низький рівень застосування навколородового переливання еритроцитарної маси. Тяжкі побічні ефекти не спостерігалися, самопочуття значно поліпшилося після інфузії у більшості жінок.
Froessler B., Collingwood J., Hodyl N.A., Dekker G. Intravenous ferric carboxymaltose for anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 115.
Переклав з англ. Олексій Терещенко