Клинические аспекты этиотропной терапии урогенитальных инфекций

По определению ВОЗ, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), оказывают глубокое воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире. Ежедневно более 1 млн человек заражаются ИППП, преимущественно это заболевания хламидийной и микоплазменной этиологии. Истинные масштабы инфицирования населения этими микроорганизмами неизвестны, однако считается, что частота колонизации слизистых оболочек урогенитального тракта достигает 50%. Одним из аспектов, обусловливающих клиническую значимость ИППП, вызванных хламидиями и микоплазмами, является их влияние на репродуктивное здоровье, течение и исходы беременности, а также на состояние здоровья новорожденного. Поэтому проблема сохранения репродуктивного здоровья в человеческой популяции имеет не только медицинское, но и социальное значение. Поскольку Украина является полноправной и открытой частью мирового сообщества, вопросы, связанные с распространением, диагностикой и лечением ИППП в современных условиях, постоянно обсуждаются широким кругом специалистов.

19-20 мая 2016 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной сек­сологии и андрологии», в рамках которой был представлен доклад доцента кафед­ры кожных и венерических болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, кандидата медицинских наук Марины Родионовны Анфиловой «Урогенитальный микоплазмоз и хламидиоз – ​молчаливая угроза репродуктивному здоровью человека».

– В Украине вопрос о распространенности и структуре ИППП вызывает прежде всего ассоциацию с айсбергом: при очевидном множестве накопленных специалистами в этой области знаний об этиологии, диагностике и лечении для применения в ежедневной клинической практике доступна только его «вершина». Так, с одной стороны, данные официальной статистики в нашей стране за 2004-2014 годы показывают постоянное снижение заболеваемости ИППП. При этом в структуре заболеваемости первое место занимает трихомониаз (47%), за ним следуют микоплазмоз (26%), хламидиоз (19%), гонорея (5%) и сифилис (3%). С другой стороны, данные статистики по разным причинам не достоверны. Например, часто имеет место лабораторная гипердиагностика трихомониаза вследствие особенностей типирования возбудителя врачами-лаборантами во время микроскопического исследования. Официальные данные о распространенности ИППП по регионам Украины также требуют дальнейшего уточнения и коррекции из-за больших, практически на порядок, расхождений в показателях заболеваемости даже по областям, которые граничат друг с другом. Кроме того, в обычных клиниках широко используются серологический и бактериологический методы диагностики ИППП в ущерб определению конкретных возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции, что также не позволяет достоверно верифицировать результаты обследований и распространенность данных заболеваний в популяции.

Точные методы лабораторной диагностики ИППП особенно важны в случаях определения возбудителей, являющихся условными патогенами для организма человека, таких как микоплазмы. Как известно, инфицирование условно-патогенной флорой вызывает развитие заболевания при определенных условиях: высокой концентрации микроорганизмов (≥104 КОЕ/мл) и наличии иммуносупрессии макроорганизма.

Чаще же всего развивается бактерио­носительство. Так, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum определяются у 10-50% клинически здоровых лиц. У восприимчивых пациентов эти возбудители часто ассоциируются с различными воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, органов малого таза, бактериальным вагинозом, циститом, цервицитом, невынашиванием беременности, бесплодием у женщин и уретритами у мужчин. В литературе есть данные, что U. urealiticum является возможным кофактором онкогенеза при раке шейки матки. Этиологическая роль M. hominis и U. urealiticum в развитии урогенитальных инфекций (УГИ), в частности цервицитов и вагинитов у женщин репродуктивного возраста, подтверждена в многочисленных исследованиях. При этом особенностями цервико-вагинальной инфекции при уреаплазмозе и микоплазмозе являются стертое течение, склонность к хронизации и развитие серьезных осложнений в виде нарушения репродуктивной функции и рака шейки матки.

В развитии рака шейки матки также доказана этиологическая роль Chlamydia trachomatis. Частота выявления метаплазии цервикального эпителия у женщин с хроническим хламидийным цервицитом составила 52,5% (L.C. Low et al., 2013). Таким образом, можно утверждать, что хроническое инфицирование Chl. trachomatis является одним из кофакторов онкогенеза при цервикальном раке.

Помимо изолированных бактериальных УГИ, доказано ­существование микробно-вирусных ассоциаций, осложняющих течение, диагностику, лечение и прогноз ИППП. ­Например, в исследовании J. Silva и соавт. (2013) было установлено, что у молодых женщин (средний возраст 18±2,46 лет), инфицированных Chl. trachomatis и не имевших ранее документально подтвержденных симптомов ИППП, во всех случаях риск обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) повышен в 2,4 раза. Авторами исследования был сделан вывод, что хламидийная инфекция может быть предрасполагающим фактором для последующего ­заражения ВПЧ (и наоборот) из-за схожих путей передачи. Кроме того, около 80% случаев хламидийной инфекции у женщин протекают бессимптомно. Также доказано, что у женщин, инфицированных одним из 4 видов микоплазм (M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum, U. parvum) риск ВПЧ-инфекции повышается в среднем в 2 раза; инфи­цирование только U. urealiticum повышает риск развития ВПЧ-инфекции в 4,7 раза; по-видимому, повреждения слизистой оболочки, вызванные микоплазмами, могут способствовать инфицированию ВПЧ, который приводит к развитию интраэпителиальной неоплазии (M. Biernat-Sudolska et al., 2011).

Безусловно, этиологические факторы развития УГИ влияют в первую очередь на репродуктивное здоровье женщины. В литературе есть множество данных о том, что колонизация влагалища U. urealiticum и M. hominis ассоциируется с высоким риском развития бесплодия, различной патологии беременности и родов (спонтанные выкидыши, преждевременные роды, разрывы плодных оболочек, послеродовая септицемия), а также рождение детей с низкой массой тела и системными инфекциями. Так, у 20% младенцев, преждевременно рожденных на сроке гестации 23-32 недели, развивалась бактериемия, вызванная возбудителями генитального микоплазмоза; у 23% новорожденных в образцах пуповинной крови обнаруживались U. urealiticum и/или M. hominis; также у инфицированных новорожденных чаще развивался синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Получены данные о том, что вагинит и цервицит, вызванные U. urealiticum и M. hominis, приводят к неспецифическим патологическим изменениям в урогенитальном тракте женщины, которые могут ассоциироваться с бесплодием. Так, микоплазменный вагинит был выявлен у 59,55% таких пациенток, цервицит – ​у 59,87% против 11% женщин с бессимптомным носительством микоплазм. При этом поражение цервикального эпителия в большей степени наблюдалось при инфицировании U. urealiticum (J. Khan et al., 2011).

Клинические проявления микоплазменной и хламидийной инфекции урогенитального тракта неспецифичны, и, как правило, не отличаются от симптоматики инфекций, вызванных другими условно-патогенными возбудителями УГИ.

Этиотропное лечение ИППП на современном этапе имеет ряд аспектов, которые усложняют фармакотерапию выше­указанных заболеваний. Как правило, инфекции урогенитального тракта часто вызываются ассоциациями возбудителей. Атипичные микроорганизмы характеризуются внутриклеточным паразитированием, что делает их неуязвимыми для многих антибактериальных средств. Также, несмотря на достижения и наработанный опыт фармакотерапии ИППП, устойчивость возбудителей к большинству антибиотиков растет во всем мире, приобретая мультирезистентный характер.

Антибактериальная терапия ИППП микоплазменной этиологии показана при наличии клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, если кроме U. urealiticum и M. hominis не выявлены другие возбудители (M. genitalium, Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis). При выявлении M. hominis и/или U. spp. в количестве ≥104 КОЕ/мл, но при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления урогенитального тракта лечение не проводится. Исключение составляют доноры спермы, лица с диагнозом «бесплодие», женщины с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе.

Как известно, требованиями к антибактериальным средствам для лечения ИППП являются: доказанная ­эффективность (не менее 95%); хорошая переносимость и малая токсичность; безопасность использования во время беременности; медленное развитие резистентности микроорганизмов. Основные препараты (препараты выбора) обеспечивают наилучшее соотношение между микробиологической и клинической эффективностью и доказанной безопасностью применения у различных возрастных групп.

Препаратами выбора для фармакотерапии ИППП микоплазменной и хламидийной этиологии являются доксициклин и джозамицин, которые проявляют высокую эффективность при бактериальных и смешанных УГИ. В то же время джозамицин имеет наиболее высокий профиль безопасности; в постмаркетинговых исследованиях общая частота нежелательных лекарственных реакций не превышала 5% от всех случаев применения. Джозамицин является единственным макролидом для лечения УГИ с «универсальной» активностью in vitro как в отношении Chl. trachomatis, так и всех клинически значимых видов микоплазм.

Эффективность и широкий профиль безопасности джозамицина при «смешанных» УГИ подтверждены в клинических исследованиях у различных категорий пациентов (женщины, мужчины, дети), при различных комбинациях возбудителей и степени микробной диссеминации. Джозамицин является препаратом выбора в современных рекомендациях для терапии урогенитального хламидиоза и микоплазменных инфекций.

Благодаря низкой токсичности и высокой эффективности препарат также применяется во время беременности для эрадикации микоплазм и профилактики внутриутробного инфицирования плода.
В Украине для лечения ИППП микоплазменной и смешанной этиологии в ежедневной клинической практике широко используется джозамицин, бактериостатическая активность которого обусловлена ингибированием синтеза белка бактерий. Поскольку препарат является макролидом с 16-членным лактонным кольцом, он намного реже по сравнению с другими препаратами этой группы индуцирует резистентность к чувствительным микроорганизмам. Одним из преимуществ Вильпрафена является создание высокой концентрации антибиотика в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, макрофагах и клетках эпителия урогенитального тракта существенно выше, чем в межклеточном пространстве, что позволяет широко использовать Вильпрафен для эрадикации внутриклеточных уропатогенов. Кроме того, препарат незначительно влияет на естественную бактериальную флору ЖКТ и не стимулирует моторику пищеварительного тракта.

Джозамицин отличается высокой микробиологической активностью как в отношении Chl. trahomatis, так и всех клинически значимых видов генитальных микоплазм. Важнейшим аспектом выбора препарата для применения в акушерской и гинекологической практике является его доказанная клиническая эффективность и безопасность применения во время беременности; назначение Вильпрафена с 16 по 20 неделю по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней позволило достичь 100% эрадикации M. genitalium у инфицированных пациенток (С.Ю. Юрьев и соавт., 2009).

Таким образом, учитывая приоритет профилактики для снижения заболеваемости ИППП, адекватная антибактериальная терапия остается актуальной, пока есть хотя бы один инфицированный пациент. Несмотря на неоднозначность мнений специалистов в отношении патогенной роли микоплазм, в последние годы прослеживается тенденция к возрастанию заболеваемости урогенитального тракта, которая зависит от степени его диссеминации этими возбудителями. Очевидно, указанная тенденция связана с совершенствованием методов диагностики, что привело к пониманию роли таких микроорганизмов в патологии человека. Важнейшим клиническим аспектом ИППП микоплазменной этиологии является их влияние на течение беременности, что увеличивает удельный вес данной патологии среди поражений плода и новорожденного.

Выбор джозамицина для лечения смешанных УГИ у беременных наряду с доказанной клинической эффективностью обусловлен, прежде всего, его широким профилем безопасности, минимальной частотой побочных реакций и возможностью его применения после 14 недель гестации, что минимизирует влияние на плод. Поэтому препарат рекомендован к широкому использованию в ежедневной клинической практике.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 3 (23), жовтень 2016 р.