27 грудня, 2016
Клинические аспекты этиотропной терапии урогенитальных инфекций
По определению ВОЗ, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), оказывают глубокое воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире. Ежедневно более 1 млн человек заражаются ИППП, преимущественно это заболевания хламидийной и микоплазменной этиологии. Истинные масштабы инфицирования населения этими микроорганизмами неизвестны, однако считается, что частота колонизации слизистых оболочек урогенитального тракта достигает 50%. Одним из аспектов, обусловливающих клиническую значимость ИППП, вызванных хламидиями и микоплазмами, является их влияние на репродуктивное здоровье, течение и исходы беременности, а также на состояние здоровья новорожденного. Поэтому проблема сохранения репродуктивного здоровья в человеческой популяции имеет не только медицинское, но и социальное значение. Поскольку Украина является полноправной и открытой частью мирового сообщества, вопросы, связанные с распространением, диагностикой и лечением ИППП в современных условиях, постоянно обсуждаются широким кругом специалистов.
19-20 мая 2016 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной сексологии и андрологии», в рамках которой был представлен доклад доцента кафедры кожных и венерических болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, кандидата медицинских наук Марины Родионовны Анфиловой «Урогенитальный микоплазмоз и хламидиоз – молчаливая угроза репродуктивному здоровью человека».
– В Украине вопрос о распространенности и структуре ИППП вызывает прежде всего ассоциацию с айсбергом: при очевидном множестве накопленных специалистами в этой области знаний об этиологии, диагностике и лечении для применения в ежедневной клинической практике доступна только его «вершина». Так, с одной стороны, данные официальной статистики в нашей стране за 2004-2014 годы показывают постоянное снижение заболеваемости ИППП. При этом в структуре заболеваемости первое место занимает трихомониаз (47%), за ним следуют микоплазмоз (26%), хламидиоз (19%), гонорея (5%) и сифилис (3%). С другой стороны, данные статистики по разным причинам не достоверны. Например, часто имеет место лабораторная гипердиагностика трихомониаза вследствие особенностей типирования возбудителя врачами-лаборантами во время микроскопического исследования. Официальные данные о распространенности ИППП по регионам Украины также требуют дальнейшего уточнения и коррекции из-за больших, практически на порядок, расхождений в показателях заболеваемости даже по областям, которые граничат друг с другом. Кроме того, в обычных клиниках широко используются серологический и бактериологический методы диагностики ИППП в ущерб определению конкретных возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции, что также не позволяет достоверно верифицировать результаты обследований и распространенность данных заболеваний в популяции.
Точные методы лабораторной диагностики ИППП особенно важны в случаях определения возбудителей, являющихся условными патогенами для организма человека, таких как микоплазмы. Как известно, инфицирование условно-патогенной флорой вызывает развитие заболевания при определенных условиях: высокой концентрации микроорганизмов (≥104 КОЕ/мл) и наличии иммуносупрессии макроорганизма.
Чаще же всего развивается бактерионосительство. Так, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum определяются у 10-50% клинически здоровых лиц. У восприимчивых пациентов эти возбудители часто ассоциируются с различными воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, органов малого таза, бактериальным вагинозом, циститом, цервицитом, невынашиванием беременности, бесплодием у женщин и уретритами у мужчин. В литературе есть данные, что U. urealiticum является возможным кофактором онкогенеза при раке шейки матки. Этиологическая роль M. hominis и U. urealiticum в развитии урогенитальных инфекций (УГИ), в частности цервицитов и вагинитов у женщин репродуктивного возраста, подтверждена в многочисленных исследованиях. При этом особенностями цервико-вагинальной инфекции при уреаплазмозе и микоплазмозе являются стертое течение, склонность к хронизации и развитие серьезных осложнений в виде нарушения репродуктивной функции и рака шейки матки.
В развитии рака шейки матки также доказана этиологическая роль Chlamydia trachomatis. Частота выявления метаплазии цервикального эпителия у женщин с хроническим хламидийным цервицитом составила 52,5% (L.C. Low et al., 2013). Таким образом, можно утверждать, что хроническое инфицирование Chl. trachomatis является одним из кофакторов онкогенеза при цервикальном раке.
Помимо изолированных бактериальных УГИ, доказано существование микробно-вирусных ассоциаций, осложняющих течение, диагностику, лечение и прогноз ИППП. Например, в исследовании J. Silva и соавт. (2013) было установлено, что у молодых женщин (средний возраст 18±2,46 лет), инфицированных Chl. trachomatis и не имевших ранее документально подтвержденных симптомов ИППП, во всех случаях риск обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) повышен в 2,4 раза. Авторами исследования был сделан вывод, что хламидийная инфекция может быть предрасполагающим фактором для последующего заражения ВПЧ (и наоборот) из-за схожих путей передачи. Кроме того, около 80% случаев хламидийной инфекции у женщин протекают бессимптомно. Также доказано, что у женщин, инфицированных одним из 4 видов микоплазм (M. hominis, M. genitalium, U. urealiticum, U. parvum) риск ВПЧ-инфекции повышается в среднем в 2 раза; инфицирование только U. urealiticum повышает риск развития ВПЧ-инфекции в 4,7 раза; по-видимому, повреждения слизистой оболочки, вызванные микоплазмами, могут способствовать инфицированию ВПЧ, который приводит к развитию интраэпителиальной неоплазии (M. Biernat-Sudolska et al., 2011).
Безусловно, этиологические факторы развития УГИ влияют в первую очередь на репродуктивное здоровье женщины. В литературе есть множество данных о том, что колонизация влагалища U. urealiticum и M. hominis ассоциируется с высоким риском развития бесплодия, различной патологии беременности и родов (спонтанные выкидыши, преждевременные роды, разрывы плодных оболочек, послеродовая септицемия), а также рождение детей с низкой массой тела и системными инфекциями. Так, у 20% младенцев, преждевременно рожденных на сроке гестации 23-32 недели, развивалась бактериемия, вызванная возбудителями генитального микоплазмоза; у 23% новорожденных в образцах пуповинной крови обнаруживались U. urealiticum и/или M. hominis; также у инфицированных новорожденных чаще развивался синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Получены данные о том, что вагинит и цервицит, вызванные U. urealiticum и M. hominis, приводят к неспецифическим патологическим изменениям в урогенитальном тракте женщины, которые могут ассоциироваться с бесплодием. Так, микоплазменный вагинит был выявлен у 59,55% таких пациенток, цервицит – у 59,87% против 11% женщин с бессимптомным носительством микоплазм. При этом поражение цервикального эпителия в большей степени наблюдалось при инфицировании U. urealiticum (J. Khan et al., 2011).
Клинические проявления микоплазменной и хламидийной инфекции урогенитального тракта неспецифичны, и, как правило, не отличаются от симптоматики инфекций, вызванных другими условно-патогенными возбудителями УГИ.
Этиотропное лечение ИППП на современном этапе имеет ряд аспектов, которые усложняют фармакотерапию вышеуказанных заболеваний. Как правило, инфекции урогенитального тракта часто вызываются ассоциациями возбудителей. Атипичные микроорганизмы характеризуются внутриклеточным паразитированием, что делает их неуязвимыми для многих антибактериальных средств. Также, несмотря на достижения и наработанный опыт фармакотерапии ИППП, устойчивость возбудителей к большинству антибиотиков растет во всем мире, приобретая мультирезистентный характер.
Антибактериальная терапия ИППП микоплазменной этиологии показана при наличии клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, если кроме U. urealiticum и M. hominis не выявлены другие возбудители (M. genitalium, Chl. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis). При выявлении M. hominis и/или U. spp. в количестве ≥104 КОЕ/мл, но при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления урогенитального тракта лечение не проводится. Исключение составляют доноры спермы, лица с диагнозом «бесплодие», женщины с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе.
Как известно, требованиями к антибактериальным средствам для лечения ИППП являются: доказанная эффективность (не менее 95%); хорошая переносимость и малая токсичность; безопасность использования во время беременности; медленное развитие резистентности микроорганизмов. Основные препараты (препараты выбора) обеспечивают наилучшее соотношение между микробиологической и клинической эффективностью и доказанной безопасностью применения у различных возрастных групп.
Препаратами выбора для фармакотерапии ИППП микоплазменной и хламидийной этиологии являются доксициклин и джозамицин, которые проявляют высокую эффективность при бактериальных и смешанных УГИ. В то же время джозамицин имеет наиболее высокий профиль безопасности; в постмаркетинговых исследованиях общая частота нежелательных лекарственных реакций не превышала 5% от всех случаев применения. Джозамицин является единственным макролидом для лечения УГИ с «универсальной» активностью in vitro как в отношении Chl. trachomatis, так и всех клинически значимых видов микоплазм.
Эффективность и широкий профиль безопасности джозамицина при «смешанных» УГИ подтверждены в клинических исследованиях у различных категорий пациентов (женщины, мужчины, дети), при различных комбинациях возбудителей и степени микробной диссеминации. Джозамицин является препаратом выбора в современных рекомендациях для терапии урогенитального хламидиоза и микоплазменных инфекций.
Благодаря низкой токсичности и высокой эффективности препарат также применяется во время беременности для эрадикации микоплазм и профилактики внутриутробного инфицирования плода.
В Украине для лечения ИППП микоплазменной и смешанной этиологии в ежедневной клинической практике широко используется джозамицин, бактериостатическая активность которого обусловлена ингибированием синтеза белка бактерий. Поскольку препарат является макролидом с 16-членным лактонным кольцом, он намного реже по сравнению с другими препаратами этой группы индуцирует резистентность к чувствительным микроорганизмам. Одним из преимуществ Вильпрафена является создание высокой концентрации антибиотика в клетках и тканях за счет его высокой липофильности. При пероральном применении концентрация препарата в лейкоцитах, моноцитах, макрофагах и клетках эпителия урогенитального тракта существенно выше, чем в межклеточном пространстве, что позволяет широко использовать Вильпрафен для эрадикации внутриклеточных уропатогенов. Кроме того, препарат незначительно влияет на естественную бактериальную флору ЖКТ и не стимулирует моторику пищеварительного тракта.
Джозамицин отличается высокой микробиологической активностью как в отношении Chl. trahomatis, так и всех клинически значимых видов генитальных микоплазм. Важнейшим аспектом выбора препарата для применения в акушерской и гинекологической практике является его доказанная клиническая эффективность и безопасность применения во время беременности; назначение Вильпрафена с 16 по 20 неделю по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней позволило достичь 100% эрадикации M. genitalium у инфицированных пациенток (С.Ю. Юрьев и соавт., 2009).
Таким образом, учитывая приоритет профилактики для снижения заболеваемости ИППП, адекватная антибактериальная терапия остается актуальной, пока есть хотя бы один инфицированный пациент. Несмотря на неоднозначность мнений специалистов в отношении патогенной роли микоплазм, в последние годы прослеживается тенденция к возрастанию заболеваемости урогенитального тракта, которая зависит от степени его диссеминации этими возбудителями. Очевидно, указанная тенденция связана с совершенствованием методов диагностики, что привело к пониманию роли таких микроорганизмов в патологии человека. Важнейшим клиническим аспектом ИППП микоплазменной этиологии является их влияние на течение беременности, что увеличивает удельный вес данной патологии среди поражений плода и новорожденного.
Выбор джозамицина для лечения смешанных УГИ у беременных наряду с доказанной клинической эффективностью обусловлен, прежде всего, его широким профилем безопасности, минимальной частотой побочных реакций и возможностью его применения после 14 недель гестации, что минимизирует влияние на плод. Поэтому препарат рекомендован к широкому использованию в ежедневной клинической практике.
Подготовила Наталия Позднякова