26 грудня, 2016
Возраст менопаузы: значение для клинической практики
Проблема физиологического старения женщин, несмотря на большое количество исследований, проведенных в этом направлении, остается по-прежнему актуальной. Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. К концу прошлого века средняя продолжительность жизни женщин в экономически развитых странах увеличилась до 80 лет. Так, в 2009 году среди населения в возрасте 60 лет и старше на каждые 100 женщин приходилось 83 мужчины, в возрасте 80 лет и старше – 59. В более развитых регионах на 100 женщин 60 лет и старше приходилось 74 мужчины того же возраста (в Европе – 70), а на 100 женщин 80 лет и старше – только 49 (46). В менее развитых странах в возрасте 60 лет и старше на 100 женщин приходилось 89 мужчин, в возрасте 80 лет и старше – 70, а в наименее развитых – 85 и 74 соответственно. По прогнозам, количество женщин в возрасте 60 лет и старше в 2050 г. приблизится к миллиарду, поэтому вопросы сохранения, поддержания их здоровья и качества жизни приобретают все большее медицинское и социально-экономическое значение.
По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет. Таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Число женщин, вступающих в период менопаузы, растет с каждым годом. Предположительно, к 2030 году эта цифра достигнет 1,2 млрд. Значительная вариабельность и непредсказуемая природа эндокринных изменений в период репродуктивного старения женщин, особенно во время перехода к менопаузе, когда ряд соответствующих клинических симптомов указывает на приближение менопаузы и доставляет беспокойства женщине, привлекает внимание врачей всех специальностей.
Определение. Период менопаузы представляет собой естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода к старости, включающий несколько фаз (рис.). Выделяют естественную и искусственную менопаузу, последняя может быть связана с операцией, воздействием радиации, приемом цитостатиков и другими причинами. Перименопауза – переходный этап в жизни женщины от репродуктивного периода к менопаузе. По определению ВОЗ, это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 1 год после последней самостоятельной менструации. При физиологическом течении пременопаузального периода происходит постепенное угасание функции яичников, которое клинически характеризуется наступлением менопаузы. Пре- и постменопауза – переход от репродуктивного периода к пострепродуктивному с потерей детородной и угасанием гормональной функции (табл.).
Механизм развития возрастного старения и последствий выключения репродуктивной функции женщины В.М. Дильман охарактеризовал следующим образом: «В механизме и проявлениях климакса вполне очевидны нарушения гомеостаза, и, следовательно, по определению климакс – это болезнь. Но климакс – болезнь не только по определению, но и по существу. Так, например, снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза, что, в свою очередь, нередко является причиной костных переломов, часто заканчивающихся летально в пожилом возрасте. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза.
Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует раку яичников, так как противозачаточные стероиды, обладающие антигонадотропным эффектом, уменьшают частоту этой опухоли. Снижение содержания и скорости обмена в гипоталамусе дофамина вызывает психическую депрессию, достигающую иногда при климаксе остроты инволюционного психоза. Но если климакс – это болезнь, то это во многих отношениях особая болезнь». Согласно теории В.М. Дильмана, климакс можно также называть гипоталамической болезнью, поскольку именно изменения в гипоталамусе вызывают прекращение детородной функции. Таким образом, хотя старение и климакс – болезни, они не являются неизлечимыми, поскольку в их основе лежит нарушение регуляции – в принципе поддающийся контролю процесс.
В соответствии с современными представлениями климактерий – это длительный процесс, в основе которого лежит снижение и прекращение функции яичников, а менопауза – это наиболее яркое событие в климактерии. Вокруг этого события оцениваются процессы репродуктивного старения до и после менопаузы. Эти процессы не проходят изолированно, так как все в организме взаимосвязано. Поскольку половые гормоны, синтезируемые яичниками, оказывают влияние на многие органы и ткани, то по мере снижения уровня половых гормонов возможно возникновение эстроген-дефицитных симптомов.
Статистика. По данным публикаций из 26 стран мира, средний возраст наступления менопаузы составляет 49,24 года (SD±1,73). Установлено, что возраст естественной менопаузы зависит от генетических факторов, связанных с регионом, этнической принадлежностью и других факторов, в частности социально-экономического положения, образа жизни и культуры. Недавний метаанализ, проведенный D. Schoenaker и соавт., в который вошло 46 исследований в 24 странах мира, позволил установить, что средний возраст наступления менопаузы составляет 48,8 лет (95% ДИ 48,3-49,2) с гетерогенностью между исследованиями, которая отчасти объясняется географическим регионом. Продемонстрировано, что наименьший средний возраст наступления менопаузы отмечен в странах Африки, Латинской Америки, Азии и Ближнего Востока, а самый высокий – в Европе, Австралии и США. Установлено, что образование и работа ассоциировались с более поздним возрастом наступления менопаузы. Механизм, лежащий в основе этих ассоциаций, остается неясным, однако отмечена взаимосвязь с факторами образа жизни – такими, как тяжелый физический труд, курение и особенности питания. Так, курение было связано с уменьшением возраста наступления менопаузы на 1 год. Отмечена тенденция к более позднему наступлению менопаузы при ожирении.
В ряде исследований отмечено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) ассоциировалось с более поздним наступлением менопаузы. Установлено, что менопаузальный период у женщин с ИМТ >25 развивался позже, чем при ИМТ <25. Показано, что у женщин с избыточным весом и ожирением отмечается более высокое содержание эстрогенов в крови в сочетании с более низким содержанием глобулина, связывающего половые гормоны, что может способствовать задержке менопаузы. В то же время в клинических исследованиях по оценке взаимосвязи ИМТ и менопаузального возраста отмечены противоречивые результаты, поскольку сообщается о том, что и повышение, и более низкие значения ИМТ ассоциировались с ранней менопаузой.
Кроме того, в ряде исследований не выявлено корреляций между ИМТ и временем наступления менопаузального периода. Среди причин такой гетерогенности результатов может быть этническая принадлежность и культура обследуемых популяций, а также использованные методы статистики. Также установлено, что курение сигарет ассоциировалось с более низким ИМТ и ранней менопаузой.
Следует отметить то обстоятельство, что более низкий социальный класс в детстве и в течение взрослой жизни ассоциировался с ранним возрастом наступления менопаузы. Неблагоприятные события детства могут включать бытовую скученность, род занятий отца, отсутствие горячего водоснабжения в доме, общую спальню и отсутствие доступа к автомобилю. Некоторые взаимосвязи между уровнем образования, сферой деятельности и возрастом наступления менопаузы могут объяснить детские переживания.
Возраст наступления менопаузы является индикатором функции яичников и старения, и, следовательно, решающим фактором для здоровья женщин. Установлено, что и ранний, и поздний возраст наступления менопаузы ассоциируется с неблагоприятными последствиями для здоровья женщин в постменопаузе, подчеркивая важность выявления факторов на протяжении жизненного цикла, потенциально способных оказывать влияние на этот показатель.
Возраст естественной менопаузы является важным фактором риска заболеваемости и смертности. У женщин с ранней менопаузой чаще развивается остеопороз, ожирение, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. По данным Фрамингемского исследования, риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у женщин приходится на период 40-55 лет, что является возрастом, характерным для начала перименопаузы. В дальнейшем сердечно-сосудистые заболевания отмечаются у большей половины женской популяции старшей возрастной группы. В ряде исследований получены противоречивые данные о влиянии уровня доходов, рода занятий, семейного положения, возраста менархе, курения и стресса на репродуктивную способность и возраст менопаузы. Доказано, что рецепторы к женским половым гормонам имеются не только в сердце и сосудах, но и в головном мозге; изменение уровня этих гормонов посредством нарушения баланса нейромедиаторов способствует развитию психоневрологических расстройств.
В корейском исследовании, включавшем 3176 женщин в возрасте от 40 до 70 лет, изучено влияние стресса на возраст наступления естественной менопаузы. Продемонстрировано, что у женщин с высоким уровнем стресса в повседневной жизни выявлен более низкий средний возраст наступления менопаузы, чем у женщин с низким уровнем стресса (50,17±3,7 и 50,58±3,5 лет соответственно, р<0,05). Эта корреляция сохранялась после поправки на возраст, ИМТ, регулярность менструаций и доходы физических лиц.
По определению Г. Селье, стресс – это реакция напряжения, возникающая как неспецифический ответ организма на действие чрезвычайных и неблагоприятных факторов среды (стрессоров). Стрессоры (физиологические или психологические) активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и вегетативную нервную систему. Так, отмечается секреция из гипоталамуса кортикотропин-рилизинг-фактора, который стимулирует переднюю долю гипофиза, где начинает интенсивно синтезироваться адренокортикотропный гормон. Последний стимулирует высвобождение кортикостероидов (кортизола) из коры надпочечников.
Кортикотропин-рилизинг-фактор является нейромедиатором, участвующим в координации эндокринных, вегетативных, поведенческих и иммунных реакций на стресс, его введение вызывает стрессоподобные состояния. Целью этого процесса является адаптация организма к условиям окружающей среды. Однако интенсивная и длительная стресс-реакция может перерасти из адаптивной в патогенетическую основу различных заболеваний. Так, чрезмерный стресс в повседневной жизни способен привести к развитию сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных нарушений, депрессии, заболеваний органов пищеварения и хронической усталости.
Предполагается, что развитию и прогрессии указанных заболеваний способствует гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в ответ на стресс и повышенные уровни гормонов стресса (кортикостероидов и катехоламинов). Кроме того, повышенные уровни гормонов стресса могут привести к таким гинекологическим заболеваниям, как аменорея или ранняя менопауза.
Список литературы находится в редакции.
Продолжение в следующем номере.