10 грудня, 2016
Современный подход к ведению пациенток с симптомами менопаузального перехода и предменструального синдрома
Арсенал врача-практика в настоящее время представлен огромным изобилием средств медикаментозной терапии. При этом их количество продолжает увеличиваться. Тем не менее все еще актуален вопрос выбора в каждом конкретном клиническом случае наиболее эффективного средства, обладающего не только выраженным клиническим эффектом, но и высоким профилем безопасности, что особенно важно в практике акушера-гинеколога.
Постепенное снижение репродуктивного потенциала женщины с возрастом сопровождается рядом физиологических изменений, которые в большинстве случаев способствуют развитию определенных состояний, в разной мере влияющих на качество ее жизни. В связи с этим появляется необходимость в применении наиболее безопасных средств для купирования основных проявлений указанных состояний как в репродуктивном периоде, так и на этапе менопаузы.
В последнее время все большую популярность приобретают лекарственные средства растительного происхождения, а благодаря постоянному совершенствованию технологий их производства некоторые из них сочетают в себе инновационные характеристики с эффективностью, доказанной многолетним опытом клинического применения.
К. ЗахнерИменно о таких препаратах и пойдет речь в обзоре доклада, представленного на XIV Съезде акушеров-гинекологов Украины и Научно-практической конференции с международным участием «Проблемные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии в современных условиях» (22‑23 сентября, г. Киев) медицинским директором компании Max Zeller So..hne AG (Швейцария) доктором Катрин Захнер.
– Менопаузальный переход (климактерий, или перименопауза) – это период, который характеризуется значительными физиологическими изменениями в организме женщины, связанными со старением ее репродуктивной системы. Клиническая значимость менопаузального перехода обусловлена как краткосрочными (вазомоторные нарушения, нарушения сна, депрессия), так и долгосрочными проявлениями (урогенитальные нарушения, нарушения структуры костной ткани и липидного обмена). Доказано, что эти нарушения негативно сказываются на здоровье и качестве жизни женщины (J.T. Bromberger et al., 2010; N.F. Woods et al., 2010).
Для определения изменений, происходящих на разных этапах старения репродуктивной системы женщины, целесообразно учитывать последовательную классификацию статуса менопаузы. В 2001 г. Рабочей группой по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW, США) была предложена стандартизированная одноименная схема. В соответствии с классификацией STRAW, жизнь взрослой женщины можно условно разделить на 3 основных долгосрочных этапа (репродуктивный, менопаузального перехода, постменопауза), каждый из которых характеризуется определенными проявлениями.
К наиболее распространенным симптомам менопаузальных нарушений относятся: приливы, бессонница, раздражительность, учащенное сердцебиение, снижение либидо, диспареуния, депрессия, зуд и сухость влагалища и пр. (Burger et al., 2002; Crandall et al., 2011). При этом их частота и выраженность различаются, что связано со снижением функции яичников начиная с репродуктивного периода и заканчивая постменопаузальным.
Как известно, количество фолликулов в яичниках постепенно снижается на протяжении всей жизни женщины. Когда фолликулярный резерв достигает критического уровня, происходят серьезные изменения в гормональной системе. Поэтому проявления менопаузы, связанные со значительным снижением уровня прогестерона и эстрогенов, особенно заметны в переходном периоде и в периоде постменопаузы (45-55 лет).
Однако не стоит забывать о состоянии, характеризующемся теми же проявлениями, что и в менопаузе, но которые беспокоят женщину еще на репродуктивном этапе ее жизни (особенно в позднем периоде), а именно о предменструальном синдроме (ПМС).
ПМС – это сложный симптомокомплекс нарушений, который можно разделить на три основные категории проявлений: физические (головная боль, нагрубание грудных желез, быстрая утомляемость, боль в пояснице, прибавка в массе тела, вздутие живота, тошнота, раздражения на коже), психические (перепады настроения, повышенная раздражительность, рассеянность, депрессия) и поведенческие (бессонница, агрессия, конфликтность в повседневной жизни, социальная дезадаптация). Так или иначе, но к ПМС относят более чем 200 различных проявлений (L.M. Dickerson et al., 2000).
На сегодняшний день этиология ПМС остается неопределенной. В связи с этим методики лечения основываются на мультифакторном подходе и предполагают назначение:
- диуретиков;
- транквилизаторов (анксиолитиков);
- антидепрессантов;
- нестероидных противовоспалительных средств;
- заместительной гормональной терапии;
- медикаментозной терапии препаратами растительного происхождения.
В последнее время во всем мире все больше внимания уделяется препаратам растительного происхождения, а в терапии ПМС – средствам на основе Vitex agnus-castus (авраамово дерево, витекс священный, VAC).
Витекс священный имеет богатую историю применения в качестве лекарственного средства, особенно для лечения различных нарушений гормональной системы у женщин. При этом он является единственным лекарственным растением, экстракт которого (Ze 440) имеет большую доказательную клиническую базу в лечении ПМС и рекомендован к применению Европейским агентством по оценке лекарственных препаратов (EMA).
Так, к примеру, дозозависимый эффект и безопасность применения экстракта VAC Ze 440 были изучены в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 162 женщин с ПМС (R. Schellenberg et al., 2012). Исследование проводилось в соответствии со всеми критериями Надлежащей клинической практики (GCP). Участницы были разделены на 4 группы в зависимости от назначаемого лечения: получавшие низкую (8 мг), среднюю (20 мг), высокую дозу (30 мг) экстракта VAC Ze 440 и группу плацебо.
Результаты исследования убедительно продемонстрировали эффективность экстракта VAC Ze 440 в дозе 20 мг (препарат Префемин) в облегчении всех основных симптомов ПМС. Кроме того, экстракт VAC Ze 440 хорошо переносился. Улучшение оценки TSS в группе 20 мг было значительно более выраженным по сравнению с группой плацебо и группой, в которой применялась доза 8 мг. Аналогичные результаты наблюдались и в отношении отдельных симптомов ПМС. Доза 30 мг не продемонстрировала существенных преимуществ над дозой 20 мг, тогда как доза 8 мг в целом была недостаточно эффективной. Следовательно, именно доза 20 мг является предпочтительной суточной дозой в данной популяции женщин.
В другом обзорном исследовании, проведенном R. Elbogen и соавт. (2015), были подтверждены эффективность и хорошая переносимость экстракта VAC Ze 440 у женщин с ПМС и нарушением менструального цикла (полименореей, олигоменореей и аменореей). После 3-месячного курса лечения облегчение симптомов ПМС и нормализация менструального цикла были отмечены более чем у 80% пациенток.
Следует подчеркнуть, что наличие ПМС увеличивает риск развития и выраженность характерных для менопаузального периода симптомов (приливов, депрессии, бессонницы, снижения либидо) в дальнейшем (E.W. Freeman et al., 2004). Поэтому у женщин в возрасте климактерия возрастает необходимость в определении наиболее рациональных схем лечения. К основным методам лечения нарушений, вызванных гормональными расстройствами в периоде менопаузы, относятся:
- коррекция образа жизни – позволяет снизить выраженность симптомов;
- применение антидепрессантов – в малых дозах показано для лечения приливов;
- заместительная гормональная терапия – назначение оральных или топических гормональных препаратов (характеризуется неоднозначным эффектом в отношении польза/риск);
- назначение фитоэстрогенов – не имеет выраженного эффекта, имеющиеся данные токсикологических исследований указывают на изменения в структуре щитовидной и грудной железы при использовании фитоэстрогенов;
- негормональная терапия препаратами растительного происхождения, в частности препаратами на основе экстракта Cimicifuga racemosa (цимицифуга ветвистая, клопогон кистевидный) Ze 450. Этот пункт следует рассмотреть более подробно.
Несмотря на то что все терапевтические эффекты растения Cimicifuga racemosa пока еще подробно не изучены, его экстракт (Ze 450) уже имеет хорошую доказательную базу. Прежде всего, экстракт Cimicifuga racemosa Ze 450 не обладает эстрогенным эффектом, а оказывает центральное (нейрогормональное) воздействие.
В нескольких исследованиях приводятся данные о частичной агонистической активности экстракта Cimicifuga racemosa Ze 450 в отношении серотониновых, дофаминовых и µ-опиатных рецепторов (клиническая значимость последних неоднозначна).
Для определения дозозависимой эффективности экстракта Cimicifuga racemosa Ze 450 следует обратить особое внимание на рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование R. Schellenberg и соавт. (2012). Оно проводилось в 4 клинических центрах Германии с участием 180 пациенток с менопаузальными расстройствами.
В соответствии с дизайном исследования пациентки были разделены на 3 группы: получавшие в таблетированной форме плацебо и экстракт Cimicifuga racemosa Ze 450 в дозе 6,5 мг (группа низкой дозы); экстракт Cimicifuga racemosa Ze 450 в дозе 13 мг (группа высокой дозы); плацебо (контрольная группа).
В результате было доказано, что применение низких и высоких доз экстракта Cimicifuga racemosa Ze 450 характеризуется высокой эффективностью при купировании симптомов менопаузы легкой и тяжелой степени в сравнении с плацебо. У пациенток с тяжелой степенью симптомов эффективность лечения отмечалась только в группе высокой дозы. Исходя из этих данных, авторы пришли к выводу, что применение только высоких доз (13 мг) экстракта Cimicifuga racemosa Ze 450 позволяет достоверно снизить общие показатели при оценке симптомов на всех этапах менопаузы. В то же время его низкие дозы (6,5 мг) имеют преимущества в сравнении с плацебо только на ранних и поздних этапах постменопаузы.
Таким образом, учитывая обширную доказательную базу эффективности, высокий профиль безопасности, хорошую переносимость и большой клинический опыт применения, можно с уверенностью сказать, что экстракты VAC Ze 440 и Cimicifuga racemosa Ze 450 являются незаменимыми средствами в лечении симптомов ПМС и менопаузы. Компания «Амакса Фарма» (Amaxa Pharma) представляет в Украине экстракты Ze 440 и Ze 450 под названиями Префемин и Симидона.
Подготовил Антон Вовчек