Предродовая психологическая реабилитация при токофобии

В период, непосредственно предшествующий родам, беременные часто испытывают нетерпение и страх. Обычно нетерпение является реакцией на долгие месяцы беременности и неизбежные физиологические изменения. У многих женщин возникает страх перед родами: они боятся боли, осложнений и даже смерти [2, 8]. Важными факторами, формирующими реакцию на беременность, являются профессиональная грамотность и отношение беременной к ее состоянию в той микросреде, в которой она пребывает [8]. К таким факторам также относятся сложившиеся у женщины представления о течении родов, которые сформировались под воздействием родных и друзей, чтении художественной литературы или просмотра фильмов, особенно тех, в которых показаны серьезные осложнения. Женщина также может опасаться неизбежных изменений в жизни, которые повлечет за собой появление ребенка. Многие женщины просто не чувствуют себя готовыми заботиться о малыше.

Страх сопровождается вегетативными расстройствами, держит беременную в постоянном напряжении [6]. Эти расстройства могут привести к психосоматическим нарушениям, таким как: выкидыш на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности, преждевременные роды [1]. У женщины, которая находится в состоянии паники во время родов, наблюдается чрезмерный выброс адреналина в кровь, что приводит к спазму сосудов и, как следствие, к дистрессу [2].

У части беременных тревога за исход родов, свое здоровье, здоровье будущего ребенка, а нередко и беспредметная тревога могут становиться чрезмерными, и тогда специалист вправе говорить о тревожных расстройствах или фобиях. Фобия описывается как сильно выраженный упорный навязчивый страх, необратимо обостряющийся в определенных ситуациях и не поддающийся логическому объяснению. В результате развития фобии женщина начинает бояться и, соответственно, избегать определенных объектов, видов деятельности или обстоятельств. У беременных состояние усугубляется невозможностью выйти из травмирующей ситуации [10].

Как отмечают исследователи, в период родов нежелательные психические изменения чаще наблюдаются у женщин, которые не прошли психологическую реабилитацию и недостаточно обучены правильному поведению во время родов [5]. Особенно сильным является волнение при первой беременности, которое связано с тем, что женщины детально не знакомы с процессом течения родов. Фобией принято называть патологически повышенное проявление страха на тот или иной раздражитель. В переводе с греческого «токофобия» – это страх перед родами.

Целью настоящего исследования является разработка программы психологической реабилитации, направленной на улучшение психоэмоционального состояния, и избавление от синдрома токофобии у женщин в третьем триместре беременности.

Методы и организация работы

Определение психоэмоционального статуса беременной необходимо для направленной психологической реабилитации. Оценку психического состояния изучали у 40 беременных (1-я группа – 20 беременных, прошедшие курс реабилитации, 2-я группа – 20 беременных, которые не проходили курс дородовой программы реабилитации). С помощью анкетирования определяли особенности стрессоустойчивости перед родами. Основой для разработки анкеты были работы ученых М.Г. Айрапетянц (1982) и Н.М. Жоничевой (1984), которые изучали роль нервной системы в качестве ответной реакции организма на влияние извне. Индекс стрессоустойчивости (Іс) характеризуется совокупностью расчетов адаптивности (а), эмоциональности (e) и тревожности (t). Подсчитывая баллы на каждом уровне, рассчитывали изучаемый индекс:

• адаптивность – а×2,78,

где а – сумма баллов, которая подсчитывается в разделе адаптивности;

• эмоциональность – е×4,16,

где е – сумма баллов, которая подсчитывается в разделе эмоциональности;

• тревожность – t×4,76,

где t – сумма баллов, которая подсчитывается в разделе тревожности.

Если показатель Іс >1, это свидетельствует о высокой стрессоустойчивости, при Іс=0,5-0,99 – умеренной, при Іс <0,5 – низкой стрессоустойчивости.

Также беременная отвечала на вопросы, касающиеся своего самочувствия и страха перед предстоящими родами.

Результаты исследований

Страх перед неизвестным, как правило, является самым сильным. Вместе с тем немногим беременным удается справиться с состоянием тревоги даже в тех случаях, когда им говорят, что для страха нет никаких оснований. Страх по своей сути иррационален. В связи с этим нам представляется, что для устранения токофобии наиболее эффективным является комплексное воздействие, сочетающее в себе элементы как рациональной психотерапии (убеждения), так и воздействия на бессознательную сферу (внушения). Необходимость обоих подходов – как внушения, так и убеждения – обусловлена еще и тем, что реакция на указанные типы воздействия неодинакова у разных типов личности. Как отмечают некоторые исследователи, при работе с женщинами стенического типа полезна рациональная, поведенческая (условно-рефлекторная) психотерапия. Напротив, женщины истерического типа отличаются повышенной внушаемостью, поэтому в их случаях показана гипнотерапия [3].

В связи с тем, что фобии относятся к эмоциональным расстройствам, мы предполагаем, что для преодоления токофобии основное внимание должно уделяться устранению общей отрицательной установки на течение беременности и родов и замене ее на положительную. Под установкой в психологии понимают основную, изначальную реакцию индивида на ситуацию, в которой ему приходится ставить и разрешать задачи; это целостная направленность женщины в определенную сторону на определенную активность. Установка как бы предваряет решение задачи и заранее включает в себя направление, в котором задача на деле должна быть разрешена [9].

Поведение беременной женщины может быть обусловлено либо положительной, либо отрицательной установкой. Очевидно, что токофобия является следствием общего негативного отношения к своему состоянию и уверенностью в том, что роды будут проходить тяжело, с осложнениями. В данном случае задачей реабилитолога является устранение отрицательной установки и замена ее положительной. Важно, чтобы женщина верила в то, что у нее все будет хорошо, роды пройдут успешно, ребенок родится здоровым.

Для достижения указанной цели рекомендуется психологический комплекс реабилитации, который мы проводили в третьем триместре беременности в условиях стационара. Занятия проводились ежедневно в течение 40 минут.

Наиболее эффективным в формировании положительной установки является комплексный подход, который был применен у беременных 1 группы, включающий в себя следующие реабилитационные мероприятия: физические упражнения, дыхательную гимнастику и аутотренинг по М. Денисовой, а также релаксацию.

В нашем случае физические упражнения и дыхательная гимнастика использовались как некий фон, который создается с целью отвлечения внимания женщин от негативных переживаний.

При выполнении физических упражнений не просто улучшается мышечный тонус и кровообращение, но и внутриутробное состояние плода. Фиксирование внимания на различных участках тела способствует формированию у женщины уверенности в том, что тело ей подвластно и в нужный момент совершит свою работу. Вторая часть занятия представляет собой собственно аутотренинг и релаксацию, при которых совместными усилиями реабилитолога и пациентки формируется положительная установка.

В ходе психологической реабилитации чрезвычайно важным является правильный подбор речевых средств воздействия. Метод аутотренинга и релаксации, в принципе, является суггестивным воздействием (внушением) в противовес рациональной психотерапии (убеждению). Однако в ходе наблюдения мы пришли к выводу, что в условиях групповой терапии наиболее эффективным является сочетание обоих подходов: внушения и убеждения [7].

Применяемые нами методики аутотренинга и релаксации отличаются от гипнотерапии, которая представляет собой грубое вторжение в бессознательную сферу индивида. Мы считаем, что в случае токофобии метод гипнотерапии малоэффективен. Нецелесообразно лишать женщину контроля над собой и подчинять ее воздействию другого человека, ведь во время родов она будет активным участником процесса. Воздействие психологической реабилитации построено таким образом, чтобы избавить женщину от навязчивого страха, с одной стороны, и привести ее к осознанию чрезвычайной важности положительного настроя для успешного исхода беременности, с другой стороны. В лингвистическом аспекте сочетание двух указанных методов воздействия проявляется в использовании реабилитологом языковых единиц и структур, которые относятся как к сознательной, так и к бессознательной сфере. Следовательно, если в обычной речи употреблять только структуры, типичные для «языка некоторого глубинного уровня», то и будет активизирована языковая деятельность этого уровня [7]. В ходе занятия с беременными женщинами использовались структуры, относящиеся к трем уровням осознанности: от наиболее высокого, логического, до уровня, на котором наступает расслабление и легкая сонливость.

От того, как вы будете слушаться врача, зависит здоровье вашего ребенка (1).

Используемое высказывание является сложноподчиненным предложением. Для его восприятия беременная должна произвести в уме логическую операцию подчинения, что требует определенного внимания. В связи с тем, что передаваемое высказыванием сообщение чрезвычайно важно, для его восприятия участие сознания необходимо. В прагматическом плане высказывание представляет собой косвенный речевой акт директива (побуждения), в данном случае инструкцию. На этом этапе пациентка должна осознать, насколько важно для нее строго следовать рекомендации врачей.

Мои руки и ноги тяжелые и теплые. Мое дыхание легкое и свободное. Мой живот мягкий и теплый. Мое сердце работает четко и ритмично. Мой мозг спокоен и отдыхает (2).

Приведенные выше высказывания представляют собой простые предложения, описывающие состояние различных органов пациентки. Предложения непосредственно следуют друг за другом; логическое подчинение отсутствует. Поэтому при восприятии подобных высказываний роль внимания ниже, чем в предыдущем случае. Кроме того, указанные предложения представляют собой параллельную конструкцию, то есть построены на основе идентичной синтаксической структуры: cуществительное – прилагательное (наречие). Синтаксический параллелизм является одним из приемов, с помощью которого создается ритмичность речи. В свою очередь, ритм представляет собой одну из важнейших категорий бессознательного [4, 9]. Для того чтобы вызывать у беременной состояние сонливости, часто достаточно просто заставить ее длительное время слушать тексты, включающие параллельные конструкции.

В ходе речевого воздействия особое место занимает так называемая узкоденотативная лексика, которая представляет собой высокочастотные лексические единицы, обладающие конкретным и высокоэмоциональным в данных условиях содержанием [7]. Другими словами, это единицы, обозначающие то, что в данной конкретной ситуации больше всего интересует человека. Само произнесение таких слов вызывает сильную эмоциональную реакцию, а высокая концентрация их в высказывании осуществляет функцию воздействия. В случае с беременными узкоденотативными являются эмоционально значимые слова: руки, ноги, сердце, головной мозг, спинной мозг и, в особенности, лексические единицы, имеющие отношение к беременности и родам: живот, ребенок, матка, малыш, роды, схватки.

Занятия, проводимые с беременными, разделялись на два этапа: физические упражнения и релаксация с дыхательной гимнастикой. Уже в первой части занятия в речи реабилитолога используются структуры, относящиеся к разным уровням осознанности. В основу указанной классификации положена синтаксическая сложность предложений, наличие или отсутствие в их структуре отношений зависимости. На первом уровне находятся двучленные повествовательные и побудительные предложения.

Левая рука идет назад, вдох, возвращается назад – выдох (двучленное повествовательное предложение) (3).

Ложитесь на пол (побудительное предложение) (4).

Второй уровень представлен неполными (эллиптическими) предложениями.

Тянем на себя стопу (5).

Попеременно – правое, левое колено внутрь (6).

Примеры 5 и 6 отличаются друг от друга тем, что в пятом предложении опущено подлежащее мы, а в шестом – сказуемое выводим. Во втором случае высказывание по структуре и семантике ближе к номинативным предложениям и в связи с этим относится к более низкому уровню сознания.

На третьем уровне находятся номинативные предложения, отличительной чертой которых является высокая информативность при структурной краткости, компактности.

Вдох, выдох (7).

Высокая концентрация структур второго и третьего уровня в речи реабилитолога приводит к снижению критической функции сознания у пациенток. Как отмечают некоторые исследования, рассчитанные на суггестивное воздействие тексты строятся, как правило, таким образом, чтобы «обмануть», «усыпить», нейтрализовать сознание, обойти контроль «критического разума» и второй сигнальной системы [3].

Вторая часть занятия посвящена собственно аутотренингу и релаксации [11]. Пациенткам предлагалось лечь на пол и мысленно повторять текст за реабилитологом. Для нашей методики характерным является сочетание суггестивной атмосферы и языковых структур, относящихся к высшим слоям сознания. Рассмотрим несколько видов выполняемых пациенткой высказываний, которые описывают какие-либо действия.

Я настраиваю себя на своевременные, легкие роды (8).

Я полностью стараюсь подавить все сомнения в том, что роды пройдут легко и счастливо (9).

То, о чем говорится в примерах 8 и 9, подвластно контролю говорящего. Другими словами, пациентки сами решают, настраиваться им на легкие роды или нет, хотят ли они избавляться от сомнений.

Все мои органы получают силу и энергию (10).

В отличие от примеров 8 и 9, то, о чем говорится в 10 высказывании, не подвластно прямому воздействию пациентки. В обычной, стандартной ситуации женщина просто не способна заставить свои органы наливаться силой и энергией. Точно так же рост плода в утробе женщины происходит сам по себе, без воздействия матери. Однако в ходе аутотренинга беременная находится в измененном состоянии сознания, поэтому фразы, которые пациентки повторяют за реабилитологом, непосредственно попадают в сферу бессознательного. Формируется установка на положительный исход беременности, в результате чего активизируются резервные возможности организма, и положительные изменения, о которых идет речь, действительно происходят. Среди высказываний, используемых для самовнушения, можно выделить предложения с глаголами в настоящем и будущем времени.

Мой малыш растет и крепнет. Он готовится к встрече со мной (11).

В положенный срок матка совершит положенную работу (12).

В предлагаемом нами тексте предложения с глаголами в настоящем времени предшествуют предложениям с глаголами в будущем времени. Беременной легче сфокусировать внимание на том, что происходит в ее организме сейчас. Повторяя фразы за реабилитологом, она мысленно представляет себе малыша и его рост. С другой стороны, вера в благополучные роды требует участия воображения. Поэтому мы предлагаем нашим пациенткам высказывания о том, что должно произойти позднее, после того, как установка на положительный исход беременности уже частично сформирована. Чтобы самовнушение было успешным, женщина должна верить в эффективность произносимых ею фраз. Создание такой уверенности достигается следующими способами:

• положением пациенток. Женщине предлагают лечь на пол и закрыть глаза, в результате чего блокируется отвлекающее действие внешних раздражителей;
• повторением фраз за реабилитологом. Когда женщина проговаривает предложения, которые содержат сообщения о положительном завершении беременности, ее отношение к сказанному меняется. Содержание повторяемых фраз как бы становится ее частью;
• музыкальным сопровождением. Используют произведения: Ф. Шуберта «Аве Мария», Л.В. Бетховена «Лунная соната», Ф. Шопена «Ноктюрн», К.А. Дебюсси «Лунное сияние»;
• ритмичным дыханием: На вдохе – я, на выдохе – расслаблена;
• доверием к реабилитологу. Для будущей матери очень важна вера в то, что реабилитолог способен оказать ей квалифицированную помощь и желает ей самого лучшего. Разделение беременных по уровням стрессоустойчивости представлено в таблице

При анализе представленных в таблице данных становится очевидным, что показатели умеренной стрессоустойчивости в обследуемых группах отличались несущественно. Количество беременных с высоким уровнем стрессоустойчивости было больше в 1 группе, что подтверждает достаточный уровень подготовки и адаптации женщин к процессу родов. Показатели течения родов в 1 группе существенно отличаются от таковых во 2 группе. Так, в 1 группе каждые вторые роды были физиологическими, что соответствует 50% случаев, а у женщин 2 группы, которые не готовились к родам по вышеизложенной программе, этот показатель составил 15%. У беременных, которым проводилась предложенная нами комплексная программа подготовки, сократилась продолжительность родов на 2,3 часа (р<0,05) в сравнении со 2 группой.

Следует также отметить, что у женщин 1 группы уменьшилось количество оперативных вмешательств (кесаревого сечения) – 4 (20%) в отличие от 2 группы – 8 (40%).

При оценке новорожденных по шкале Апгар было выявлено, что у большинства детей, родившихся у женщин 1 группы, были средние и высокие показатели: 8-9 баллов – 11 (55%) новорожденных, 7-8 баллов – 7 (35%) детей. Во 2 группе оценка у 7 (35%) новорожденных по шкале Апгар была меньше 6-7 баллов, в первую очередь, за счет более низкой стрессоустойчивости и боязни родов, а также большего количества операций. Все вышесказанное подтверждает эффективность программы подготовки беременных к родам с включением психологической реабилитации.

Хочется отметить, что кульминацией занятия является произнесение вслед за реабилитологом следующих фраз, обращенных к ребенку (перинатальная психология): мы тебя любим и ждем; мы справимся с поставленной задачей; мы поможем друг другу в родах. После этого реабилитолог предлагает беременной улыбнуться своему ребенку, не открывая глаз. Указанный прием оказывает чрезвычайно сильное эмоциональное воздействие на беременную, вследствие чего дается положительная установка на исход беременности и родов; ее можно считать сформированной.

Выводы

Таким образом, разработанная комплексная психологическая программа реабилитации позволила снизить фобические состояния беременных 1 группы перед родами в 2 раза. Улучшилось психоэмоциональное состояние женщин в третьем триместре беременности, что способствовало улучшению перинатальных исходов для матери и плода.

Перспективы дальнейших исследований

Нам представляется интересным рассмотреть зависимость сроков наступления родов у беременных с переношенной и пролонгированной беременностью от типа личности женщины. Мы предполагаем, что степень выраженности тревоги и страха может быть разной у пациенток с разными типами темперамента при переношенной/пролонгированной беременности. Любопытно было бы также выяснить, как беременные с перенашиванием при разных психологических типах реагируют на предлагаемую нами методику избавления от токофобии.

Литература

1. Абдурахманов Ф.М. Влияние психоэмоционального стресса на течение и исходы беременности / Ф.М. Абдурахманов, И.М. Мухаммедов, З.Х. Рафиев // Рос. вести. акушера-гинеколога. – 2006. – № 3. –
   С. 38-41.
2. Астахов В.М. Вагітність і пологи у жінок з психоемоційним стресом (профілактика, лікування фетоплацентарної недостатності та ускладнень пологів): Автореф. дис. … д. м. н.: 14.00.05 / В.М. Астахов. – К.: ІПАГ АМН України, 1998. – 38 с.
3. Базылев В.Н. Российская лингвистика XXI века: традиции и новации. – М.: Изд-во СГУ, 2009. – 380 с.
4. Берлов А. Психические особенности современного пациента / А.Белов // Врач. – 2003. – № 9. – 64 с.
5. Владимиров О.А. Психологічна підготовка вагітних до материнства
   / О.А. Владимиров, Н.І. Тофан, А.В. Гончарова, Т.В. Трембач // Метод. рекомендації. – К., 2004. – 42 с.
6. Коваленко Т.М. Вегетативний баланс та стан адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у вагітних із ожирінням при розробці профілактично-реабілітаційного комплексу / Т.М. Коваленко
   // Молода спортивна наука України: Зб. наук. праць в галузі фізичної культури та спорту. – Львів, 2010. – № 14. – Т. 3. – С. 90-94.
7. Спивак Д.Л. Лингвистика измененных состояний сознания. – Л.: Наука, 1986. – 92 с.
8. Сорокина Т.Т. Роды и психика: Практическое руководство
   / Т.Т. Сорокина – Мн.: Новое знание, 2003. – 352 с.
9. Kolomiytseva O.A. Psycholinguistics. – Kyiv: KNLU, 1999. – 192 с.
10. Польова С.П. Акушерство та гінекологія з основами клінічної психології (Книга І. Акушерство) / С.П. Польова, О.В. Булавенко, Р.І. Рудницький та спіавт.; За заг. ред. доц. С.П. Польової. – Вінниця – Чернівці: Медуніверситет, 2010. – 269 с.
11. Качалина Т.С. Психологическая и физическая подготовка беременных к родам: Учебно-методическое пособие. – 3-е изд. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. – 96 с.

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (21) березень 2016 р.