27 травня, 2020
VI академічний симпозіум з педіатрії: сучасні тенденції у лікуванні хвороб дитячого віку
4-6 березня 2020 р. у м. Трускавець за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Асоціації педіатрів України та м. Києва разом з ГО «Міжнародна академія медичної освіти» відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «VI академічний симпозіум з педіатрії». В рамках наукового заходу за участю вітчизняних та іноземних спікерів із Великобританії, Франції, Болгарії, Ізраїлю, Білорусі та Литви були розглянуті проблемні питання педіатрії, дитячої гастроентерології, пульмонології, алергології, неврології, нефрології, ендокринології, кардіоревматології, офтальмології та генетики.
Симпозіум традиційно був організований та пройшов під науковим керівництвом голови Асоціації педіатрів м. Києва, заслуженого лікаря України, завідувачки кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Галини Володимирівни Бекетової. Пані Галина сердечно привітала всіх учасників конференції та побажала цікавих доповідей, дискусій та приємних вражень від перебування у гостинному Трускавці. До урочистих вітань також долучилися проректор з наукової роботи НМАПО імені П.Л. Шупика професор Наталія Олегівна Савичук, міський голова м. Трускавець Андрій Богданович Кульчицький та єпископ Самбірсько-Дрогобицької єпархії Української греко-католицької церкви Ярослав Приріз.
Робота секційних засідань розпочалася з обговорення глобальної проблеми сучасності – антибіотикорезистентності та побічних ефектів дії препаратів у дітей у форматі міждисциплінарного тріо вітчизняних експертів: професора Г.В. Бекетової, завідувачки кафедри клінічної фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Г.В. Зайченко та іноземного фахівця з дитячої пульмонології, професора П. Переновської (Болгарія). Науковці окреслили шляхи оптимізації застосування антибіотиків у педіатричній практиці в аспекті сповільнення темпів поширення явища антибіотикорезистентності та формування резистому, обговорили ключові питання фармакотерапії та безпеки використання лікарських засобів у дітей. Професор П. Переновська розповіла про міжнародні стандарти антибіотикотерапії гострих респіраторних інфекцій у дітей та інфекцій сечовивідних шляхів, представила власний досвід ведення таких пацієнтів.
Професор Галина Володимирівна Бекетова виступила з доповіддю «Практичні аспекти діагностики та лікування гельмінтозів у дітей» .
– Однією з важливих тем сучасної паразитології є питання поширеності та небезпеки глистяних інвазій серед населення планети. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2012 р., у світі від гельмінтозів щорічно помирає близько 14 млн людей. В Україні щороку виявляють близько 400 тис. осіб, хворих на глистяні інвазії, серед яких найбільш поширеними є ентеробіоз та аскаридоз. Тому, згідно з рекомендаціями ВООЗ, при рівні зараження населення гельмінтозами від 20 до 50% доцільним є проведення превентивної терапії 2 рази на рік.
Вплив глистяних інвазій на організм людини є надзвичайно руйнівним та токсичним. Паразити здатні викликати гіпореактивність імунної системи хазяїна через механізм «молекулярної мімікрії», в основі якого – схожість білків паразита з молекулярними структурами білків організму-господаря (F. Luke et al., 2014). Саме тому при первинному зверненні пацієнта лікарі-педіатри повинні звернути увагу на анамнестичні дані, наявність набряків, висипу в ділянці повік (без зв’язку з вживанням певних продуктів чи ліків), пігментації на бокових поверхнях шиї та живота, лущення пластами шкіри пальців рук чи ніг, періанального свербежу, скрипіння зубами вночі уві сні, а також дефіциту маси тіла при нормальному апетиті (J. Eckert et al., 2005). Лабораторна діагностика гельмінтозів полягає у щоденному проведенні аналізу кала на наявність яєць глистів та найпростіших протягом 5 днів спостереження. Для виявлення лямбліозу доцільно використовувати полімеразну ланцюгову реакцію; для діагностики токсокарозу застосовують імуноферментний аналіз. Лікування гельмінтозів полягає у дотриманні гігієнічних правил, ретельному митті овочів та фруктів та трьохетапній медикаментозній терапії у вигляді застосування ентеросорбентів, антигістамінних та антигельмінтних препаратів широкого спектра дії – піперазину, пірантелу, левамізолу, мебендазолу, празиквантелу, зокрема, альбендазолу (D.C. Taylor-Robinson et al., 2015).
Завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова присвятила свою доповідь сучасним концепціям розвитку, діагностики та лікування синдрому подразненого кишечнику (СПК). Відповідно до IV Римських критеріїв, які були представлені 22 травня 2016 р. на симпозіумі у м. Сан-Дієго (США), до основних критеріїв встановлення діагнозу СПК належать: наявність рецидивуючого болю в животі в середньому 1 раз на тиждень, поєднаного як мінімум із двома з наступних ознак – наявністю зв’язку з актом дефекації чи зміною частоти або консистенції випорожнень, за умови збереження симптомів впродовж останніх 3 місяців та появі їх щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.
Патогенез захворювання сьогодні до кінця ще не вивчений, але як базисну концепцію науковці розглядають біопсихосоціальну модель розвитку функціональних гастроінтестинальних розладів (ФГІР), втому числі й СПК. Головну роль у їх формуванні відіграє порушення взаємозв’язку між головним мозком та шлунково-кишковим трактом (ШКТ) на сенсорному, моторному та нейроендокринному рівнях. У дітей часто спостерігається чітка залежність між маніфестацією симптомів ФГІР та психологічним станом. У лікуванні СПК необхідно користуватися загальними принципами: відкоригувати психологічний стан пацієнта, надати йому рекомендації щодо корекції способу життя, призначити пробіотики та спазмолітики з підтвердженою доказовою базою. У тяжких випадках доцільним є призначення трициклічних антидепресантів чи інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну. Професор О.Ю. Бєлоусова також звернула увагу присутніх на доцільність використання пробіотиків, до складу яких входять Lactobacillus acidophilus та Bifidobacterium bifidum, що здатні зменшувати прояви моторних порушень кишечнику, вісцеральної гіперчутливості та спричиняють аналгезивний ефект за рахунок збільшення експресії канабіноїдних рецепторів в епітеліальних клітинах кишечнику (C. Rousseaux et al., 2007).
З доповіддю про застосування седації та знеболення у дітей у відділенні невідкладної допомоги виступив професор Rimantas Kevalas (Литва). Він зазначив, що актуальність теми ефективної аналгезії у педіатричних пацієнтів пов’язана з низьким порогом больової чутливості, особливо у дітей раннього віку, та зростанням тривожності, неспокою, порушеннями сну та бадьорості при виражених больових відчуттях. Задля отримання бажаного ефекту седації та аналгезії необхідно оцінити ступінь вираженості болю. У дітей до 3 років доцільно використовувати шкалу FLACC (з англ. face, legs, activity, cry, consolability – обличчя, ноги, рухи, плач, ефективність заспокоювання), у дітей віком від 3 до 7 років – шкалу Вонга – Бейкера, від 7 до 18 років – візуально-аналогову шкалу VAS (Visual Analogue Scale). Для ефективної седації та аналгезії у дітей лікарські засоби вводять інгаляційно, внутрішньовенно та сублінгвально. Використання внутрішньом’язових ін’єкцій не рекомендується через повільний та найменш передбачуваний початок дії. Стосовно ректального способу введення лікарських засобів немає переконливих доказів щодо його ефективності. Перевага інгаляційного введення закису азоту N2O (50% N2O + 50% O2) полягає у швидкому початку седативного ефекту та можливості поєднання з інтраназальним (і/н) введенням фентанілу (1,5 мкг/кг) для забезпечення ефективного знеболення при переломах та вивихах. При і/н введенні фентанілу разом із седативними препаратами (мідазоламом, дексмедетомідином) можна досягти ефективної аналгезії при травмах та болісних маніпуляціях (J. Hoeffe et al., 2017). Також у дітей для седації з метою проведення комп’ютерної томографії доцільним є використання і/н дексмедетонідину, який викликає «натуральний сон» та не впливає на центр дихання.
Отже, адекватне знеболення та седація у дітей дозволяє уникнути негативних наслідків, болю та забезпечити максимально ефективне виконання необхідних маніпуляцій.
Про важливе значення вітаміну D3 у практиці педіатра та сімейного лікаря розповіла керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Людмила Вікторівна Квашніна. Вітамін D3 забезпечує нормальне функціонування багатьох фізіологічних процесів в організмі людини шляхом участі у регуляції обміну речовин, проліферації та диференціації клітин, а також відповідає за нормальну репродуктивну функцію (A.S. Dusso et al., 2005). Механізм його дії на перебіг життєво важливих процесів пов’язаний із впливом на рівні геному, коли метаболіти вітаміну D3 проявляють фізіологічний ефект, близький до дії стероїдних гормонів та зумовлений безпосереднім негеномним впливом на плинність клітинних мембран та їх функцію. Професор Л.В. Квашніна також відзначила, що оцінку забезпеченості вітаміном D3 необхідно проводити шляхом визначення концентрації 25(OH)D у сироватці крові, адже вимірювання 1,25(OH)2D повністю не відображає забезпеченість організму вітаміном D, тому не використовується для рутинного виміру (P. Lips et al., 2006; H.A. Bischoff-Ferrari et al., 2006).
Використання профілактичних доз дозволяє уникнути дефіциту вітаміну D у вагітних та дітей. Згідно з рекомендаціями Глобального консенсусу з питань профілактики аліментарного рахіту 2016 р., дітям 1-го року життя вітамін D необхідно призначати в дозі 400-1000 MO на добу, від 1 до 18 років – 600-1000 MO, дорослим від 18 до 65 років – 600-2000 MO, при наявності ожиріння – 10000 MO. При вираженому дефіциті необхідна доза вітаміну D є значно вищою. Вагітним доцільно проводити профілактику, починаючи з 28-32-го тижня шляхом використання вітаміну D3 у дозі 1000 MO (за приналежності до групи ризику – до 2000 MO) щоденно впродовж 6-8 тижнів. Професор також відзначила, що потрібно поєднувати призначення вітаміну D з препаратами кальцію. Це пов’язано з тим, що рецептор вітаміну D може активувати 2727 генів (з 25 тис.), але без кальцію вітамін D не може включити 525 кальційзалежних білків. При поєднанні цих препаратів також необхідно пам’ятати, що при призначенні дози вітаміну D вище 2500 МО доза кальцію не повинна складати більше 500 мг на добу (M. Wacker et al., 2013).
.jpg)
Голова правління ВГО «Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України», завідувач кафедри офтальмології НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков у своїй доповіді підкреслив важливе значення раннього виявлення косоокості у дітей, яка часто зустрічається у практиці педіатрів та сімейних лікарів. У діагностиці цієї аномалії рефракції при первинному зверненні педіатричних пацієнтів необхідно оцінити наявність обтяженого сімейного очного анамнезу, недоношеності, хромосомних аномалій та порушень з боку нервової системи. При огляді дитини потрібно звернути увагу на поведінку дитини, її активність, здатність концентруватися. Крім того, лікар повинен оцінити наявність відхилення одного з очей, почервоніння, сльозотечі, частого миготіння та тертя очей. Для виявлення косоокості використовують метод Гіршберга, який комбінують із cover test (тест прикривання очей). Професор С.О. Риков також зазначив, що некоригована анізометропія – поширена причина амбліопії та косоокості, яка викликає розлади бінокулярного зору, а також наголосив на важливості контактної корекції зору, що забезпечує природню роботу акомодаційного апарату (И.А. Лещенко и соавт., 2016; P. McCarthy, 2019). Основними методами лікування косоокості є: корекція аномалії рефракції, використання біфокальних окулярів, застосування призматичної корекції, лікування амбліопії, оперативні втручання на екстраокулярних м’язах, ін’єкції ботулотоксину A. Також професор розповів про важливість використання призматичних оптичних пристроїв для розвитку фузійних здібностей та формування бінокулярного зору. Відповідно до сучасних уявлень, окуляри з призмами Френеля необхідно призначати, починаючи з 3-річного віку, коли йде активне функціональне формування зорового аналізатора, що є запорукою раннього формування нормальних бінокулярних зв’язків до подальшого хірургічного втручання у старшому віці. Отже, основною умовою правильного формування зорових функцій є раннє виявлення і повноцінна оптична корекція аметропії.
У рамках симпозіуму цікаві та змістовні доповіді представили професори О.Г. Шадрін, Т.О. Крючко, Т.П. Борисова, О.Є. Абатуров, Л.В. Беш, Н.В. Бездітко, К.І. Бодня, Н.В. Банадига, О.М. Охотнікова, В.І. Попович, М.С. Дрогомирецька, Л.В. Пипа, А.П. Волоха, Г.С. Сенаторова, М.О. Гончарь, М.Р. Анфілова, доценти Л.О. Палатна, О.В. Катілов, Ф.Б. Юрочко. Свої доповіді також представили зарубіжні колеги: професори Alla Nakonechna (Великобританія), Joseph Danieli (Ізраїль), Laurent Gerbaud (Франція), О.В. Сукало (Білорусь), які поділилися власним практичним досвідом.
Вже традиційно великий інтерес викликав дискусійний клуб, який блискуче провели провідні вітчизняні та зарубіжні фахівці і де активно обговорювалися проблеми впливу антибіотиків на мікробіом людини і формування тяжкої соціально значущої патології (проф. О.Є. Абатуров); гіперчутливість та непереносимість компонентів їжі, IgE-залежні та IgE-незалежні реакції на білки злакових (Alla Nakonechna (Великобританія), проф. Г.В. Зайченко та доц. О.В. Солдатова); аліментарна недостатність у практиці педіатра та сімейного лікаря: можливості нутритивної підтримки (проф. О.Ю. Бєлоусова).
У рамках конференції були проведені практичні майстер-класи з отоскопії (проф. А.Л. Косаковський), неврологічного обстеження малюків (доц. К.Б. Кавінова) та школа практичної майстерності педіатра (доц. І.А. Горячева, Н.В. Алексєєнко, М.І. Нехаєнко, О.В. Солдатова), які були високо оцінені лікарями.
Протягом трьох днів конференції педіатри та сімейні лікарі отримали неймовірно велику кількість корисної інформації з питань діагностики, лікування та профілактики дитячих захворювань, а також вперше мали можливість взяти участь у засіданні педіатричного інтелектуального клубу «Що? Де? Коли?». Крім того, всі учасники конференції отримали незабутні враження та позитивні емоції від перебування у затишному та гостинному Трускавці.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (53) 2020 р.