8 травня, 2016
Эффективность живых лактобактерий в комбинации с низкой дозой эстриола для восстановления вагинальной флоры после антиинфекционной терапии и предотвращения рецидивов и реинфекций
Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования с участием 360 женщин
Вагинальные инфекции — наиболее распространенная причина обращения женщин к гинекологам и дерматологам. Бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз трихомониаз относятся к трем наиболее часто встречающимся вагинальным инфекциям во всем мире.
Хотя антиинфекционная терапия доступна и обычно высокоэффективна в отношении эрадикации патогенных микроорганизмов, добиться пролонгированного эффекта зачастую невозможно в связи с частым рецидивированием. Более того, неудовлетворительные результаты могут быть получены и в так называемых осложненных случаях, включающих рецидивирующий БВ или рецидивирующий кандидоз, а также «промежуточный» БВ, который с недавнего времени выделен некоторыми авторами в самостоятельное заболевание, называемое аэробным вагинитом. Все эти заболевания в недостаточной мере поддаются стандартной антиинфекционной терапии.
! Вагинальные инфекции, как правило, сопровождаются снижением количества лактобактерий, чрезмерным ростом патогенных микроорганизмов и повреждением вагинального эпителия в большей или меньшей степени. Антиинфекционная терапия в дальнейшем также ведет к еще большему снижению количества лактобактерий в зависимости от типа и длительности проводимого лечения.
Даже такое антигрибковое средство, как клотримазол, продемонстрировало негативное влияние на изменение состава вагинальной флоры и бактерицидную активность в отношении лактобактерий in vitro.
Первично все женщины получали стандартизованную антиинфекционную терапию, основанную на диагнозе. Для трихомониаза терапией выбора был системный метронидазол. Кандидоз лечили с помощью флуконазола per os, а в серьезных случаях комбинировали местно с кетоконазолом. Все женщины с БВ были системно пролечены метронидазолом.
У включенных в исследование женщин (n=360) трихомониаз был диагностирован в 274 случаях (76,1%), кандидоз – в 61 (16,9%), БВ – в 19 (5,3%), Fluor vaginalis – в 1 (0,3%) и ассоциация возбудителей была выявлена в 5 случаях (1,4%). Как показано в таблице 1, группа исследования и контрольная группа не отличались ни по структуре диагнозов, ни по демографическим характеристикам.Степень чистоты влагалища была подобна в обеих группах при рандомизирующем посещении. Однако в конце восстановительной терапии при К1 степень чистоты влагалища значительно отличалась между группой исследования и контрольной группой (табл. 2).
При К2 разница между пролеченными группами оставалась существенной в пользу группы исследования. Также после восстановительной терапии были обнаружены значительные отличия и по другим микроскопическим критериям (например, количество лейкоцитов и лактобактерий) в пользу группы исследования, как показано в таблице 2.
Терапевтическая эффективность оценивалась как исследователем, так и пациенткой. В обоих контрольных исследованиях отчетные показатели полного и значительного улучшения были намного выше в группе исследования по сравнению с группой плацебо.
Переносимость в обеих группах была определена как хорошая и очень хорошая и исследователем, и пациенткой более чем в 90% случаев. Из 240 женщин, пролеченных препаратом Гинофлор, был один случай проявления побочной реакции (диарея), о которой сообщалось в процессе восстановительной терапии, тогда как в группе плацебо из 120 женщин было 2 случая побочных реакций (тошнота, диарея).
Настоящее исследование показало, что восстановление вагинальной экосистемы после антиинфекционной терапии может быть достоверно улучшено благодаря экзогенному введению жизнеспособных лактобактерий в комбинации с низкой дозой эстриола. Преимущество исследуемого препарата было продемонстрировано в значительном увеличении ИНФ под влиянием восстановительной терапии, что отразилось в нормализации состояния вагинальной среды. ИНФ состоит из четырех показателей состояния вагинальной экосистемы: количества лактобактерий, патогенных микроорганизмов, количества лейкоцитов и уровня рН вагинального секрета. Поэтому изменение ИНФ великолепно подходит в качестве первичной оценки эффективности восстановления вагинальной экосистемы.
Повышение ИНФ ожидалось уже во время антиинфекционной терапии, что было подтверждено нашими результатами в процессе рандомизации. Последующая терапия тестируемым препаратом (с целью восстановления вагинального эпителия и вагинальной микрофлоры) благодаря его активным субстанциям (низкой дозе эстриола и L. acidophilus) привела к выраженному улучшению показателей вагинального благополучия. Следовательно, терапия препаратом Гинофлор достоверно повышает ИНФ по сравнению с плацебо.
Различные авторы предположили, что питательная поддержка эндогенных лактобактерий – уже позитивный эффект восстановления вагинальной экосистемы, поэтому, принимая во внимание включенную в плацебо-препарат лактозу, эффективность препарата Гинофлор скорее гораздо выше, чем продемонстрировано в наших результатах.
Значительное улучшение степени чистоты в группе исследуемого препарата по сравнению с плацебо означало четкое смещение равновесия к здоровому состоянию вагинальной флоры, что было подтверждено результатами измерения ИНФ.
Настоящие результаты показывают, что вагинальная флора и, в конечном счете, вагинальная экосистема не восстанавливались до здорового состояния немедленно после курса антиинфекционной терапии. А восстановление здоровой флоры крайне важно для предотвращения рецидивов и реинфекций. Несмотря на то что БВ и трихомониаз успешно поддаются терапии метронидазолом, это лечение приводит к элиминации не только патогенных микроорганизмов, но и к значительному уменьшению количества лактобактерий, оставляя пациентку уязвимой для рецидивов и реинфекций.
A. Redondo-Lones и соавт. заметили, что постметронидазольная вагинальная флора очень бедна лактобактериями. Более того, у 50% женщин, пролеченных метронидазолом, развивается вульвовагинальный кандидоз.
Данные других клинических исследований показывают, что уровень рецидивов в течение первого месяца после окончания терапии метронидазолом по поводу БВ колеблется от 14 до 39%, а в 30% случаев рецидивы наблюдались в течение 3 мес после окончания терапии. В другом исследовании уровень рецидивов достигал 20% в ходе оценки по истечении 1 нед после терапии. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, определяемый как 4 и более эпизодов обострения в год, является обычно результатом рецидива, а не реинфекции. Рецидивирующим вагинитом страдают 50% женщин с кандидозом и около 5% взрослых женщин имеют рецидивирующие, резистентные, трудноизлечимые инфекции.
Попытки гарантировать снижение уровня рецидивов (лечение партнера, пролонгированная поддерживающая терапия) так же, как показали исследования, не являются окончательно адекватным и результативным решением. Прекращение режима поддерживающей терапии сопровождается симптоматическим рецидивом у половины женщин в течение короткого времени после окончания лечения.
! В этом исследовании специально не ставилась цель оценить эффективность терапии препаратом Гинофлор для снижения уровня рецидивов. Но отмечено, что количество рецидивов в группе с применением препарата Гинофлор и в плацебо-группе составляло, соответственно, 7,9% и 12,5%, что с очевидностью свидетельствует: восстановительная терапия препаратом Гинофлор может достоверно снизить риск рецидивов и реинфекций.
Эффективность лактобактерий в комбинации с низкой дозой эстриола была продемонстрирована в клинических исследованиях для лечения БВ, неспецифических и атрофических вагинитов. В открытом неконтролируемом исследовании С. Lauritzen и сооавт. установили, что восстановительная терапия препаратом Гинофлор приводит к значительному и достоверному улучшению как чистоты влагалища, так и уровня пролиферации вагинального эпителия.
Выводы
Настоящее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование было первым исследованием, достаточным для статистического анализа восстановительной эффективности препаратов лактобактерий. Мы доказали, что терапия препаратом Гинофлор, содержащим L. acidophilus и низкую дозу эстриола, позволяет восстановить вагинальную экосистему (микрофлору и эпителий) и таким образом оправдана после каждого курса локальной или системной антиинфекционной терапии.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (21) березень 2016 р.