8 травня, 2016
Возможности местных форм противогрибковых средств в лечении генитального кандидоза
Урогенитальный кандидоз – одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов как у женщин, так и у мужчин, при этом у 12,8% женщин выявляется бессимптомное кандидоносительство. Интересен факт, что у 96,6% мужчин с урогенитальным кандидозом диагностируется баланопостит и только у 3,4% – уретрит. Дрожжеподобные грибы нередко выделяются в ассоциации с другими микроорганизмами. В литературе имеются противоречивые сообщения, касающиеся возможности передачи этой инфекции половым путем. Однако во время лечения пациентке рекомендуют воздержаться от половых контактов, пока по критериям излеченности не установлено выздоровление. За последние годы количество таких больных увеличилось. Появились стертые и атипичные формы заболевания, а также хронические процессы, резистентные ко многим лекарственным веществам. Важную роль отводят известным факторам риска.
Инфекционный процесс чаще всего локализован в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, поскольку между микроорганизмами возникает динамическое равновесие, и они не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки. Макроорганизм сдерживает их экспансию, однако не способен полностью их элиминировать.
Причины хронизации кандидозов и хроническое течение вульвовагинального кандидоза (ВВК) объясняют по-разному. Некоторые исследования, посвященные генетическим дефектам человека, подтверждают повышенную восприимчивость отдельных индивидуумов к различным типам кандидозной инфекции; более того, у ряда лиц возможен врожденный дефект – пониженная способность нейтрофилов к фагоцитозу клеток гриба. В настоящее время подтверждено, что рецидивы ВВК, как правило, бывают вызваны одним штаммом гриба.
Когда ВВК проявляется как острое воспаление, его легко диагностировать и лечить. У части больных могут иметь место периодические эпизоды, причина и симптоматика которых различны, что усложняет диагностику. В последние годы отмечают появление штаммов возбудителей, резистентных ко многим лекарственным веществам.
Клиника генитального кандидоза
Генитальный кандидоз часто сопряжен с творожистыми выделениями белого цвета. Для острого или хронического в стадии обострения ВВК характерны один или несколько из следующих симптомов: бели, зуд, жжение или раздражение в области половых органов, невозможность совершить половой акт из-за резкой болезненности (диспареунии), неприятный запах.
Главное отличие поверхностных форм кандидоза – проникновение возбудителя не глубже базального слоя эпителия. По данным различных авторов, носительство грибов Candida на коже можно выявить у 30-50% населения – это варианты постоянной или транзиторной формы колонизации. В отличие от кандидоза слизистых оболочек, при кандидозе кожи основным защитным фактором, препятствующим развитию инфекции, служит целостность эпителия.
Хронический кандидоз вне обострения не имеет выраженной клинической картины. Присоединение сопутствующей бактериальной микрофлоры резко меняет клиническую картину – возникают жалобы на болезненность, жжение; при осмотре наблюдают выраженную отечность, гиперемию, иногда – поверхностные эрозии, в заднем своде влагалища обильное творожистое отделяемое. Хроническому ВBK присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухие без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать атрофический лишай: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие влагалища сужено, имеются эпидермальные папулы, линейные экскориации и рубцы. Бессимптомный кандидоз влагалища сопровождается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке.
Диагностика
Правильно установленный диагноз позволяет определить объем и степень терапевтического вмешательства, а также провести этиологически направленную терапию. Предпочтителен микроскопический метод исследования нативного или окрашенного препарата, а также культуральный метод. Существующие молекулярно-биологические методы диагностики ВВК (полимеразная цепная реакция, в том числе в режиме реального времени) позволяют выявить как C. аlbicans, так и другие виды дрожжеподобных грибов. Как и при любой инфекции, при ВВК очень важно соблюдать правила получения клинического образца для микроскопического исследования. Целесообразно обследование женщины в период овуляции, а также не ранее 5 дней после полового акта.
Лечение
Тактика ведения больных ВВК в значительной степени зависит от формы течения и этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса. Ограниченный поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек можно успешно лечить средствами для местного применения. На сегодняшний день оправдан поиск антимикотиков с широким спектром действия, которые охватывали бы все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, включая анаэробные, а также простейшие.
В связи с этим внимание привлекает антимикотик Залаин (сертаконазол) в форме вагинальных суппозиториев.
Сертаконазол – производное имидазола и бензотиофена, считается эффективным и безопасным средством для лечения ВВК.
Азоловая группировка в составе молекулы сертаконазола обеспечивает фунгистатический механизм действия препарата Залаин.
Сертаконазол нарушает синтез эргостерола клеточной мембраны грибов, чем вызывает нарушение устойчивости и плотности мембраны и тормозит развитие грибов.
Новая противогрибковая молекулярная структура в составе сертаконазола – бензотиофен – обеспечивает его фунгицидную активность в низких концентрациях с прямым влиянием на плазматическую мембрану грибов.
Действием бензотиофена также объясняется и активность сертаконазола в отношении штаммов грибов с перекрестной резистентностью к другим имидазолам.
За счет структурного сходства бензотиофена с триптофаном сертаконазол проникает в плазматическую мембрану гриба и разрывает ее, что приводит к дезорганизации мембраны, деструкции и гибели грибковой клетки в результате лизиса органелл.
Благодаря высокой липофильности бензотиофен глубоко проникает в кожу.
Через 2-4 ч 59% нанесенной дозы сертаконазола достигает глубоких слоев эпидермиса, а через 24 ч 72% нанесенного препарата сохраняет активность в глубоких слоях эпидермиса.
Сертаконазол при интравагинальном применении обладает нулевой биодоступностью, не обнаруживается в плазме и моче.
Препарат также способен элиминировать широкий спектр колоний дрожжевых грибов из глубоких слоев тканей, что позволяет лечить устойчивые формы кандидоза.
Практически не вызывает побочных явлений; длительно сохраняется в тканях и медленно выделяется из них, действует в течение длительного времени после однократного введения, чем обеспечивает профилактику рецидивов.
Кроме выраженного антимикотического эффекта, Залаин действует и на неспецифическую флору (Streptococcus spp., Stahpillococcus spp.).
Клинические испытания сертаконазола
По сравнению с другими антимикотическими препаратами минимальная фунгицидная концентрация сертаконазола очень близка к минимальной ингибирующей концентрации.
Высокая клиническая эффективность сертаконазола широко доказана в многоцентровых европейских и российских исследованиях.
Так, показано, что излечение ВВК при использовании препарата Залаин (сертаконазола) наступает чаще, чем при использовании клотримазола (рис. 1).
В другом исследовании в лечении ВВК продемонстрирована более высокая эффективность и безопасность препарата Залаин по сравнению с эконазолом (рис. 2, 3).
Отмечено, что при использовании препарата Залаин (1 свеча на курс лечения) рецидивы кандидоза были достоверно реже, чем при использовании эконазола (19,8 и 32,7% соответственно).
Сравнительное исследование (2006), в котором изучалась эффективность вагинальных суппозиториев Залаин (сертаконазола) и 2% крема Залаин (сертаконазола), показало высокие результаты в лечении ВВК обеих форм препарата, но при комбинации крема и суппозиториев результаты были лучше (рис. 4-5).
Заключение
Таким образом, антимикотик для местного применения Залаин (сертаконазол) – оптимальное противогрибковое средство для лечения генитального кандидоза.
Высокая клиническая эффективность препарата, короткий курс лечения (1 свеча для большинства пациенток), удобство применения, отсутствие побочных эффектов позволяют считать Залаин (сертаконазол) перспективным и современным.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Акушерство и гинекология, № 11, 2015 г.,
с. 121-125.