29 травня, 2020
Бактеріальний кон’юнктивіт: як розпізнати та яку тактику обрати?
Кон’юнктивіт, напевне, є найчастішою патологією в практиці офтальмологів амбулаторної ланки. Так, за даними літератури, в США приблизно 6 млн осіб щороку стикаються з цією проблемою (Chen F.V. et al., 2018). Бактеріальний кон’юнктивіт трапляється рідше, ніж вірусний та алергічний, але, на відміну від них, частіше призводить до ускладнень, отож потребує адекватного лікування.
Етіологія: від стафілокока до хламідій
Найпоширенішим збудником бактеріального кон’юнктивіту в дітей є Haemophilus influenzae, за ним слідують Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis (Leung et al., 2018; Pichichero et al., 2011; Epling et al., 2012).
У дорослих причиною захворювання найчастіше виступають Staphylococcus aureus і Staphylococcus epidermidis, тоді як Haemophilus influenzae та Streptococcus pneumoniae трапляються рідше, ніж у дітей. Останнім часом спостерігається поступове збільшення частоти кон’юнктивітів, зумовлених метицилінорезистентним золотистим стафілококом (MRSA) (Azari et al., 2013).
Користувачі контактних лінз чутливіші до грамнегативних інфекцій, а в тяжкохворих госпіталізованих пацієнтів часто виділяють Pseudomonas aeruginosa (Høvding et al., 2008; Epling et al., 2012).
У новонароджених може мати місце вертикальна передача Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis, що призводить до розвитку гострого бактеріального кон’юнктивіту відповідної етіології. Ці мікроорганізми також можуть спричиняти очну інфекцію в сексуально активних підлітків і дорослих (Beal et al., 2006).
Клінічна картина: як розпізнати бактеріальну інфекцію?
Пацієнти з бактеріальним кон’юнктивітом найчастіше скаржаться на почервоніння, сльозотечу та виділення з одного чи обох очей. Також можуть відзначатися біль, свербіння, зниження гостроти зору, світлобоязнь.
Важливо розуміти, що симптоми кон’юнктивітів різної етіології дуже схожі, й це ускладнює їх диференційну діагностику. Вважається, що гнійні чи слизово-гнійні виділення характерніші для бактеріального кон’юнктивіту, натомість водянисті – для вірусного чи алергічного. Утім, деякі дослідження показують: на основі цих симптомів важко правильно диференціювати кон’юнктивіти. Водночас такі ознаки, як склеювання повік, наявність кірочок, відсутність свербіння/печіння, а також відсутність кон’юнктивіту в анамнезі, з великою ймовірністю вказують на бактеріальну природу (Sheikh et al., 2005; Høvding et al., 2008; Epling et al., 2012; Azari et al., 2013).
На користь бактеріального кон’юнктивіту свідчать і нещодавня травма ока чи носіння контактних лінз. Встановлено, що бактеріальний кератит трапляється в середньому в 30 з 10 тис. користувачів контактних лінз (Epling et al., 2012).
У дітей із бактеріальним кон’юнктивітом нерідко одночасно виявляють отит, зокрема, при гемофільній інфекції – приблизно у 25% (Pichichero et al., 2011; Epling et al., 2012).
Бактеріологічне дослідження необхідне за підозри на гонококову чи хламідійну інфекцію (новонароджені, дорослі та підлітки з активним статевим життям, гострим перебігом захворювання та рясними гнійними виділеннями з очей), за рецидивного перебігу кон’юнктивіту чи неефективності емпіричної антибіотикотерапії.
Можливі ускладнення та вибір тактики
Прогноз неускладненого бактеріального кон’юнктивіту сприятливий. Повне одужання настає не тільки після проведення антибіотикотерапії, а й у разі відсутності лікування. Проте слід пам’ятати, що ускладненнями бактеріального кон’юнктивіту можуть бути кератит, виразка та перфорація рогівки й навіть сліпота. Отже, активне лікування більш виправдане, ніж очікувальна тактика. Крім того, в низці досліджень було показано, що застосування топічних антибіотиків сприяє прискоренню одужання, зниженню ризику передачі інфекції та рецидивів, пришвидшенню повернення до школи чи роботи, зменшенню ризику небезпечних ускладнень.
Дані цих досліджень були проаналізовані в систематичному огляді Кокранівської співпраці (Sheikh, Hurwitz, 2012). До метааналізу було включено 11 рандомізованих клінічних досліджень за участю 3673 пацієнтів. Було показано, що використання топічних антибіотиків підвищувало частоту ранньої клінічної ремісії на 36% (ВР 1,36; 95% ДІ 1,15-1,61), мікробіологічної ремісії – на 55% (ВР 1,55; 95% ДІ 1,37-1,76).
Антибіотикотерапія бактеріального кон’юнктивіту обов’язкова в імуноскомпрометованих осіб, користувачів контактних лінз, за підозри на гонококову чи хламідійну інфекцію. Саме в цих категорій пацієнтів ризик ускладнень є найвищим.
Лікування: акцент на виборі антибіотика
У переважній більшості випадків бактеріального кон’юнктивіту достатньо емпіричної місцевої антибіотикотерапії. Системного лікування потребує кон’юнктивіт, зумовлений гонококовою чи хламідійною інфекцією. Пероральні антибактеріальні засоби показані також у разі одночасного перебігу бактеріального кон’юнктивіту й гострого отиту.
Що стосується емпіричної топічної антибіотикотерапії, то слід обирати препарати широкого спектра дії з покриттям грампозитивних і грамнегативних бактерій. Найчастіше в клінічній практиці для лікування бактеріальних кон’юнктивітів застосовують фторхінолони, аміноглікозиди, макроліди та комбінацію поліміксину В із триметопримом. На жаль, до багатьох представників цього списку в збудників сформувалася стійкість.
Одним із найвідоміших досліджень щодо оцінки антибіотикорезистентності збудників очних інфекцій є TRUST (The Ocular Tracking Resistance in The U.S. Today). У його рамках вивчалася чутливість таких патогенів, як Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae та Streptococcus pneumoniae, до таких антибіотиків: ципрофлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, пеніцилін, азитроміцин, тобраміцин, триметоприм і поліміксин В. Дослідники встановили, що сприйнятливість метициліночутливого стафілокока (MSSA) до фторхінолонів становила 79,9-81,1%, до азитроміцину – 54,3%, до пеніциліну – 9,8%, до поліміксину В – 0%, до тобраміцину – 92,7%, до триметоприму – 97,6%. Істотно гіршу чутливість продемонстрував MRSA: до фторхінолонів – 15,2%, до азитроміцину – 6,1%, до пеніциліну – 0%, до поліміксину В – 0%, до тобраміцину – 36,4%, до триметоприму – 93,9%. Тобто єдиним препаратом, який показав високу активність щодо MRSA, був триметоприм. Водночас ізоляти H. influenzae були на 100% сприйнятливі до всіх випробуваних агентів, окрім триметоприму, активність якого була нижчою (81,3%). Усі ізоляти S. pneumoniae були чутливими до гатифлоксацину, левофлоксацину та моксифлоксацину; 89,8% штамів були сприйнятливими до ципрофлоксацину. Чутливість до азитроміцину виявили 77,6% ізолятів S. pneumoniae, до триметоприму – 77,6%, до тобраміцину – лише 2%. Усі штами пневмокока були стійкими до поліміксину В. Отже, найкращі показники активності щодо більшості збудників, окрім MRSA, продемонстрували фторхінолони. Більш свіже дослідження ARMOR (Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular Microorganisms) засвідчило приблизно такі самі тенденції, як і TRUST.
З-поміж топічних фторхінолонів у вигляді очних крапель, представлених на українському ринку, на окрему увагу заслуговує препарат Офтаквікс (левофлоксацин). Нагадаємо, що левофлоксацин є L-ізомером рацемічної лікарської речовини офлоксацину й переважно цей ізомер чинить антибактеріальну дію. У дослідженні Lichtenstein і співавт. (2003) порівнювали ефективність і безпеку 0,5% офтальмологічного розчину левофлоксацину з відповідними показниками для 0,3% офлоксацину та плацебо в лікуванні бактеріального кон’юнктивіту в дітей. Було показано вищу частоту мікробної ерадикації в групі левофлоксацину (87%) порівняно з групою офлоксацину (62%; р≤0,032) й, тим більше, плацебо (24%; р<0,001) у дітей віком 2-11 років.
Після інстиляції левофлоксацин добре зберігається в слізній плівці. У ході дослідження здорових добровольців середні концентрації левофлоксацину в слізній плівці, виміряні через 4 та 6 год після місцевого застосування, становили 17,0 та 6,6 мкг/мл відповідно. Через 4 год після введення дози в 5 із 6 добровольців концентрації дорівнювали ≥2 мкг/мл. У 4 із 6 учасників ця концентрація спостерігалася й через 6 год після інстиляції. Саме тому левофлоксацин можна використовувати не так часто, як інші антибактеріальні очні краплі, що позитивно впливає на прихильність пацієнтів до лікування.
На комплаєнс також впливає тривалість курсу терапії. Для досягнення клінічної та мікробіологічної ремісії бактеріального кон’юнктивіту при застосуванні препарату Офтаквікс достатньо 5 днів, що підтверджено в рандомізованому контрольованому дослідженні Hwang і співавт. (2003), у якому вивчали ефективність і безпеку 0,5% очних крапель левофлоксацину порівняно з плацебо. Автори показали, що 5-денний курс лікування левофлоксацином забезпечив 90% частоту мікробіологічної ерадикації, що вдвічі перевищувало відповідний показник у групі плацебо (р<0,001). Аналогічно показники клінічного вилікування були значно вищими в групі 0,5% левофлоксацину порівняно з плацебо (р<0,05). Крім того, в пацієнтів, які отримували 0,5% очні краплі левофлоксацину, відзначено значно швидше усунення більшості очних симптомів бактеріального кон’юнктивіту порівняно з учасниками, котрі отримували плацебо.
Офтаквікс може бути препаратом вибору не тільки при гострому бактеріальному кон’юнктивіті, а й у разі хронічного бактеріального блефарокон’юнктивіту. Ефективність 0,5% очних крапель левофлоксацину при цій патології було доведено в дослідженні Yactayo-Miranda та співавт. (2008).
Препарат Офтаквікс характеризується хорошим профілем безпеки. Так, у вищезгаданому дослідженні Hwang і співавт. (2003) частота небажаних явищ у групах левофлоксацину та плацебо була зіставною. Топічні фторхінолони вважаються токсичнішими для епітелію рогівки, ніж інші протимікробні засоби. Проте в дослідженні Han і співавт. (2013) левофлоксацин не впливав негативно на загоєння епітеліальної рани після хірургії катаракти. Bezwada та співавт. (2008) показали, що левофлоксацин є найменш цитотоксичним для кератоцитів й епітеліальних клітин рогівки людини порівняно з іншими фторхінолонами, включно з гатифлоксацином, моксифлоксацином, ципрофлоксацином та офлоксацином.
Отже, місцева емпірична антибіотикотерапія є оптимальною терапевтичною стратегією в більшості випадків бактеріального кон’юнктивіту. Чудовим вибором є препарат Офтаквікс (0,5% очні краплі левофлоксацину), що має високу активність стосовно більшості збудників очних інфекцій (окрім MRSA) та надійну доказову базу щодо ефективності та безпеки.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (477), квітень 2020 р.