30 травня, 2020
Офтальмологічна галузь вітчизняної медицини в умовах коронавірусної пандемії
Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) змінила функціонування всіх сфер життєдіяльності, в т. ч. медицини, й офтальмології зокрема. Опубліковані наразі наукові повідомлення свідчать: новий коронавірус здатен спричиняти фолікулярний кон’юнктивіт незначної тяжкості, що клінічно не відрізняється від вірусних кон’юнктивітів іншого генезу та передається шляхом контакту інфікованого аерозолю з кон’юнктивою (Chen L. et al., 2020). Однак в умовах пандемії всякий пацієнт, який відвідує офтальмолога, незалежно від діагнозу, чинників ризику чи місця проживання, може бути інфікований (Американська академія офтальмології, 2020).
Рекомендації Королівського коледжу офтальмологів (Велика Британія) вказують, що всі планові офтальмохірургічні процедури повинні бути відкладені. Відтермінувати необхідно також будь-які амбулаторні консультації, крім тих випадків, коли пацієнт має високий ризик швидкого значного пошкодження органа зору чи його функцій. Рутинні консультації-скринінги діабетичної ретинопатії мають бути перенесені, крім ситуацій високого ризику (наприклад, лікування вагітних). Для надання медичної допомоги в нетяжких випадках рекомендовано застосування телефонних або віртуальних консультацій. Іншими важливими протиепідемічними заходами є зменшення часу очікування пацієнта в медичному закладі, впровадження соціального дистанціювання в зонах очікування, зменшення допустимої кількості супровідників, мінімізація часу контакту пацієнта та лікаря, збір анамнезу телефоном або за допомогою відеозв’язку, початок визначення гостроти зору з найменшого доступного пацієнту розміру букв із метою пришвидшення обстеження, уникнення інструментальних досліджень (визначення поля зору, оптична когерентна томографія, ультразвукове дослідження), якщо вони не є критично необхідними для встановлення діагнозу, зменшення тривалості обстеження за допомогою щілинної лампи.
Питання стану офтальмологічної галузі в умовах коронавірусної пандемії ми обговорили з професором кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктором медичних наук Оксаною Петрівною Вітовською.
? Запровадження карантинних заходів значно вплинуло на розклад науково-практичних конференцій в Україні та світі. Які українські просвітницькі заходи в офтальмології вдалося провести онлайн, а які довелося перенести на другу половину року?
– На жаль, більшість науково-практичних заходів було скасовано та перенесено на наступний рік. Велику щорічну традиційну конференцію OphtalmicHub, яка мала відбутися в березні, перенесено на кінець жовтня. До участі в OphtalmicHub було зареєстровано орієнтовно 2000 учасників; під час заходу мали виступити близько 20 закордонних і 80 вітчизняних експертів. Зрозуміло, що конференцію такого масштабу неможливо провести в онлайн-форматі, тому сподіваємося, що вона все-таки відбудеться восени. Всеукраїнський альянс офтальмологів проводить також невеликі конференції (до 1000 учасників), наприклад OphtalmicLight, яку було проведено онлайн.
? Як проходить навчання українських офтальмологів і лікарів загальної практики в режимі онлайн?
– Підтримуючи загальнодержавні ініціативи стосовно дистанційного навчання та професійного вдосконалення, Всеукраїнський альянс офтальмологів провів низку таких заходів. Проєкт Ophtalmic iSchool тривав 6 тиж, передбачав 15 лекцій і 150 тестових завдань із 3 тематичних модулів, у яких узяли участь близько 2000 лікарів. В онлайн-формат було переведено проєкт під назвою «Офтальмолог без проблем», який поєднував майстер-класи та наукову частину з таких тем, як офтальмологія та психологія. Психологічна складова курсу стосувалася питань спілкування з пацієнтом і вирішення конфліктних ситуацій. Протягом карантину було проведено також 4 тематичні вебінари, в роботі кожного з яких узяли участь близько 400 лікарів. Іще одним досягненням можна вважати семінар OphtalmicHub Online, проведений 11 квітня в співпраці з білоруськими колегами, під назвою «Помилки в менеджменті патологій переднього відрізка ока». Матеріали семінару можна знайти у вільному доступі на Youtube-каналі Всеукраїнського альянсу офтальмологів. До прямого ефіру долучилися 1,5 тис. лікарів-офтальмологів, а кількість переглядів відеозапису перевищила 5,5 тис.
Мультидисциплінарний семінар, проведений 30 квітня, було присвячено особливостям лікування діабетичної ретинопатії. У цьому семінарі взяли участь не лише офтальмологи, а й суміжні спеціалісти – член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Б.М. Маньковський і завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор М.В. Хайтович. Семінар було призначено для офтальмологів, сімейних лікарів та ендокринологів. До роботи заходу долучилися понад 1200 осіб, кількість переглядів запису наразі перевищує 7 тис.
Окрім цих найбільш масштабних заходів, було проведено низку вебінарів, у ході яких спеціалісти у вузьких галузях офтальмології відповідали на запитання учасників. Отже, можна сказати, що карантин простимулював активність дистанційного навчання лікарів.
Кожен із перелічених проєктів передбачає не лише надання інформації, а й обговорення дискусійних питань і відповіді на тематичні тести. Зареєстровані учасники, котрі відповіли на тестові запитання, мали можливість отримати сертифікат безперервного професійного розвитку.
? Як пандемія COVID‑19 може вплинути на подальше впровадження медичної реформи в Україні з огляду на те, що лікарі первинної ланки повинні дедалі більше залучатися до діагностики та лікування захворювань зору?
– Це надзвичайно складне питання. Найперше слід встановити спектр задач, які ставляться перед лікарем первинної медичної допомоги. До цих задач передусім належать надання невідкладної допомоги, скринінг і моніторинг перебігу основних офтальмологічних захворювань. Однак є винятки: пацієнти з тяжкими станами, котрі потребують невідкладної допомоги, зокрема з проникною травмою ока, повинні підлягати лікуванню у вузького спеціаліста. Стосовно впливу карантину, ймовірно, що велика кількість проведених онлайн освітніх заходів добре позначиться на фаховій підготовці сімейних лікарів з офтальмології й інших вузьких спеціальностей. Можливо, пандемія та карантин сприятимуть розвитку телемедицини, оскільки в умовах неможливості очної зустрічі значна кількість консультацій відбувалася в телефонному режимі чи за допомогою гаджетів із можливістю фото- та відеозйомки. Сімейні лікарі можуть стати активними користувачами телемедичних технологій.
? Розкажіть, будь ласка, про зміни в національних і міжнародних рекомендаціях для офтальмологів, пов’язані з пандемією. Як оцінюється ризик зараження новим коронавірусом серед офтальмологів? Яких заходів слід дотримуватися офтальмологам, щоби знизити ризик зараження та поширення вірусу? Які засоби індивідуального захисту слід застосовувати при огляді пацієнтів? Як карантинні заходи впливають на планове лікування пацієнтів із патологіями органа зору, а також на скринінг очних захворювань у загальній популяції?
– Уже з’явилися публікації, котрі свідчать, що новий коронавірус знаходять не лише в слині, а й у слізній рідині. Найчастішим офтальмологічним проявом COVID‑19 є кон’юнктивіт (1-3% усіх випадків, хоча на початку пандемії називали цифри в межах 15%), який являє собою один із найпоширеніших патологічних станів у повсякденній роботі офтальмолога. Тобто ймовірність інфікування лікарів цієї спеціальності є немалою. Це обґрунтовує доцільність застосування ними засобів індивідуального захисту (окулярів, масок, щитків) і відповідної організації надання медичної допомоги. Серед найпростіших протиепідемічних заходів – дотримання відстані між лікарем і пацієнтом у 1,5 м під час спілкування, користування окулярами, спеціальними щитками на приладах, відмова від проведення прямої офтальмоскопії, а також часта обробка дверних ручок, приладів й інших поверхонь антисептиками. Процес огляду за допомогою щілинної лампи є особливо небезпечним моментом офтальмологічної консультації, оскільки під час нього відстань між пацієнтом і лікарем становить близько 40 см. Із метою запобігання інфікуванню слід використовувати спеціальні накладки, що перешкоджають потраплянню часточок слини з рота пацієнта на обличчя лікаря.
Варто спланувати надання медичної допомоги, відтермінувавши планові втручання, не пов’язані із загрозою втрати зору. Найнебезпечнішими офтальмологічними розладами, що супроводжуються ймовірністю втрати зору та потребують невідкладної допомоги, є гострі запальні процеси (увеїти), гострі порушення кровообігу в зоровому нерві, тромбоз/емболія центральної вени сітківки, гострий напад глаукоми, набухання кришталика з різким підвищенням внутрішньоочного тиску та неможливістю його медикаментозного контролю, свіже відшарування сітківки, а також травми, опіки, проникні поранення. В Україні офтальмологічна медична практика майже зупинилася, планові хірургічні втручання з приводу катаракти чи глаукоми не проводяться, не виконуються лазерні втручання, відтерміновано інтравітреальні ін’єкції анти-VEGF-препаратів, але продовжують роботу кабінети та центри травм ока. Ми очікуємо на пом’якшення карантину, хоча як у приватних, так і в державних клініках і нині цілком можливо налагодити офтальмологічне лікування з дотриманням усіх необхідних протиепідемічних заходів (соціальне дистанціювання, обробка приміщень, застосування засобів індивідуального захисту). На жаль, уже сьогодні ми розуміємо, що після скасування карантину значно збільшиться кількість пацієнтів із тяжкими хронічними ураженнями очей (увеїти, вікова макулярна дегенерація, діабетична ретинопатія, глаукома), котрі не можуть зараз отримати медичну допомогу.
В опублікованій 2019 року першій Всесвітній доповіді щодо проблем зору наголошується, що включення офтальмологічної допомоги до національних планів і пакетів базового медичного обслуговування є важливим елементом у работі кожної країни з досягнення загального охоплення послугами охорони здоров’я. Хоча від очних захворювань пацієнти не помирають, люди, котрі втрачають зір, порівнюють свій стан саме зі смертю, а сліпота є не тільки важливою медичною проблемою, а й серйозним соціально-економічним викликом. Хотілося би, щоб це положення зазначеної доповіді стало дороговказом на шляху реформування вітчизняної системи охорони здоров’я.
? Чи є статистичні дані стосовно очних проявів інфекції COVID‑19? Чи відрізняються очні прояви COVID‑19 від таких, які можуть спостерігатися при гострих респіраторних вірусних інфекціях?
– Загалом не відрізняються. Абсолютна більшість вірусних кон’юнктивітів характеризуються схожою клінічною картиною, встановити точну етіологію патологічного процесу можливо лише за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Слід зауважити, що в низці випадків вірусний кон’юнктивіт або почервоніння очей були єдиною ознакою COVID‑19, тобто офтальмолог має бути особливо настороженим у таких випадках.
Щодо частоти поширення кон’юнктивітів, то статистичні дані значно різняться. Як указано вище, в різних публікаціях фігурують дані від 1 до 15%. Описаний також випадок виявлення нового коронавірусу в слізній рідині з подальшим одужанням і негативним тестом на вірус, через 2 тиж після чого коронавірусний кон’юнктивіт з’явився повторно. На сьогодні немає одностайної думки – мало місце повторне зараження чи рецидив першого захворювання. Інформація з цього питання накопичується, й після завершення пандемії можна буде зробити точніші висновки про розповсюдженість коронавірусного кон’юнктивіту.
Необхідно пам’ятати, що звичайний грип та аденовірусна інфекція також нерідко супроводжуються ураженням кон’юнктиви.
? Пандемія вплине на хід українських досліджень в офтальмології, зокрема присвячених макулярному набряку та хворобі сухого ока?
– Для проведення досліджень потрібні спілкування з пацієнтами та робота в лабораторіях, однак умови карантину дають змогу лише осмислювати раніше набраний матеріал і готувати статті до публікацій. Тому в повному обсязі дослідження триватимуть лише після припинення чи хоча би значного пом’якшення карантинних заходів.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (477), квітень 2020 р.