Офтальмоонкология – зона особого внимания

30.05.2020

Проблема своевременной диагностики и лечения онкологических заболеваний является одной из самых важных в современной медицине. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире за последние 25 лет частота онкологической заболеваемости увеличилась на 40% среди мужчин и на 23% – ​среди женщин. Успешное решение задач онкологии зависит главным образом от трех основополагающих факторов: во‑первых, oт своевременного обращения пациента к специалисту-онкологу; во‑вторых, от правильного полного диагностического обследования; в‑третьих, от максимально радикального лечения.

Офтальмоонкология является одним из узкоспециализированных участков общей онкологии, поэтому не всегда пациенты с онкологическими заболеваниями органа зрения своевременно попадают к офтальмоонкологу. Опыт показывает, что такие больные проходят несколько этапов не всегда обоснованного дополнительного обследования у невропатологов, ЛОР-специалистов, общих онкологов, дерматологов, косметологов, прежде чем будут направлены к офтальмоонкологу. Или, наоборот, быстро поставленный диагноз (например, рак кожи окулоорбитальной зоны), несмотря на кажущуюся простоту лечения небольших ново­образований, приводит к искушению «легко» удалить опухоль в рамках тех требований, которые существуют в общей онкологии, но имеют свою специфику в офтальмоонкологии. Неоднократно приходится сталкиваться с лечением такого больного лучевой терапией радиологом онкодиспансера без консультации окулиста. Это неизбежно приводит к осложнениям, которые в дальнейшем инвалидизируют пациента. Ошибки бывают также при неправильной трактовке данных компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) орбит, когда больным проводились не­обоснованные операции, например, вскрытие абсцесса – ​при наличии лимфомы орбиты, орбитотомии с фатальными последствиями для глаза – ​при наличии эндокринной офтальмопатии и т. д. Эти факты побуждают нас еще раз проинформировать врачей о существовании такой дисциплины, как офтальмоонкология, в самом названии которой закреплен мультидисциплинарный подход к данной проблеме.

Орган зрения человека включает непосредственно глазное яблоко, его придатки (веки) и орбиту. Здесь могут развиваться практически все опухоли, которые наблюдаются в других органах человека (эпителиальные, ­мягкотканные, меланоцитарные, опухоли лимфоидной ткани и др.), а также характерные только для органа зрения (например, ретинобластома – ​опухоль, развивающаяся из сетчатой оболочки глаза, встречающаяся преимущественно у детей и носящая наследственный характер).

Большое разнообразие опухолей (как по происхождению, так и по локализации) требует серьезного подхода к выбору методов диагностики и лечения. Своевременное уточнение характера патологического процесса – ​чрезвычайно трудная задача, стоящая перед офтальмоонкологом, а ошибки в постановке диагноза чреваты не только потерей зрительных функций, но порой и жизни больного, так как орган зрения анатомо-топографически связан с полостью черепа и придаточными пазухами носа. Именно поэтому не­редко в практике офтальмоонколога используется мульти­дисциплинарный подход в решении вопросов диагностики и выбора тактики лечения с привлечением к консультациям смежных специалистов – ​нейрохирургов, оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, общих онкологов, а также других специалистов – ​гематологов, дерматологов, радиологов, химиотерапевтов и пр.

Частота встречаемости опухолей органа зрения, по нашим данным, в зависимости от локализации следующая: придаточный аппарат глаза – ​37%, внутриглазные – ​30%, опухоли орбиты – ​23%, эпибульбарные – ​10%. Можно отметить, что за последние 30 лет, по данным обращаемости в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», встречаемость внутри­глазной меланомы увеличилась в 3 раза, метастатического поражения глаз – ​в 7 (в частности, при аденокарциноме молочной железы), злокачественных опухолей орбиты лимфоидного генеза – ​в 2,9.


В Украине для лечения опухолевой патологии органа зрения в 1961 г. в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» было создано отделение офтальмоонкологии по инициативе тогдашнего директора института – ​академика Н.А. Пучковской, но основы отечественной офтальмоонкологии были заложены еще ее предшественниками – ​академиком В.П. Филатовым и доктором медицинских наук П.М. Курышкиным. В разное время отделение возглавляли доктор медицинских наук, профессор А.И. Пахомова (1961-1973 гг.), доктор медицинских наук, профессор Л.С. Терентьева (1973-2002 гг.), доктор медицинских наук А.П. Малецкий (с 2002 г. по настоящее время).

В 1980 г. на базе отделения офтальмоонкологии был создан единственный в стране профильный Респуб­ликанский офтальмоонкологический центр, основной задачей которого является оказание и усовершенствование медицинской помощи больным с опухолями и предопухолевыми заболеваниями органа зрения, проживающим в Украине. В обязанности центра входят разработка и активное внедрение новых методов диагностики и лечения больных опухолями органа зрения, его придатков и орбиты, раннее выявление таких больных, их диспансеризация (учет, наблюдение) и реабилитация, а также осуществление научно-методического руководства офтальмоонкологической службой в стране.

Все 59 лет работы отдела офтальмоонкологии его деятельность осуществляется в тесном сотрудничестве с лабораториями и отделениями института, в частности с лабораториями патоморфологии, иммунологии, консервации тканей, с отделением рентгенологии и радиологии. Сотрудники отдела постоянно обмениваются опытом с медицинскими учреждениями Одессы, Киева, Москвы, Минска, а также Болгарии, Египта, Италии.

В настоящее время в отделе работают высококвалифицированные научные сотрудники – ​4 доктора медицинских наук, 3 кандидата медицинских наук и 4 практикующих врача высшей категории.

На базе отдела выполнено 37 диссертационных работ, 14 из них – ​докторские. Сотрудниками отделения опубликовано более 700 научных работ по самым актуальным вопросам офтальмоонкологии, 2 монографии, получено более 40 авторских свидетельств. Научные сотрудники активно участвуют в работе международных конгрессов, съездов, конференций, симпозиумов. Установлены тесные научные контакты с офтальмологами Болгарии, Германии, Италии, Египта.
Благодаря научно-практической деятельности отдела офтальмоонкологии, сегодня лечение пациентов с опухолями органа зрения, его придатков и орбиты осуществляется на уровне мировых стандартов.

Попасть на консультацию в отдел офтальмоонкологии ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» пациент может как по направлению врача, так и самостоятельно, обратившись в консультативную поликлинику института, где работает специализированный кабинет офтальмоонкологической помощи с высококвалифицированными специалистами отдела


Одним из основных направлений научных исследований в отделении в течение многих лет было изучение возможностей дифференциальной диагностики и лечения одной из наиболее злокачественных опухолей организма человека – ​увеальной меланомы, которая приводит к потере не только органа зрения, но и жизни. Проведенные исследования и полученные результаты позволили расширить возможности органосохраняющего лечения увеальной меланомы с помощью таких методов, как фотокоагуляция, транспупиллярная термотерапия, брахитерапия, радиоволновая хирургия, тем самым сократив число энуклеаций и улучшив прогноз в отношении жизни в 2 раза (рис. 1-4). Расширено представление о патогенезе и гистоморфологических особенностях увеальной меланомы, доказано, что в процессе органосохраняющего лечения изменяются биологические свойства меланомы, а также характер взаимо­действия опухоли и организма. Также доказано значение противоопухолевой резистентности организма в реализации лечебного воздействия и определены возможности иммунокорригирующей терапии в повышении эффективности лечения увеальной меланомы.

В настоящее время для раннего выявления внутри­глазных опухолей и оказания своевременной помощи больным важным является проведение семейными врачами и окулистами осмотра пациентов с расширением зрачков, так как многие опухоли длительное время протекают бессимптомно. Это позволит сократить число энук­леаций при локализации опухоли на периферии глазного дна (область экватора, цилиарное тело), в «немой» для зрительной функции зоне. В случае такого расположения опухоль нередко достигает больших размеров при высокой остроте зрения, равной даже 100%. Для принятия решения о тактике лечения больных с выявленной внутри­глазной опухолью важным является ультра­звуковое сканирование глаза, помогающее определить ее размеры, установить возможность проведения органо­сохраняющего лечения или прибегнуть к энуклеации глаза. По данным литературы, выживаемость больных при сроках наблюдения 5 и 10 лет в зависимости от вида лечения меланомы составляет 94 и 90% при органосохраняющем лечении, а после энуклеации глаза – ​83,5 и 42% соответственно. Таким образом, органосохраняющее лечение позволяет не только сохранить глаз, а в ряде случаев – ​зрение, но и является более благоприятным методом лечения в отношении витального прогноза.

Не менее важным направлением научных исследований отдела офтальмоонкологии является изучение возможностей дифференциальной диагностики и лечения новообразований орбиты, среди которых частота первичных новообразований достигает 94,5%, вторичных и метастатических – ​5,5%.

В этом направлении сотрудниками отдела был проведен целый ряд научных исследований, которые позволили повысить возможности ранней клинической и инструментальной диагностики различных опухолей орбиты, а также эффективность их лечения.

Важными результатами этих исследований были:

  •  разработка транспальпебрального подхода в хирургическом лечении опухолей орбиты, рентгенологическая и жидкокристаллическая термографическая их диагностика;
  •  дифференциальная диагностика лимфом орбиты, дифференциальная диагностика с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и онкомаркеров опухолей слезной железы и их лечение;
  •  КТ-диагностика различных новообразований орбиты.

Благодаря включению КТ-диагностики и МРТ, которые на сегодня являются золотым стандартом диагностики опухолей орбиты, повысилась ее точность с 72 до 93% при злокачественных опухолях и с 79 до 97% – ​при добро­качественных. Хочется обратить внимание семейных врачей и окулистов на то, что предпочтительной для диагностики опухолей орбиты является КТ, так как она позволяет более четко оценить состояние костных структур, что очень важно при выборе тактики лечения. МРТ в данном случае является второстепенным методом (рис. 5, 6).

В результате проведенных в отделе научных исследований установлены также структурные, функциональные, иммунологические, цитологические и биологические характеристики новообразований орбиты различного гисто­генеза и строения, что способствует более адекватному и успешному их лечению.

Третьим направлением научных исследований отдела являются вопросы ранней диагностики и лечения эпибульбарных опухолей и опухолей придаточного аппарата глаза. Проведенные исследования позволили снизить лучевую нагрузку на организм больного при проведении наружной брахитерапии эпибульбарных опухолей и внутри­глазных меланом переднего отдела глаза, а также повысить эффективность лечения эпителиальных опухолей век методом криодеструкции (КД) и разработать раннюю цитологическую дифференциальную диагностику эпибульбарных опухолей.

Опухоли кожи век хорошо доступны для визуального контроля и легко распознаются как специалистами, так и самими пациентами. Тем не менее в клинической прак­тике все еще встречаются запущенные случаи; по нашим данным, они составляют 54,7%. Связано это как с обывательской неграмотностью населения, которое предпочитает лечиться народными средствами, так и с недостаточной квалификацией врачей и отсутствием у них онкологической настороженности.

Разработанный в отделе метод КД эпителиальных опухолей век позволяет обеспечить высокие функциональные и косметические результаты, однако при опухолях >10 мм в диаметре эффективность КД снижается с 98 до 82-84%. Инфильтративный рост или прорастание опухоли в орбиту, спайки век и их интермаргинальный край являются противопоказаниями для КД как монотерапии. В таких случаях показан метод радиокриохирургии – ​комбинация КД с лучевой терапией (брахитерапия и телегамматерапия); он обеспечивает возможность повторного лечения в случае рецидива опухоли и позволяет получить достаточно хороший функциональный и эстетический результат (полностью или частично сохранить функции век и исходную остроту зрения), что улучшает качество жизни больных опухолями кожи век даже на поздних стадиях заболевания. Эффективность такого лечения составляет 93% (рис. 7-9). 

Наш опыт показывает, что не всегда на местах врач при наличии опухоли век принимает правильное решение о тактике лечения, не учитывая биологические особенности опухоли, ее распространенность в орбиту и глубину этого распространения, что приводит к рецидивам, метастазированию опухоли и уменьшает шансы на более благоприятный исход заболевания. При этом снижается возможность сохранения век (как защитного аппарата глаза, так и органа зрения), а порой и жизни больного.

Уникальной научно-практической разработкой отдела офтальмоонкологии стало применение электросварки био­логических тканей, что позволило модифицировать целый ряд операций, снизив риск внутриоперационных и пост­операционных осложнений, в частности при эндовитреальной хирургии увеальных меланом.

Помимо вопросов офтальмоонкологии в отделе осуществляется практическая и научная деятельность в области пластической и реконструктивной хирургии (пластика деформаций костных стенок орбиты, рубцовых деформаций кожи и конъюнктивы придаточного аппарата глаза, слезоотводящих путей, формирование опорно-двигательной культи после эвисцерации и энуклеации глазного яблока). Ведутся работы по совершенствованию диагностики и лечения продуктивных воспалительных процессов в орбите и эндокринной офтальмопатии, проведению дифференциальной диагностики при всех опухолеподобных процессах органа зрения.

Наряду с научно-практической деятельностью сотрудники отдела проводят организационно-методическую работу. По вопросам диагностики, лечения и реабилитации больных с новообразованиями органа зрения написаны 10 методических рекомендаций и информационных писем. В отделе регулярно проводятся курсы повышения квалификации по проблеме офтальмоонкологии, оказывается консультативная и хирургическая помощь на местах. Это способствует улучшению состояния проблемы офтальмоонкологии в Украине: более ранней и достоверной стала диагностика, повысилась квалификация врачей на местах, более своевременным и эффективным стало лечение опухолей органа зрения, его придатков и орбиты, что улучшило качество жизни больных и жизненный прогноз.

Вместе с тем нам все еще приходится сталкиваться с гипо- и гипердиагностикой злокачественных опухолей, неоправданными хирургическими вмешательствами, длительным наблюдением «созревания катаракты» при наличии внутриглазной опухоли, неадекватным и несвое­временным лечением, что приводит к тяжелому исходу опухолевого процесса.

Все это свидетельствует о недостаточной квалификации и онкологической настороженности семейных врачей и окулистов на местах. Требуется более ранняя достоверная диагностика опухолей, необходимо шире направлять на консультации и лечение в офтальмоонкологический центр больных с новообразованиями органа зрения, особенно в затруднительных случаях.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (477), квітень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Особливості перебігу герпесвірусної інфекції на тлі посттравматичного стресового розладу

За матеріалами Науково-практичної конференції «Стрес-індуковані імунні розлади та їх наслідки в умовах воєнного часу» (29 лютого 2024 р.) ...

16.05.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»

У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів. ...

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Терапія та сімейна медицина Тривожні та інші емоційні розлади сьогодення: роль фітотерапії

За останнє століття у світі значно зросла кількість подій планетарного рівня, які призвели до хвилі постстресових та емоційних розладів. На жаль, ця ситуація не оминула й Україну. Через розв’язану рф війну страждають і ті, хто опинився в зоні бойових дій або в окупації, і ті, хто живе в тилу, і вимушені внутрішні переселенці, і ті, хто виїхав за кордон. Перевтома, тривожність і тривалий стрес виснажують організм, шкодять фізичному здоров’ю, можуть стати тригером порушень психіки, що скорочують тривалість життя. ...

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Оланзапін та арипіпразол у лікуванні пацієнтів із психотичними розладами: порівняльна ефективність і профілі безпеки

Антипсихотичні препарати застосовують для лікування психозу ще з 50-х років минулого століття (Чекман, 2011). Їх призначають для лікування гострого психозу будь-якої причини, а також хронічних психотичних розладів, як-от шизофренія. Також антипсихотики ефективні при лікуванні гострого збу­дження, біполярної манії та інших психічних станів. У клінічній практиці важливим аспектом є адекватний вибір антипсихотика з оптимальним балансом щодо його переваг і потенційних побічних ефектів, що поліпшує прихильність пацієнтів до лікування. Пропонуємо до вашої уваги огляд результатів рандомізованого контрольованого дослі­дження, опублікованого у статті N. Ghitoli «Efficacy and Side Effects of Aripiprazole and Olanzapine in Patients with Psychotic Disorders: A Randomized Controlled Trial» видання OMJ (Oman Medical Journal) (2023 Sep; 38(5): e553), метою якого було порівняти ефективність і профіль безпеки застосування оланзапіну та арипіпразолу для лікування пацієнтів із психотичними розладами. ...