16 квітня, 2016

Захворювання уретри у жінок

Автори:

В.І. Горовий, к.мед.н. Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Вы можете читать статью в формате .pdf.

Содержание статьи:

Анатомія жіночої уретри.
Дивертикул уретри.
Діагностика дивертикулів уретри.

>>__

Представлено сучасні відомості про анатомію уретри у жінок, діагностику та лікування найбільш розповсюджених захворювань жіночої уретри – кісти парауретральних залоз, поліпа та випадіння слизової зовнішнього отвору уретри, ектопії та стриктури зовнішнього отвору уретри, дивертикула уретри.

Ключові слова: жіноча уретра, зовнішній отвір уретри, дивертикул уретри, дивертикулектомія, парауретральна кіста.

Анатомія жіночої уретри

вверх

Уретра у жінок має довжину 3-5 см, знаходиться на передній стінці піхви і підтримується в тазу за допомогою уретро-тазових зв’язок, які складаються із двох фасціальних шарів (рис. 1, 4). Внутрішньотазова та парауретральна фасції охоплюють уретру у вигляді крил та прикріплюють її до бічних стінок таза (сухожилкової дуги тазової фасції). У підслизовому шарі уретри виявлено велику кількість парауретральних залоз, які розташовані в основному на дорзальній (вагінальній) та латеральній поверхнях у середній та дистальній частині уретри (рис. 5). Вивідні протоки цих парауретральних залоз відкриваються в основному в дистальній третині уретри. Залози Скіна (Skene), які вперше були описані американським гінекологом А. J. С. Skene в 1880 р., є найбільшими із розташованих дистально парауретральних залоз і є гомологами простати у чоловіків [11, 27]. Вивідні протоки парауретральних залоз відкриваються з боків і знизу від зовнішнього отвору уретри (рис. 6). Деякі автори вважають причиною болю в уретрі у жінок саме запальний процес у парауретральних залозах подібно хронічному простатиту у чоловіків [23]. М’язовий шар уретри у жінок представлений гладенькими м’язами (внутрішнім поздовжнім та циркулярним), а також поперечносмугастими м’язами – сфінктером уретри, компресором уретри та уретровагінальним сфінктером (рис. 2, 3). Сфінктер уретри охоплює ззовні гладенькі м’язи уретри в проксимальному її відділі; компресор уретри та уретровагінальний сфінктер більше представлені в середній частині уретри [27].

Рис. 1. Анатомія жіночої уретри в сагітальній (а) та поперечній (b) площинах [25]

Рис. 2. Будова сфінктерного апарату уретри та сечового міхура у жінок [26]

Рис. 3. Будова зовнішнього поперечносмугастого сфінктерного апарату жіночої уретри (вигляд збоку) [27]

Рис. 4. Схематичне зображення середньої третини жіночої уретри та її підтримуючого апарату на поперечному розрізі [18]

Рис. 5. Схематичне зображення розташування парауретральних залоз у підслизовому шарі уретри, який охоплений м’язовим шаром; вивідні протоки залоз відкриваються в проксимальному відділі уретри [18]

Рис. 6. Вивідні протоки парауретральних залоз (товста чорна стрілка), парауретральних залоз Skene (тонка чорна стрілка) та залоз Bartolini (біла стрілка) при огляді вульви [17]

Парауретральні залози можуть бути джерелом формування дивертикулів уретри (ДУ). Внаслідок запального процесу в них та обструкції вивідних проток залози збільшуються у розмірах, розсувають судинний губчастий та м’язовий шари уретри з утворенням грижового вип’ячування із розшаруванням фасціальних листків уретро-тазової зв’язки (рис. 7).

Рис. 7. Схематичне зображення середньої третини уретри на поперечному розрізі: ДУ знаходиться між листками уретро-тазової зв’язки [18]

Дивертикул уретри

вверх

Рис. 8. Гістологічна реконструкція уретри та парауретральних залоз за J. W. Huffman (1948) [23]

У своїй праці Of collections of pus in the vagina (1905) W. Hey вперше описав випадки ДУ у жінок та їх лікування, яке включало трансвагінальне розсічення дивертикула та тампування його порожнини ватою [22]. В 1938 р. G. L. Hunner навів три клінічні випадки ДУ у жінок із утворенням каменів у дивертикулі [19]. Гінеколог і патологоанатом J. W. Huffman в 1948 р. вперше детально описав парауретральні залози у жінок та їх зв’язок із уретрою: більшість вивідних проток залоз відкривались у середній та дистальній третині уретри, а самі залози найбільш часто концентрувались навколо задньо-бічних стінок уретри (рис. 8) [9-11]. Учений також помітив запальні явища у їхніх вивідних протоках, що, на його думку, і було причиною розвитку ДУ. Таким чином, він підтвердив гіпотезу A. Routh, який ще в 1890 р. вказував на те, що патогенез виникнення ДУ асоційований із запаленням парауретральних залоз з обструкцією вивідних проток [9, 18].

За даними урологічної та гінекологічної літератури [10, 11, 22, 26, 27], ДУ у жінок зустрічається досить рідко (в 1-6 % випадків). Жінки страждають від цього захворювання, як правило, у віці 30-60 років; рідко ця патологія зустрічається у новонароджених та дівчаток. ДУ виявляють у 1,4 % пацієнток зі стресовим нетриманням сечі [19]. Існує дві теорії в етіології виникнення ДУ у жінок, що вказують на їх вроджений чи набутий характер. Більш популярною та загальноприйнятою є теорія набутих ДУ, яка передбачає виявлення запалення парауретральних залоз (тубулоальвеолярних залоз, які розташовані по задньо-латеральній поверхні уретри в межах парауретральної фасції) (рис. 4, 5, 7). Наявність інфекції в уретрі призводить до її поширення на залози, обструкції вивідних проток, формування абсцесу з наступним утворенням сполучення з уретрою. Травма уретри під час пологів, накладання щипців також спричиняють розвиток ДУ у жінок, які проживають у країнах, що розвиваються. Однак за даними літератури [18, 19], ДУ діагностують у 15-20 % жінок, які ніколи не народжували.

Рис. 9. Дивертикул уретри у сагітальній (а)
та поперечній (b) проекціях: D – дивертикул, U – уретра, V – піхва, R – пряма кишка [21]

Теорія вроджених ДУ підтримується не всіма клініцистами, тому що це захворювання вкрай рідко зустрічається у дівчаток та новонароджених. Інші теорії виникнення ДУ у жінок включають наявність підвищеного тиску в уретрі при сечовипусканні через стриктуру зовнішнього отвору уретри, інструментальну травму уретри, операції на передній стінці піхви, трансуретральні ін’єкції об’ємформуючих препаратів при лікуванні стресового нетримання сечі. ДУ виникають з боків та позаду уретри (сідлоподібної форми), а також можуть циркулярно охоплювати уретру, але знаходяться в межах тазової та парауретральної фасцій (рис. 9, 10).

Рис. 10. Схематичне (а) та МРТ (b)
зображення різних видів ДУ [18]

Рис. 11. Дивертикул уретри при огляді
передньої стінки піхви [18]

Ускладнення, які асоціюються із ДУ: нетримання сечі, інфекції сечовивідних шляхів, утворення каменів у порожнині дивертикула та розвиток пухлини у ньому. Симптоми ДУ у жінок включають розлади сечовипускання, тазовий больовий синдром та диспареунію. Класична картина ДУ у жінок характеризується відомою в літературі тріадою – «три Д»: дизурія, диспареунія та дриблінг (виділення невеликої кількості сечі після закінчення акту сечовикускання). Дизурію (часте та болюче сечовипускання) відмічають 40-60 % пацієнток із ДУ, нетримання сечі – 30-50 %, диспареунію – 15-25 %, дриблінг – 5-30 %, гематурію – 15-20 %, виділення гною з уретри – 10-15 % осіб [18, 19]. До симптомів ДУ відносять також наявність пухлинного утворення в піхві, виділень із уретри та болю при ходьбі. У залежності від локалізації та розмірів ДУ може мати місце затримка сечі, рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів, а також гематурія, зумовлена циститом. У 20 % хворих ДУ має безсимптомний перебіг [18-22, 26, 27]. При огляді та пальпації передньої стінки піхви виявляють пухлинне болюче утворення на передній стінці піхви, яке може нагадувати цистоцеле (рис. 11, 12).

Рис. 12. Дивертикул уретри на сагітальному розрізі (а) та при вагінальному огляді (b) [19]

При надавлюванні на утворення із уретри може виділятись гній. ДУ необхідно диференціювати із поліпом уретри, пролапсом слизової зовнішнього отвору уретри, кістою залози Skene, випадінням уретероцеле із сечового міхура через уретру назовні, кістою піхви, кістою протоки Gartner та піхвовою ектопією вічка сечовода при повному подвоєнні нирки (рис. 13-15) [19].

Рис. 13. Дифдіагностика ДУ з поліпом уретри (а), пролапсом слизової зовнішнього отвору уретри (b), кістою залози Skene (c) та випадінням уретероцеле
із сечового міхура через уретру назовні (d) [19]

Рис. 14. Піхвова ектопія вічка сечовода при повному подвоєнні нирки (стрілкою вказано ектопований сечовід на передній стінці піхви) [18]

Рис. 15. Кіста протоки Gartner [19]

Для уніфікації класифікації ДУ G. E. Leach et al. (1993) запропонували систему L/N/S/С3, де L – location (локалізація ДУ), N – number (кількість ДУ), S – size (розмір ДУ), С3 – configuration (конфігурація), communication (місце з’єднання ДУ з уретрою – проксимальна, середня та дистальна уретра), continence (наявність у пацієнтки із ДУ нетримання сечі) [18, 19, 22, 27]. На жаль, дана система не знайшла широкого застосування.

Діагностика дивертикулів уретри

вверх

Рис. 16. Екскреторна урограма (без змін)
із нисхідною цистограмою у хворої із ДУ (порожнина, яка заповнена рентгенконтрастною речовиною зліва та під сечовим міхуром) [19]

Загальний аналіз сечі та посів сечі у пацієнток із ДУ дозволяють виявити запальний процес у сечовому міхурі та збудника, яким найбільш часто є Escherichia соlі. При підозрі на ДУ показана екскреторна урографія, за допомогою якої можна оцінити анатомію та функцію верхніх сечовивідних шляхів, виключити наявність подвоєння нирок, сечоводів із можливою ектопією вічка сечовода в піхву. Оглядова урографія, яку проводять до екскреторної урографії, дозволяє виявити камінь у дивертикулі (рис. 16, 17). Мікційну цистоуретрографію виконують у стоячому положенні у бічній чи прямій проекції (рис. 17). Метод дає змогу визначити локалізацію та розміри дивертикула.

Рис. 17. Оглядова урограма (а) та мікційна цистоуретрограма у бічній проекції (b) у хворої з каменем у ДУ [19]

Для кращої візуалізації ДУ H. J. Davis та L. G. Cian у 1952 р. запропонували ретроградну уретрографію з позитивним тиском за допомогою двобалонного катетера Trattner – Davis (рис. 18, 19). Проксимальний балон розташовують у міхурі, а дистальний оклюзує зовнішній отвір уретри; контрастну речовину вводять між балонами, при цьому речовина туго заповнює уретру та її дивертикул.

Рис. 18. Двобалонний катетер Trattner – Davis
для ретроградної уретрографії з позитивним тиском [17]

Рис. 19. Схема виконання ретроградної уретрографії з позитивним тиском за допомогою двобалонного катетера Trattner – Davis [19]

Рис. 20. МРТ таза у поперечній (а) та сагітальній (b) проекціях у жінки із ДУ (вказаний білою стрілкою) [18]

Ультразвукове дослідження (УЗД), МРТ та КТ дають можливість встановити локалізацію, розміри та форму ДУ (рис. 10, 20). Уретроцистоскопія із введеним пальцем у піхву дає змогу виявити пухлину чи камінь сечового міхура, а також виділення гною із отвору дивертикула (рис. 21-23).

Рис. 21. Уретроцистоскопія із введеним у піхву пальцем для стиснення шийки сечового міхура
з метою виявлення отвору дивертикула на слизовій стінки уретри [19]

Рис. 22. Уретроцистоскопія у жінки із ДУ
(отвір дивертикула розташований на задній стінці уретри) [1, 17]

Рис. 23. Уретроцистоскопія у пацієнтки з ДУ,
з якого виділяється гній [17]

У зв’язку зі значною кількістю випадків (до 50 %) нетримання сечі у жінок із ДУ для визначення недостатності функції сфінктерного апарату уретри (що змусить виконати слінгову операцію поряд із видаленням ДУ) застосовують уродинамічні дослідження. Другим показанням до проведення уродинамічних досліджень у пацієнток із ДУ є симптоми гіперактивного сечового міхура. G. T. Leach та K. Ganabаthi [19] виконали уродинамічні дослідження у пацієнток із ДУ та виявили стресове нетримання сечі у 18 (32,7 %) з них, гіперактивність детрузора – у п’яти (9 %), стресове нетримання сечі у поєднанні із гіперактивністю детрузора – у восьми (14,5 %), гіперчутливість сечового міхура (сенсорна ургентність) – в однієї (2 %), нейрогенну гіпоактивність детрузора – в однієї (2 %); уродинамічні показники були у нормі у 22 (40 %) жінок.

Рис. 24. Схематичне зображення операції дивертикулектомії: а – стрілкою вказано вагінальний доступ із розсіченням парауретральної фасції та висіченням дивертикула; b – стрілкою вказано зашитий дефект парауретральної фасції [18]

Радикальним методом лікування ДУ є трансвагінальна дивертикулектомія, етапи якої представлено на рисунках 24-32. Операцію закінчують вcтановленням через уретру у сечовий міхур катетера Фолея та надлобкової цистостоми (хірургічної чи троакарної), у піхву на добу вводять тампон із антисептичною маззю, призначають антихолінергічні препарати (сибутін чи везикар) для усунення післяопераційних спастичних больових відчуттів у сечовому міхурі. Надлобковий дренаж деякі автори рекомендують встановлювати на початку операції [27]. Для профілактики утворення мертвого простору, рецидиву ДУ, виникнення уретро-вагінальної нориці урологи та гінекологи радять поверх зашитої парауретральної фасції встановлювати жировий клапоть великої статевої губи за Martius. Через 7-10 днів після операції видаляють уретральний дренаж, наповнюють сечовий міхур рентгенконтрастною речовиною через надлобковий дренаж та виконують мікційну цистоуретрографію. У 50 % жінок має місце екстравазація рентгенконтрастної речовини, що вимагає залишення надлобкового дренажу ще на 1 тиж [18].

Рис. 25. Етапи дивертикулектомії: розсічення передньої стінки піхви у вигляді перевернутої букви U [28]

Рис. 26. Етапи дивертикулектомії:
виділення ДУ та розсічення парауретральної фасції у поперечному напрямку [28]

Рис. 27. Етапи дивертикулектомії: виділення ДУ
після розсічення парауретральної фасції [28]

Рис. 28. Етапи дивертикулектомії:
виділення та висічення ДУ [28]

Рис. 29. Етапи дивертикулектомії: видалення ДУ, відмічається дефект на задній стінці уретри [28]

Рис. 30. Етапи дивертикулектомії:
зашивання дефекту задньої стінки уретри у поздовжньому напрямку вікриловими швами (4-0) [28]

Рис. 31. Етапи дивертикулектомії:
зашивання парауретральної фасції у поперечному напрямку вікриловими швами (4-0) [28]

Рис. 32. Етапи дивертикулектомії:
зашивання передньої стінки піхви [28]

Серед ускладнень дивертикулектомії трапляються: нетримання сечі (у 2-16 % випадків), рецидив ДУ (1-25 %), уретро-вагінальна нориця (1-8 %), стриктура уретри (0-5 %), рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів та дизуричні симптоми (0-30 %) [18, 19].

Продовження у наступному номері

Вперше стаття була опублікована на сайті «Медицинские аспекты здоровья женщины».