13 червня, 2020
Шалімовські дні: новітні тенденції в сучасній хірургії
Щорічною доброю традицією на честь дня народження академіка НАН та НАМН України, лауреата Державних премій СРСР та України, Героя України, доктора медичних наук, професора О.О. Шалімова стало проведення інформаційно-наукового заходу із залученням найкращих вітчизняних та закордонних спеціалістів – «Шалімовські дні. Актуальні проблеми клінічної хірургії». Цьогоріч захід відбувся 14 лютого у Києві.
Честь відкривати захід була надана директору Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова (м. Київ), завідувачу кафедри хірургії та трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, керівнику відділу торако-абдомінальної хірургії, член-кореспонденту НАМН України, доктору медичних наук, професору О.Ю. Усенку доповіддю на тему «Принципи хірургічного лікування хронічного панкреатиту».
– Хронічний панкреатит (ХП) – це хронічне прогресуюче запальне захворювання підшлункової залози (ПЗ), що характеризується поступовим фіброзом паренхіми з розвитком локальних ускладнень, ендокринною та екзокринною недостатністю підшлункової залози. Головним симптомом ХП є хронічний біль, який призводить до значного погіршення якості життя пацієнта. Загальна захворюваність на ХП в Європі складає 6-56 випадків на 100 тис. населення, і в останні роки відмічається тенденція до її зростання (Jupp J., Fine D. et al., 2010).
До ускладнень ХП відносяться (Schneider A., Lohr J.M. et al., 2007):
- компресія загальної жовчної протоки;
- компресія дванадцятипалої кишки;
- компресія Вірсунгової протоки;
- інші ускладнення (вірсунгогеморагія, внутрішні та зовнішні нориці).
Показаннями до оперативного лікування ХП є: больовий синдром, що не купирується анальгетиками; ускладнення ХП; підозра на онкопроцес.
Рандомізовані контрольовані дослідження показали, що раннє хірургічне втручання з приводу ХП забезпечує кращий результат у плані лікування больового синдрому й збереження функції ПЗ. Близько 50% пацієнтів, яким виконувалось ендоскопічне лікування ХП, у подальшому були прооперовані за допомогою відкритого методу (Cahen D.L., Gouma D.J. et al., 2011).
Ендоскопічні методи лікування ХП мають застосовуватися як перший етап лікування в категорії пацієнтів із тяжким перебігом захворювання, у яких виконання резекційних втручань є небезпечним. Резекційні оперативні втручання при ХП показані за наявності вираженого запального інфільтрату в ділянці головки ПЗ (операції Бегера, Фрея, Бернська методика) або хвоста (дистальна резекція). При цьому операції Фрея віддається більша перевага, оскільки вона простіша й забезпечує адекватне видалення уражених ділянок залози.
Переваги операції Фрея:
- широке висічення головки ПЗ дозволяє видалити значну частину її паренхіми разом із дегенеративно-зміненими нервовими волокнами і внутрішньо-паренхіматозними кальцинатами;
- досягається адекватна декомпресія мілких проток головки і гачковидного відростка ПЗ;
- стає можливим візуальний контроль повноти видалення конкрементів із мілких проток і гачковидного відростка ПЗ;
- під час операції частково висікається пухлина головки ПЗ – пейсмейкер хронічного панкреатиту.
Операція Бегера можлива лише у разі підтвердженого доброякісного ураження головки ПЗ. Результати операцій Бегера і Фрея зіставні при довгостроковому спостереженні (Kai Bachmann, MD Lena Tomkoetter et al.).
За наявності ушкоджень сусідніх органів операцією вибору є пілорозберігаюча панкреатодуоденальна резекція (ППДР), а при підозрі на онкопроцес – стандартна панкреатодуоденальна резекція (ПДР). Технічно ПДР є більш простою операцією, ніж операція Брегера, а за рахунок і часткового збереження функції дванадцятипалої кишки дана методика має більші переваги.
У випадку ізольованого ураження фіброзним або фіброзно-дегенеративним процесом хвоста ПЗ, при підозрі на його пухлинне походження показана дистальна резекція ПЗ.
Дренуючі оперативні втручання показані лише частині пацієнтів з рецидивуючими кістами й норицями ПЗ, а також пацієнтам без вираженого запального інфільтрату в ділянці головки і гачка ПЗ. Якщо зв’язок псевдокісти із протоковою системою ПЗ доведено, однак головна панкреатична протока не дилятована, операцією вибору є цистоеюностомія, яка може бути виконана як лапароскопічним способом, так і відкритим. За наявності компресії псевдокістою дванадцятипалої кишки або шлунка під контролем УЗД може бути виконана ендоскопічна цистодуоденостомія або цистогастростомія з використанням пластикового (за типом double pigtail) або металевого стента.
Якщо зв’язок порожнини псевдокісти і головної панкреатичної протоки доведено і протокова система залози дилятована, операцією вибору є цистопанкреатоеюностомія. У пацієнтів, у яких на фоні наявних фіброзних і фіброзно-дегенеративних змін ПЗ відмічається розширення головної панкреатичної протоки без стенозу й оклюзії мілких проток та значної фіброзної дегенерації головки ПЗ, операцією вибору буде повздовжня панкреатоеюностомія. Бажаним результатом після виконання такого втручання є зменшення інтенсивності больового синдрому шляхом декомпресії головної панкреатичної протоки. Однак останнє не приводить до зупинки прогресування дегенеративно-дистрофічних змін паренхіми ПЗ, що має наступні наслідки: зниження інтенсивності больового синдрому вдається досягнути у 85% пацієнтів, тоді як у 15% – інтенсивність болю залишається на доопераційному рівні або ж підвищується; у 10-15% пацієнтів виникає дуоденальна непрохідність, а у 30% – обструкція жовчних шляхів (Beger H.G., 2007).
Причини неуспішного виконання повздовжньої панкреатоеюностомії полягають у неадекватній декомпресії та залишенні конкрементів у зоні головки й гачка ПЗ. Крім того, у хворих із переважно фіброзно-дегенеративними ураженнями головки значну роль відіграє пейсмейкер хронічного панкреатиту – запальна пухлина головки ПЗ, яка безпосередньо призводить до міліарної та дуоденальної обструкції, стійкого больового синдрому й регіонарної портальної гіпертензії. Частота біліарної гіпертензії після дренуючих операцій складає до 25%, а резекційних – до 8-9% (Strate T., Taherpour Z. et al., 2005).
Досвідом впровадження клінічних протоколів Інституту загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України (м. Харків) щодо ведення хворих на гострий панкреатит поділився завідувач відділення, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету Р.М. Смачило.
– Незважаючи на розвиток діагностики та мініінвазивних технологій у лікуванні гострого панкреатиту (ГП), актуальність даної проблеми все ще залишається високою.
Згідно із класифікацією ГП (Атланта, США, 1992), що була переглянута у 2012 році, виділяють наступні клінічні форми цього захворювання:
- інтерстиціальний набряковий панкреатит;
- панкреонекроз (неінфікований, інфікований);
- абсцес підшлункової залози;
- псевдокіста підшлункової залози.
Основні принципи лікування ГП, згідно із протоколами Інституту загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева, полягають у наступному:
- набряковий ГП лікується консервативним шляхом, за винятком міліарного панкреатиту;
- панкреатит середнього та тяжкого ступенів лікується у декілька етапів:
– у першу фазу захворювання (перші 7-14 днів від його початку) проводиться інтенсивна терапія, що полягає у визначенні наявності синдрому поліорганної дисфункції (СПОД), підтримуючої терапії життєво важливих органів, застосуванні специфічної терапії (октреотид, антипротеази, противиразкові препарати, препарати, що блокують розвиток синдрому системної запальної відповіді та СПОД), деескалаційної антибактеріальної терапії;
– у другу фазу захворювання (через 7-14 днів від його початку) проводять діагностику локальних ускладнень (УЗД, КТ), панкреатичної інфекції (наявність бульбашок газу у ПЗ або панкреатичному просторі, тонкоголкова пункція з мікроскопією за Грамом та бактеріальною культурою, тест на прокальцитонін), за наявності показань до оперативного втручання – застосування підходу step up (перехід від крізьшкірних дренуючих операцій під контролем УЗД до некрсеквестректомії із мінідоступів). Можливе застосування наступних мінідоступів: мінілапаротомія, люмботомія та лапароскопія.
У разі розвитку панкреатичної інфекції слід проводити адекватну інтенсивну терапію, яка має включати антибіотикотерапію, профілактику екзогенного інфікування, ентеральне харчування, крізьшкірне дренування під контролем УЗД, а за неефективності даних заходів – некректомію.
Згідно з результатами дослідження PANTER, у якому порівнювали відкриту некректомію та метод step up, перевага останнього полягала у зменшенні післяопераційних ускладнень на 39%, а 35% пацієнтів взагалі не потребували некректомії після крізьшкірного дренування (Santvoort H.C., Besselink M.G. et al., 2010).
.jpg)
Про хірургічне лікування пухлин ПЗ згідно з науковими розробками О.О. Шалімова доповів керівник відділу хірургії підшлункової залози, лапароскопічної та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова (НІХТ), доктор медичних наук, професор В.М. Копчак.
– На сьогодні актуальність питання новоутворень ПЗ складно переоцінити. За даними ЗМІ, минулого року Україна вийшла на 2-ге місце у світі за швидкістю поширення злоякісних новоутворень. Лише 30% всіх пацієнтів з аденокарциномою ПЗ мають локальну пухлину та піддаються хірургічній резекції, а у близько 50% хворих виявляються віддалені метастази на момент діагностики.
Комбіноване лікування із хірургічним радикальним видаленням пухлини ПЗ є єдиним шансом на одужання й найбільш важливим предиктором довготривалої виживаності. У період з 2010 по 2018 р. у НІХТ ім. О.О. Шалімова було радикально прооперовано 618 хворих, 77% із них виконано стандартні, а 23% – розширені резекції ПЗ (табл. 1).
У 2003 році для ліквідування таких недоліків класичної дистальної резекції ПЗ зі спленектомією, як недостатній, анатомічно необґрунтований об’єм резекції та значна кількість резекцій із позитивним ретроперитоніальним краєм, була розроблена радикальна антеградна модульна дистальна резекція ПЗ зі спленектомією (RAMPS). Дана операція була виконана у 33 пацієнтів без випадків летальності, ускладнення виникли у 5 хворих (15,1%). Задня RAMPS (межа резекції в ретроперитонеумі проходить дозаду від наднирника та фасції Герота, лівий наднирник видаляється разом із органокомплексом) виконана у 14 хворих, у тому числі у 9 пацієнтів – з резекцією вен і в 1 хворого – з резекцією лівої печінкової артерії.
У 19 пацієнтів була проведена тотальна панкреатотомія, з яких 11 випадків супроводжувалися судинною резекцією, а в 1 пацієнта – резекцією прилеглих органів (лівобічна нефректомія). Ускладнення виникли у 8 пацієнтів (42%), летальність склала 21%.
З 2014 року, згідно з даними International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS), існує чітке визначення об’єму розширених резекцій ПЗ, які передбачають виконання стандартних резекційних втручань на ПЗ із додатковою резекцію вражених суміжних органів або судин. За даними статистики щодо проведених оперативних втручань на базі НІХТ ім. О.О. Шалімова, летальність після розширених резекцій ПЗ із резекцією вен склала 4,4%, що недостовірно вище порівняно зі стандартними резекціями ПЗ – 1,9%. У групі хворих з артеріальними резекціями летальність склала 14,3%, що було достовірно вище, ніж при стандартних резекціях (1,9%).
Наявність пухлини будь-якої локалізації, у т.ч. пухлини ПЗ, часто супроводжується розвитком саркопенії, що являє собою субклінічну втрату скелетної м’язової тканини. Ступінь вираженості саркопенії розраховується за допомогою таких показників, як Total Psoax Index (TPI) та Hounsfield Unit Average Calculation (HUAC), що вимірюються на рівні 3-го поперекового хребця. Наявність саркопенії значно впливає на рівень післяопераційних ускладнень, що виникають у таких пацієнтів удвічі частіше (табл. 2).
Говорячи про віддалені наслідки, медіана виживаності у хворих з аденокарциномою головки ПЗ була недостовірно меншою в пацієнтів, яким були виконані розширені ПДР, порівняно з пацієнтами, яким були виконані стандартні резекції. П’ятирічна виживаність після розширених резекцій ПЗ склала 18,8%, а після стандартних – 27,1%.
У продовження теми виступив член-кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор М.Ю. Нечитайло з доповіддю «Сучасні аспекти хірургічного лікування нефункціонуючих нейроендокринних пухлин підшлункової залози».
– За останні 10 років захворюваність на нейроендокринні пухлини ПЗ значно зросла. За статистикою НІХТ ім. О.О. Шалімова, у період 2004-2019 рр. зареєстровано 276 пацієнтів із нейроендокринними пухлинами підшлункової залози (НЕП ПЗ), із них випадки нефункціонуючих НЕП ПЗ складали 64,9%.
Діагностика нефункціонуючих НЕП ПЗ включає наступне:
- лабораторне обстеження:
– визначення хромограніну А;
– визначення нейрон-специфічної енолази (NSE);
- інструментальне обстеження:
– УЗД ОЧП;
– МСКТ;
– МРТ;
– ендосонографія з біопсією;
– сцинтиграфія рецепторів соматостатину;
– позитронно-емісійна томографія (DOTATE).
Хроматографін А (CgA) – достовірний прогностичний та діагностичний інструмент у діагностиці нефункціонуючих НЕП ПЗ, що є основою для встановлення діагнозу. Чутливість методу складає 85%. Він також являє собою маркер для оцінки відповіді на лікування (Eriksson B. et al., 2000).
У лікуванні даної патології залишаються дискусійні питання щодо об’єму хірургічного втручання. За даними досліджень, органозберігаючі операції, такі як енуклеація, локальна резекція ПЗ, супроводжуються високим рівнем післяопераційних ускладнень, найнебезпечнішим з яких є формування панкреатичної фістули. Це призводить до підвищення післяопераційної летальності та збільшення часу перебування пацієнта у стаціонарі (Keck, 2014).
За даними сучасних досліджень, цукровий діабет розвивається у 35% пацієнтів протягом 2 років після перенесеної стандартної резекції ПЗ. Позитивом органозберігаючих операцій є те, що вони практично повністю дозволяють уникнути ендокринної та екзокринної дисфункції ПЗ (Partelli et al., 2013).
Лапароскопічні оперативні втручання є стандартом хірургічного лікування пухлин ПЗ, адже супроводжуються меншою крововтратою, низькою частотою виникнення післяопераційних ускладнень та коротким терміном стаціонарного лікування. При виборі тактики лікування пацієнтів із нефункціонуючими НЕП ПЗ велике значення мають віддалені наслідки лікування, які, за даними досліджень, є зіставними при виконанні лапароскопічних та відкритих операцій (Drymousis et al., 2013).
Що стосується НЕП ПЗ розміром менше 2 см, то на сьогодні існує два повністю протилежних підходи до їх лікування. Перший підхід полягає у стратегії активного спостереження, другий – це активна хірургічна тактика. У 2019 р. проводилося дослідження, у якому брали участь 5 тис. пацієнтів із НЕП ПЗ розміром менше 2 см. Результати цього дослідження показали, що 5-річна виживаність пацієнтів, яким було проведено оперативне втручання, склала 85,6%, а при відкладанні операції – 34% (Liu Ya., Journal of Cancer, 2019).
Наявність метастазів аденокарциноми ПЗ вважається протипоказанням до проведення локальних оперативних втручань. Однак, як показали дослідження, 5-річна виживаність пацієнтів, які мали віддалені метастази в печінку та пройшли хірургічне лікування в якості етапу комплексної терапії, склала 60% (de Herder W.W. et al., 2010).
Про роль лапароскопічних операцій у хірургічному лікуванні новоутворень печінки розповів старший науковий співробітник відділення трансплантології та хірургії печінки НІХТ ім. О.О. Шалімова Д.О. Федоров.
– Уперше лапароскопічна резекція печінки була виконана у 1991 р. За майже 30-річний термін проведення таких операцій було отримано чималий досвід і зібрано багато даних щодо результатів такого лікування. Спочатку лапароскопіна резекція печінки розглядалась як альтернатива відкритим оперативним втручанням, далі позиціонувалась як зіставна методика, і лише в останні декілька років були показані значні переваги лапароскопічних втручань.
Метааналіз європейських авторів за результатами 20 досліджень показав, що лапароскопічні резекції печінки не лише є високоефективними, а й мають наступні переваги (Morize Z., Ciria R et al., 2015):
- менша крововтрата;
- менша частота виникнення печінкової недостатності та ацистопродукції;
- менша частота післяопераційних ускладнень;
- аналогічні відкритим операціям віддалені результати;
- полегшення наступних хірургічних втручань (при використанні лапароскопічної операції як «моста» до трансплантації).
Японський та корейський досвід показав, що лапароскопічні резекції – прийнятний метод для первинного хірургічного лікування гепатоцелюлярної карциноми й асоціюється з покращенням прогнозу. Для зменшення рівнів рецидиву після подібних операцій слід застосовувати лапароскопічну анатомічну резекцію. Вибір доступу при цьому не є значним предиктором, який впливає на прогноз.
Лапароскопічний доступ зменшує час до початку хіміотерапії на третину порівняно з відкритим доступом (Agle S. et al., 2017). Локалізація і розмір новоутворення печінки не є прямим обмеженням для виконання лапароскопічної резекції – всі сегменти доступні для видалення за умови адекватного підбору пацієнтів. Говорячи про досвід подібних операцій у НІХТ ім. О.О. Шалімова, за період 2014-2020 рр. було виконано 89 операцій з приводу злоякісних новоутворень печінки (табл. 3).
За результатами лікування не було виявлено жодного летального випадку. Було зроблено висновки, що лапароскопічний доступ має переваги у лікуванні пацієнтів з гепатоцелюлярними карциномами, такі як зменшення ускладнень та покращення ранніх післяопераційних показників зі збереженням аналогічних відкритим втручанням показників віддаленої виживаності.
Висновки
- Дренуючі операції показані тільки частині пацієнтів із рецидивуючими кістами й норицями ПЗ, а також пацієнтам без вираженого запального інфільтрату в ділянці головки і гачка ПЗ.
- Резекційні оперативні втручання показані за наявності вираженого запального інфільтрату в ділянці хвоста (дистальна резекція) або головки ПЗ (ППДР, операції Бегера, Фрея, Бернська методика). При цьому операція Фрея технічно є більш простою й забезпечує адекватне видалення уражених ділянок ПЗ.
- При ураженні сусідніх органів операцією вибору є ППДР, а при підозрі на онкопроцес – стандартна ПДР.
- Набряковий ГП лікується консервативним шляхом, виняток становить міліарний панкреатит.
- Панкреатит середнього та тяжкого ступенів лікується у два етапи: перший – проведення інтенсивної терапії, другий – виявлення та лікування локальних ускладнень, панкреатогенних інфекцій, за наявності показань до оперативного втручання – застосування підходу step up або наступних міні-доступів: мінілапаротомія, люмботомія та лапароскопія.
- Комбіноване лікування з хірургічним радикальним видаленням пухлини ПЗ є єдиним шансом на одужання й найбільш важливим предиктором довготривалої виживаності.
- Органозберігаючі операції є операціями вибору при НЕП ПЗ локальних форм, розміром менше 4 см, та за відсутності ознак злоякісності. При цьому лапароскопічні методи є абсолютно безпечними й ефективними. НЕП ПЗ розміром менше 2 см слід оперувати, дотримуючись активної тактики з огляду на неможливість проведення адекватної пункційної біопсії.
- Лапароскопічний доступ дає переваги у пацієнтів із гепатоцелюлярними карциномами у вигляді зменшення ускладнень та покращення ранніх післяопераційних показників зі збереженням аналогічних відкритим втручанням показників віддаленої виживаності.
Підготувала Іванна Садівська
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.