Обзор современных подходов к ведению больных с раневой инфекцией

Стаття в форматі PDF

В статье представлен обзор причин возникновения раневых инфекций, а также рекомендаций по их ведению с применением топических антибиотиков и антисептиков.

Ключевые слова: рана, раневая инфекция, инфицированная рана, топические антибиотики, топические антисептики, лечение раневой инфекции, обработка ран.

Инфицированная рана – ​это локализованное повреждение кожи или подкожных мягких тканей, сопровождающееся проникновением в него через жизнеспособную ткань, окружающую рану, патогенных микроорганизмов. Раневая инфекция вызывает иммунный ответ организма с воспалением и повреждением тканей, а также замедлением процесса заживления.

Этиология

Патогены часто вытесняют часть нормальной микробиоты кожи, создавая на ней свои колонии, но в большинстве случаев это не приводит к инфицированию и не стимулирует иммунный ответ. Однако при повреждении кожи или ослаблении иммунной системы любой из микроорганизмов, колонизирующих кожу или попавших в рану, может вызвать инфекцию. Этиология раневой инфекции зависит главным образом от микроорганизмов, присутствующих на коже, а также от глубины и расположения раны.

Микробиологическими факторами, которые влияют на возникновение раневой инфекции, являются:

• бактериальный инокулят;
• вирулентность:
• влияние тканевого и клеточного микроокружения.

Большинство инфекций послеоперационной раны (ИПР) вызваны собст­венной внутренней флорой пациента, присутствующей на коже, слизистых оболочках или в полых внутренних органах. Общепринятая концентрация микробов, ассоциированная с высоким риском ИПР, – ​это их количество, превышающее 10 тыс. на 1 г ткани (или в случае ожоговых поражений – ​организмов на 1 см2 раны).

Этиологические агенты ИПР в абдоминальной хирургии представляют собой множество видов внутренней флоры кишечника, включающей грам­отрицательные (например, ­Escherichia coli) и грамположительные бактерии, в т.ч. энте­рококки и анаэробные организмы (табл. 1). 

Грамположительные организмы, особенно стафилококки и стрептококки, составляют значительную часть экзогенной флоры, вызывающей ИПР. Источниками этих патогенов являются как медицинский персонал, так и интраоперационные условия, включая хирургические инструменты, предметы, доставленные в операционное поле, а также воздух в операционной.

К группе бактерий, наиболее часто вызывающих ИПР, относятся штаммы ­Staphylococcus aureus. Появление устойчивых штаммов этого патогена значительно увеличило бремя заболеваемости и смертности, связанных с раневыми инфекциями. Так, метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) может колонизировать кожу и тело, не вызывая клинических признаков, и, таким образом, человек, не подозревая об этом, может стать источником заражения других людей. В последнее время отмечается учащение инфекций, вызванных MRSA, и их устойчивость к более широкому спектру анти­биотиков.

Тип проведенного вмешательства также является фактором риска. Некоторые вмешательства связаны с более высоким риском загрязнения раны, чем другие. Хирургические раны были классифицированы на «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «сильно загрязненные» (табл. 2). 

Медикаментозное лечение инфицированных ран

Для медикаментозного лечения раневой инфекции в хирургии на отечественном рынке есть ряд эффективных антибактериальных и антисептических препаратов. В качестве эффективного лечения и профилактики раневой инфекции уже длительное время используют мазь ­Офлокаин-Дарница^®, представляющую собой комбинацию противомикробного средства группы фторхинолонов – ​офлоксацина и местного анестетика лидокаина.

Механизм бактерицидного действия офлоксацина заключается в дестабилизации цепей ДНК бактерий. Офлоксацин воздействует на грамположительные и грамотрицательные (в большей степени) бактерии, аэробную и анаэробную, спорообразующую и аспорогенную микрофлору в виде монокультур и микробных ассоциаций. Стоит отметить, что офлоксацин эффективен также в отношении госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам.

Мазь Офлокаин-Дарница^® показана:

• при осложненных инфицированных ранах в І фазе раневого процесса различной локализации и происхождения после их хирургической обработки;
• для профилактики и лечения нагноения ожоговых ран;
• при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, вызванных чувствительной к офлоксацину бактериальной микро­флорой.

Мазь Офлокаин-Дарница^® показала свою эффективность в местном лечении с первого дня после операции у больных с глубокими формами острого парапроктита (Новицький О.В., 2009).
Кроме того, в хирургической практике успешно используется раствор ­Диоксизоль^®-Дарница – ​комбинированный лекарственный препарат для местного применения, действующими веществами которого являются диоксидин и лидокаин.

Диоксидин оказывает выраженное анти­бактериальное действие в отношении грам­отрицательной и грамположительной, аэробной и анаэробной, спорообразующей и аспорогенной микрофлоры в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы бактерий с полирезистентностью к другим антибактериальным препаратам. Раствор обладает сильным местноанестезирующим и умеренным гипер­осмолярным эффектом, купирует раневое и перифокальное воспаление, стимулирует процессы репарации и активность фагоцитов в ране.

Раствор Диоксизоль^®-Дарница показан:

• при местном лечении инфицированных ран мягких тканей различной локализации и генеза;
• при лечении ожогов II-IV степеней;
• при хроническом и остром остеомиелите;
• при подготовке раны к аутодермо­пластике;
• для профилактики гнойно-воспалительных процессов в хирургии и комбустиологии при выполнении различных пластических операций.

Раствор Диоксизоль^®-Дарница обеспечивал антисептический, обезболивающий и очищающий рану эффекты при проведении энтеро- и колостомий, уменьшая тем самым вероятность нагноения околостомной раны и развития парастомных абсцессов и флегмон (В.Т. Бочар, М.М. Бардиш, 2012).

Успешен и опыт применения ряда мазей, содержащих антисептики, например мази Мирамистин^®-Дарница. Мирамистин относится к поверхностно-активным веществам катионоактивного класса. Благодаря своей химической структуре соединение взаимодействует с липидным слоем бактериальной стенки, что приводит к деструкции мембраны микроорганизма.

Спектр действия мирамистина отличается широтой и разнообразием, а выраженный бактерицидный эффект отмечается при воздействии на грамположительные кокки и грамотрицательные возбудители. Мирамистин обладает фунгицидными свойствами. К нему чувствительны дерматофиты, дрожжевые грибы и грибы рода Candida, аскомицеты, возбудитель отрубевидного лишая и др.

Большой интерес представляет активность мирамистина в отношении ассоциаций микро­организмов и полирезистентных внутрибольничных штаммов, а также повышение чувствительности антибиотикорезистентных штаммов при его применении.

Мазь предназначена для топического применения у взрослых пациентов для:

• терапии контаминированных ран различной локализации и этиологии;
• предупреждения вторичной контаминации ран в грануляционной фазе;
• терапии ожогов (II и IIIА степеней);
• обеспечения готовности к процедуре дерматопластики ожоговых ран;
• терапии пиодермий, вызванных ­стрепто­- и стафилококками, грибковых поражений кожи и ногтей;
• лечения незначительных повреждений, полученных в быту либо на производстве, с целью предупреждения развития осложнений раневой инфекции.

С целью способствования заживлению инфицированных хирургических ран часто используется комбинация мирамистина с метилурацилом, например в составе мази Метилурацил­ ­с мирамистином^®. ­Метилурацил ускоряет процессы клеточной регенерации, заживления ран, стимулирует клеточные и гуморальные звенья иммунитета, оказывает противовоспалительное действие. Метилурацил успешно использовался для перевязок при лечении гнойно-воспалительных осложнений (­Побєл А.М. та співавт., 2010).

Показания к применению мази ­Метилурацил с мирамистином^®:

• осложненные труднозаживляемые раны;
• лучевые и трофические язвы (в т.ч. у больных с диабетической ангиопатией, у ослабленных больных с существенным угнетением иммунитета);
• ожоги и другие повреждения кожи;
• защитное действие у больных фото­дерматозами.

Кроме того, высокая антибактериальная активность в отношении многих видов микро­организмов, гиперосмолярность и потенциальная безопасность для грануляций, свойственные мази Метилурацил ­с мирамистином^®, позволили в большинстве (72,7%) наблюдений (Мартынюк В.Б. и ­соавт., 2010) использовать ее во II фазе раневого процесса при лечении осложненного синдрома диабетической стопы.

Таким образом, важным этапом успешного лечения ран различного генеза является предупреждение развития и прогрессирования в них инфекционного процесса. Для обеспечения быстрого и эффективного заживления целесообразно применение местных антибиотиков и антисептиков.

Список литературы находится в редакции.

Подготовил Роман Долинский

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.