Обзор современных подходов к ведению больных с раневой инфекцией

13.06.2020

Стаття в форматі PDF

В статье представлен обзор причин возникновения раневых инфекций, а также рекомендаций по их ведению с применением топических антибиотиков и антисептиков.

Ключевые слова: рана, раневая инфекция, инфицированная рана, топические антибиотики, топические антисептики, лечение раневой инфекции, обработка ран.

Инфицированная рана – ​это локализованное повреждение кожи или подкожных мягких тканей, сопровождающееся проникновением в него через жизнеспособную ткань, окружающую рану, патогенных микроорганизмов. Раневая инфекция вызывает иммунный ответ организма с воспалением и повреждением тканей, а также замедлением процесса заживления.

Этиология

Патогены часто вытесняют часть нормальной микробиоты кожи, создавая на ней свои колонии, но в большинстве случаев это не приводит к инфицированию и не стимулирует иммунный ответ. Однако при повреждении кожи или ослаблении иммунной системы любой из микроорганизмов, колонизирующих кожу или попавших в рану, может вызвать инфекцию. Этиология раневой инфекции зависит главным образом от микроорганизмов, присутствующих на коже, а также от глубины и расположения раны.

Микробиологическими факторами, которые влияют на возникновение раневой инфекции, являются:

  • бактериальный инокулят;
  • вирулентность:
  • влияние тканевого и клеточного микроокружения.

Большинство инфекций послеоперационной раны (ИПР) вызваны собст­венной внутренней флорой пациента, присутствующей на коже, слизистых оболочках или в полых внутренних органах. Общепринятая концентрация микробов, ассоциированная с высоким риском ИПР, – ​это их количество, превышающее 10 тыс. на 1 г ткани (или в случае ожоговых поражений – ​организмов на 1 см2 раны).

Этиологические агенты ИПР в абдоминальной хирургии представляют собой множество видов внутренней флоры кишечника, включающей грам­отрицательные (например, ­Escherichia coli) и грамположительные бактерии, в т.ч. энте­рококки и анаэробные организмы (табл. 1). 

Грамположительные организмы, особенно стафилококки и стрептококки, составляют значительную часть экзогенной флоры, вызывающей ИПР. Источниками этих патогенов являются как медицинский персонал, так и интраоперационные условия, включая хирургические инструменты, предметы, доставленные в операционное поле, а также воздух в операционной.

К группе бактерий, наиболее часто вызывающих ИПР, относятся штаммы ­Staphylococcus aureus. Появление устойчивых штаммов этого патогена значительно увеличило бремя заболеваемости и смертности, связанных с раневыми инфекциями. Так, метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) может колонизировать кожу и тело, не вызывая клинических признаков, и, таким образом, человек, не подозревая об этом, может стать источником заражения других людей. В последнее время отмечается учащение инфекций, вызванных MRSA, и их устойчивость к более широкому спектру анти­биотиков.

Тип проведенного вмешательства также является фактором риска. Некоторые вмешательства связаны с более высоким риском загрязнения раны, чем другие. Хирургические раны были классифицированы на «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «сильно загрязненные» (табл. 2). 

Медикаментозное лечение инфицированных ран

Для медикаментозного лечения раневой инфекции в хирургии на отечественном рынке есть ряд эффективных антибактериальных и антисептических препаратов. В качестве эффективного лечения и профилактики раневой инфекции уже длительное время используют мазь ­Офлокаин-Дарница®, представляющую собой комбинацию противомикробного средства группы фторхинолонов – ​офлоксацина и местного анестетика лидокаина.

Механизм бактерицидного действия офлоксацина заключается в дестабилизации цепей ДНК бактерий. Офлоксацин воздействует на грамположительные и грамотрицательные (в большей степени) бактерии, аэробную и анаэробную, спорообразующую и аспорогенную микрофлору в виде монокультур и микробных ассоциаций. Стоит отметить, что офлоксацин эффективен также в отношении госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам.

Мазь Офлокаин-Дарница® показана:

  • при осложненных инфицированных ранах в І фазе раневого процесса различной локализации и происхождения после их хирургической обработки;
  • для профилактики и лечения нагноения ожоговых ран;
  • при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, вызванных чувствительной к офлоксацину бактериальной микро­флорой.

Мазь Офлокаин-Дарница® показала свою эффективность в местном лечении с первого дня после операции у больных с глубокими формами острого парапроктита (Новицький О.В., 2009).
Кроме того, в хирургической практике успешно используется раствор ­Диоксизоль®-Дарница – ​комбинированный лекарственный препарат для местного применения, действующими веществами которого являются диоксидин и лидокаин.

Диоксидин оказывает выраженное анти­бактериальное действие в отношении грам­отрицательной и грамположительной, аэробной и анаэробной, спорообразующей и аспорогенной микрофлоры в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы бактерий с полирезистентностью к другим антибактериальным препаратам. Раствор обладает сильным местноанестезирующим и умеренным гипер­осмолярным эффектом, купирует раневое и перифокальное воспаление, стимулирует процессы репарации и активность фагоцитов в ране.

Раствор Диоксизоль®-Дарница показан:

  • при местном лечении инфицированных ран мягких тканей различной локализации и генеза;
  • при лечении ожогов II-IV степеней;
  • при хроническом и остром остеомиелите;
  • при подготовке раны к аутодермо­пластике;
  • для профилактики гнойно-воспалительных процессов в хирургии и комбустиологии при выполнении различных пластических операций.

Раствор Диоксизоль®-Дарница обеспечивал антисептический, обезболивающий и очищающий рану эффекты при проведении энтеро- и колостомий, уменьшая тем самым вероятность нагноения околостомной раны и развития парастомных абсцессов и флегмон (В.Т. Бочар, М.М. Бардиш, 2012).

Успешен и опыт применения ряда мазей, содержащих антисептики, например мази Мирамистин®-Дарница. Мирамистин относится к поверхностно-активным веществам катионоактивного класса. Благодаря своей химической структуре соединение взаимодействует с липидным слоем бактериальной стенки, что приводит к деструкции мембраны микроорганизма.

Спектр действия мирамистина отличается широтой и разнообразием, а выраженный бактерицидный эффект отмечается при воздействии на грамположительные кокки и грамотрицательные возбудители. Мирамистин обладает фунгицидными свойствами. К нему чувствительны дерматофиты, дрожжевые грибы и грибы рода Candida, аскомицеты, возбудитель отрубевидного лишая и др.

Большой интерес представляет активность мирамистина в отношении ассоциаций микро­организмов и полирезистентных внутрибольничных штаммов, а также повышение чувствительности антибиотикорезистентных штаммов при его применении.

Мазь предназначена для топического применения у взрослых пациентов для:

  • терапии контаминированных ран различной локализации и этиологии;
  • предупреждения вторичной контаминации ран в грануляционной фазе;
  • терапии ожогов (II и IIIА степеней);
  • обеспечения готовности к процедуре дерматопластики ожоговых ран;
  • терапии пиодермий, вызванных ­стрепто­- и стафилококками, грибковых поражений кожи и ногтей;
  • лечения незначительных повреждений, полученных в быту либо на производстве, с целью предупреждения развития осложнений раневой инфекции.

С целью способствования заживлению инфицированных хирургических ран часто используется комбинация мирамистина с метилурацилом, например в составе мази Метилурацил­ ­с мирамистином®. ­Метилурацил ускоряет процессы клеточной регенерации, заживления ран, стимулирует клеточные и гуморальные звенья иммунитета, оказывает противовоспалительное действие. Метилурацил успешно использовался для перевязок при лечении гнойно-воспалительных осложнений (­Побєл А.М. та співавт., 2010).

Показания к применению мази ­Метилурацил с мирамистином®:

  • осложненные труднозаживляемые раны;
  • лучевые и трофические язвы (в т.ч. у больных с диабетической ангиопатией, у ослабленных больных с существенным угнетением иммунитета);
  • ожоги и другие повреждения кожи;
  • защитное действие у больных фото­дерматозами.

Кроме того, высокая антибактериальная активность в отношении многих видов микро­организмов, гиперосмолярность и потенциальная безопасность для грануляций, свойственные мази Метилурацил ­с мирамистином®, позволили в большинстве (72,7%) наблюдений (Мартынюк В.Б. и ­соавт., 2010) использовать ее во II фазе раневого процесса при лечении осложненного синдрома диабетической стопы.

Таким образом, важным этапом успешного лечения ран различного генеза является предупреждение развития и прогрессирования в них инфекционного процесса. Для обеспечения быстрого и эффективного заживления целесообразно применение местных антибиотиков и антисептиков.

Список литературы находится в редакции.

Подготовил Роман Долинский

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

26.07.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Гелевий чи рідинний антибактеріальний препарат для місцевого лікування хірургічної інфекції: який обрати?

Правильне ведення хірургічних ран важливе для досягнення їх загоєння, уникнення ускладнень. У статті представлено сучасні особливості лікування ран, зокрема тих, що складно загоюються, а також розглянуто доцільність вибору гелевого або рідинного антисептика. ...

26.07.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Желчнокаменная болезнь после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке: какую операцию проводить?

После хирургического вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке возможно развитие ряда заболеваний, получивших собирательное название «болезни оперированного желудка». В этом аспекте образование желчных камней и возникновение острого холецистита и холангита в разные сроки после операции является актуальной проблемой. В статье представлены различные подходы к оперативному лечению желчнокаменной болезни после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. ...

24.07.2021 Онкологія та гематологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Безпечний край резекції при раку молочної залози

Питання оптимального безпечного краю резекції для мінімізації розвитку місцевих рецидивів у пацієнток, яким виконується органозберігаюча операція (ОЗО) як з приводу протокової карциноми in situ (ПК-IS), так і інвазивного раку молочної залози, є контраверсійним. У проспективних рандомізованих дослідженнях, що встановили безпечність проведення ОЗО при інвазивній карциномі, єдиною умовою безпечного краю резекції була мікроскопічно підтверджена відсутність барвника на тканині пухлини (дослідження B06 Національного хірургічного проєкту ад’ювантного лікування раку молочної залози та кишечнику)....

19.06.2021 Пульмонологія та оториноларингологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Використання техніки репозиції хрящів горбинки носа для реконструкції внутрішнього хрящового скелета кінчика носа

У статті описано клінічний випадок корекції порушення носового дихання на фоні відсутності хрящового каркаса лівої ніздрі з використанням техніки репозиції хрящів горбинки носа. Втручання передбачало реконструкцію внутрішнього хрящового скелета кінчика носа з досягненням естетичного результату. ...