Увійти
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Health-ua.com тепер в Telegram
Health-ua.com тепер в Telegram
Головна Терапія та сімейна медицина Плазмовен як препарат вибору для інфузійної терапії у хворих на COVID‑19
Читати пізніше

14 червня, 2020

Плазмовен як препарат вибору для інфузійної терапії у хворих на COVID‑19

Стаття в форматі PDF

У статті проведено обґрунтування застосування збалансованого буферного розчину Плазмовен для інфузійної терапії у хворих на коронавірусну інфекцію COVID‑19 з огляду на її патофізіологічні особливості та з урахуванням сучасних рекомендацій щодо її лікування.

Ключові слова: коронавірусна інфекція, COVID‑19, інфузійна терапія, збалансовані кристалоїдні розчини, Плазмовен.

Актуальність правильного вибору розчинів для інфузійної терапії у хворих із тяжким перебігом COVID‑19

Cоronavіrus Disease 2019 (COVID‑19) – ​потенційно тяжка гостра респіраторна ­інфекція, викликана коронавірусом SARS-CoV‑2, яка була виявлена вперше у грудні 2019 року в м. Ухань, КНР. У 14-20% пацієнтів захворювання COVID‑19 має тяжкий перебіг із необхідністю госпіталізації та кисневої підтримки, а близько 5% пацієнтів потребують лікування у відділеннях інтенсивної терапії. У більшості хворих тяжкий перебіг COVID‑19 проявляється тяжкою вірусною пневмонією, а також може бути ускладнений гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), сепсисом та септичним шоком, поліорганною недостатністю. До тяжкого перебігу більш схильні пацієнти літнього віку, особливо ті, що мають супутню патологію [1, 4, 14, 15].

Відповідно до стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID‑19)», затверджених наказом МОЗ України від 28.03.2020 № 722 [1], пацієнтам із ГРДС рекомендовано використовувати помірковану рестриктивну стратегію інфузійної терапії, оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, а інтенсивна терапія септичного шоку має включати внутрішньовенне введення кристалоїд­них розчинів (переважно 0,9% NaCl та розчину Рінгера). Не рекомендовано використовувати гіпотонічні кристалоїди, крохмалі або желатини. Українські рекомендації аналогічні стандартам лікування COVID‑19 Канади [7], Всесвітньої організації охорони здоров’я [14].

Також, згідно з останніми настановами від 28.03.2020, рекомендовано віддавати перевагу використанню буферних/збалансованих кристалоїдних розчинів над незбалансованими (0,9% NaCl) для реанімації пацієнтів із COVID‑19 та шоком. Але в разі обмеженого доступу до буферних розчинів 0,9% NaCl залишається раціональною альтернативою [3].

Патофізіологічні особливості тяжких пневмоній: що треба знати для правильної корекції кислотно-основного стану

З огляду на важливість правильного вибору розчину для успішної інфузійної терапії у хворих із тяжкими пневмо­ніями, особливо у разі розвитку критичних станів, слід звернути увагу на наступні факти. По-перше, використання інфузійних розчинів, що не містять фізіологічної буферної основи – бікарбонату (НCO3), сприяє розвитку дилюційного ацидозу, оскільки інфузія подібних розчинів зменшує концентрацію НCO3– (буферної основи) у позаклітинному просторі, тоді як парціальний тиск CO2 (буферної кислоти) залишається сталим. Ступінь дилюційного ацидозу, очевидно, буде залежати від введеного об’єму та швидкості введення. Запобігти розвитку цього стану можна шляхом використання адекватних концентрацій попередників бікарбонату – ​аніонів (носіїв резервної лужності), що метаболізуються для заміщення HCO3–, наприклад аніонів органічних кислот: ацетату (оцтова кислота), лактату (молочна кислота), глюконату (глюкуронова кислота), малату (яблучна кислота) і цитрату (лимонна кислота). Поглинаючи в процесі метаболізму іони Н+ та кисень, ці аніони метаболізуються в печінці (в основному лактат) або у м’язах (в основному ацетат та малат) з утворенням HCO3–. З кожного моля окисненого ацетату, глюконату або лактату отримується 1 моль бікарбонату, тоді як при окисненні кожного молю малату отримують 2 моль бікарбонату.

По-друге, згідно з останніми публікаціями [5, 9, 16, 18], що стосуються клінічних характеристик та особливостей перебігу коронавірусної інфекції, викликаної SARS-CoV‑2, у більшості пацієнтів відзначали лактатацидоз, гіпоксію, патологічні зміни багатьох органів і систем організму за інтенсивного розвитку інфекції.

По-третє, нещодавно опубліковані китайськими вченими результати досліджень стосовно метаболоміксу та ліпідоміксу [6] виявили метаболічні маркери, які не лише корелюють із тяжкістю COVID‑19, а й мають прогностичний характер. Встановлено, що у пацієнтів із COVID‑19 суттєво знижується рівень п’яти метаболітів, а особливо критично – ​L-яблучної кислоти (малатів) у пацієнтів як у критичному стані, так і з перебігом захворювання середнього та тяжкого ступеня (рис.).  L-яблучна кислота забезпечує важливу фізіологічну функцію в організмі – ​вона є посередником у процесі обміну речовин, відіграє значну роль у генеруванні мітохондріями АТФ як в аеробних умовах, так і в умовах гіпоксії. Крім того, встановлена її ендотеліопротективна дія [8].

Згідно із четвертим фактором, для дезінтоксикаційної терапії пневмоній із перебігом середнього та тяжкого ступеня, а також пневмоній, ускладнених абсцесом, сепсисом або інфекційно-­токсичним шоком, рекомендовано використання збалансованих сольових розчинів [2]. Цей факт також був підтверджений результатами дослідження [12], згідно з якими пацієнтам у критичному стані рекомендовано застосовувати збалансовані кристалоїдні розчини. І, як було зазначено вище, відповідно до останніх настанов, для інфузійної терапії у тяжких пацієнтів із COVID‑19 також рекомендовано застосування збалансованих кристалоїдних розчинів [3].

Отже, підсумовуючи вищезазначене, за наявності показань до проведення інфузійної терапії у хворих на COVID‑19 патогенетично обґрунтованим є викорис­тання збалансованих кристалоїдних розчинів, які містять у якості фізіологічної буферної основи малат (L-яблучну кислоту) і не містять латату.

Порівняльна характеристика кристалоїдних розчинів. Пераваги Плазмовену

Для вибору правильного лікарського засобу для інфузійної терапії важливо бути впевненим у тому, чи містить він необхідні складові компоненти для повноцінного патогенетичного лікування. У таблиці наведені основні кристалоїдні розчини, рекомендовані для застосування у хворих із середнім або тяжким перебігом COVID‑19, порівняльна характеристика їхніх компонентів зі складом плазми крові та міжклітинної рідини. Як приклад збалансованих кристалоїдних розчинів у таблиці представлені лікарські засоби Рінгера лактат та ­Плазмовен. 

Плазмовен найбільше фізіологічно відповідає складу плазми крові та міжклітинної рідини, препарат збалансований за складом електролітів, що важливо при проведенні інфузійної терапії у пацієнтів у критичному стані [2, 3, 12]. Також до переваг лікарського засобу Плазмовен слід віднести те, що він містить у якості буферних основ ацетат та малат, які мають ряд суттєвих переваг порівняно з іншими аніо­нами, а саме:

  • Витрати кисню (О2) для утворення бікарбонату нижчі при використанні малату (1,5 моль/моль) та ацетату (2 моль/моль), якщо порівняти з лактатом (3 моль/моль). Метаболізм ацетату викликає утворення лише однієї молекули СО2 на дві молекули О2 [13].
  • Ацетат заміщує жири як окислювальне паливо без впливу на окислювання глюкози. Він є джерелом енергії, що складає 209 ккал/моль.
  • Ацетат і малат метаболізуються у м’язах, натомість як лактат – ​переважно в печінці.
  • Метаболізм ацетату не змінюється у хворих на цукровий діабет, як не змінюється у таких хворих і рівень глюкози та інсуліну. Цей показник не має відмінностей у людей різних вікових груп.
  • Олужнювальний ефект ацетату проявляється дуже швидко, і порівняно з лактатом ацетат метаболізується значно швидше. Олужнювальний ефект малату значно повільніший, ніж ацетату, що робить саме комбінацію «ацетат + малат» найбільш доцільною для застосування у хворих із тяжким перебігом коронавірусної інфекції, який характеризується метаболічним ацидозом і гіпоксією; важливим є і швидкий, і відтермінований ефекти щодо нормалізації рН крові у цієї категорії пацієнтів. Крім того, COVID‑19 характеризується суттєвим зниженням рівня малатів, які, за результатами останніх досліджень, навіть пропонуються до розгляду як прогностичний маркер негативного розвитку коронавірусної інфекції [6].

Застереження щодо використання лактат-вмісних інфузійних розчинів

До недавнього часу лактат як буферна основа був одним із найбільш часто використовуваних компонентів багатьох інфузійних розчинів, зокрема розчину Рінгера лактату (розчину Хартмана). Проте на сьогодні встановлено ряд недоліків використання лактату, особливо в пацієнтів із підвищеною його концентрацією у плазмі (лактатацидозом).

У процесі основного обміну міокард, м’язи, мозок, слизові оболонки кишечника та еритроцити виробляють за 1 год приблизно 1 ммоль лактату на 1 кг ваги тіла, і більше половини цієї кількості метаболізується в печінці [10]. Метаболічно здорові добровольці, яким болюсно вводили 330 ммоль лактату, демонстрували збільшення споживання кисню майже на 30%. Близько 20% лактату, який вироб­ляється в організмі, використовується у процесі глюконеогенезу, а близько 80% – ​окислюється.

Лактатацидоз – ​стан, зумовлений диспропорцією між збільшенням утворення лактату у тканинах та порушенням його метаболізму в печінці [11]. У пацієнтів із вираженою гіпоксією організм не в змозі збільшувати витрати кисню на метаболізм лактату, введеного зовні. Тобто при лактатацидозі розчин Рінгера лактат буде лише посилювати стан уже наявного ацидозу, призводячи до дилюційного ацидозу. Крім того, застосування інфузійних розчинів із лактатом буде перешкоджати можливості його використання як важливого маркера ­гіпоксії.

Як уже відомо, згідно з останніми публікаціями, у більшості пацієнтів із COVID‑19 при тяжкому перебігу захворювання відзначали лактатацидоз, гіпоксію, патологічні зміни багатьох органів і систем організму [5, 9, 16, 18]. Крім того, до тяжкого перебігу COVID‑19 більш схильні пацієнти літнього віку, особливо ті, які мають супутню патологію, зокрема декомпенсований перебіг цукрового діабету, пацієнти із хронічними захворюваннями печінки, нирок, хронічними серцево-судинними захворюваннями тощо [4]. Тому саме ця категорія пацієнтів швидше за інших може мати показання для проведення інфузійної терапії.

Необхідно пам’ятати, що екзогенно введений лактат до 70% використовується як субстрат для глюконеогенезу, тому введення Рінгера лактату може викликати суттєве збільшення концентрації глюкози у хворих на цукровий діабет. З огляду на вищезазначене можна констатувати, що застосування лактат-вмісних розчинів для проведення інфузійної терапії у хворих на COVID‑19 може бути зумовлено посиленням ацидозу та декомпенсацією супутніх захворювань.

Плазмовен як лікарський засіб вибору для інфузійної терапії у хворих на COVID‑19

Отже, чому Плазмовен має бути пріоритетним вибором для інфузійної терапії у хворих на COVID‑19? Згідно з вітчизняними та міжнародними настановами, для проведення інфузійної терапії у хворих на COVID‑19 за наяв­ності показань рекомендовано використовувати кристалоїдні розчини, а за можливості – ​віддавати перевагу саме буферним/збалансованим кристалоїдним розчинам. Плазмовен фізіо­логічно найбільш відповідає складу плазми крові та міжклітинної рідини, він збалансований за складом електролітів. Також препарат містить у якості буферної основи ацетат і малат (L-яблучну кислоту) і не містить лактату, що надзвичайно важливо, адже генерація основ після введення лактат-вмісних розчинів є значно відтермінованою в часі, тоді як для надання допомоги хворим із гіпоксією та метаболічним ацидозом (як при тяжкій коронавірусній інфекції) необхідні й швидкий, і відтермінований ефекти щодо нормалізації рН крові, які можуть бути забезпечені саме комбінацією «ацетат + малат». Крім того, відсутність лактату у препараті Плазмовен усуває ризик посилення лактат-­ацидозу та декомпенсації хронічних захворювань, зокрема цукрового діабету, у тяжких хворих на COVID‑19. Тому Плазмовен цілком відповідає вимогам до кристалоїдних розчинів, які доцільно використовувати за потреби інфузійної терапії у пацієнтів із коронавірусною інфекцією COVID‑19.

Література

  1. Голубовська О.А., Дубров С.О. та співавт. Стандарти медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID‑19)» / Наказ МОЗ України від 28.03.2020 № 722 «Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID‑19)», 28 березня 2020.
  2. Демко И.В., Чубарова Н.В. и соавт. Алгоритмы диагностики и протоколы оказания медицинской помощи при пневмонии: Метод. рекомендации для врачей / М-во здравоохранения Краснояр. края, ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздрава России. – ​М., 2015. – 75 с. 
  3. Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID‑19) Published: 28 March 2020.
  4. CDC, 2020. Coronavirus Disease 2019 (COVID‑19). People who are at higher risk. Page last reviewed: March 22, 2020. Accessible from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html. Last assessed: 24.03.2020.
  5. Chen N., Zhou M., Dong X. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 2020; 395(10223):507-13.
  6. Di W., Ting Sh., Xiaobo Y. et al. Plasma Metabolomic and Lipidomic Alterations Associated with ­COVID‑19 / MedRviX, 21/04/2020.
  7. Fowler R., Hatchette T. et al. Clinical management of patients with moderate to severe COVID‑19 – ​Interim guidance / Canadian Critical Care Society and ­Association of Medical Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada. April 2, 2020.
  8. Fu Qiang. Effect of Malate-oligosaccharide Solution on Antioxidant Capacity of Endurance Athletes // Open Biomedical Engineering Journal. – 2015. – № 9. – ​Р. 326-329.
  9. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. 2020.5.
  10. Jeppesen J.B., Mortensen C., Bendtsen F., Moller S. 
  11. Lactate metabolism in chronic liver disease / Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 73(4), 2013, Р. 293-299.Levraut J., Ciebiera J.P., Chave S. et al. (1998). Mild Hyperlactatemia in Stable Septic Patients Is Due to Impaired Lactate Clearance Rather Than Overproduction / American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 157(4), 1021-1026.
  12. Martin C., Cortegiani A., Gregoretti C. et al. Choice of fluids in critically ill patients / BMC Anesthesiol 18, 200 (2018).
  13. Scott C., Kemp R. (2005). Direct and indirect calorimetry of lactate oxidation: Implications for whole-body energy expenditure / Journal of Sports Sciences. 23 (1): 15-9.
  14. WHO interim guidance on clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Accessible from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. Last assessed: 24.03.2020.
  15. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID‑19) ­Situation Report – ​71. https://wwwwhoint/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200331-sitrep‑71-ovid‑19pdf?sfvrsn=4360e92b_4 (accessed March 31, 2020). 2020.
  16. Wang D., Hu B., Hu C. et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China // JAMA. 2020.4.
  17. Yang X., Yu Y., Xu J. et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV‑2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study // The Lancet Respiratory Medicine, 2020.
  18. Zhang C., Shi L., Wang F.S. Liver injury in ­COVID‑19: management and challenges // Lancet ­Gastroenterol Hepatol. 2020.7.

Підготувала Марія Грицуля

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.