26 червня, 2020

Неврологічні прояви COVID-19: пропозиція Спеціалізованої групи з екологічної неврології Всесвітньої федерації неврології впровадити міжнародні неврологічні реєстри

Автори:

G. Román, P. Spencer, J. Reis і співавт.

Коронавірусна хвороба (COVID‑19) – тяжкий гострий респіраторний синдром, спричинений коронавірусом SARS-CoV‑2, що з грудня 2019 року досяг масштабів пандемії, адже за 5 міс зареєстровано понад 3 млн підтверджених випадків у всьому світі та понад 260 тис. смертей (https://coronavirus.jhu.edu). Останні публікації [1-3] описують неврологічні прояви при COVID‑19, які стосуються центральної нервової системи (ЦНС), периферичної нервової системи (ПНС) і м’язів, а також ранні зміни нюху та смаку [4]. Спеціалізована група з екологічної неврології Всесвітньої федерації неврології (ENSG-WFN) запропонувала створити міжнародні неврологічні реєстри COVID‑19 для збирання й об’єднання даних про гострі, хронічні та будь-які тривало латентні впливи інфекції на нервову систему [5].

Іспанському товариству неврології (www.sen.es) у розпал одного з найтяжчих спалахів COVID‑19 у Європі вдалося запровадити реєстри нових гострих і підгострих неврологічних проявів захворювання в пацієнтів із підтвердженим діагнозом. У цьому огляді надано оновлену інформацію про відомі неврологічні наслідки коронавірусної інфекції при тяжкому гострому респіраторному синдромі (SARS) і близькосхідному респіраторному синдромі (MERS), а також виокремлено опубліковані дані про ураження нервової системи, що спостерігаються на тваринних моделях.

Коронавіруси

Згідно з Henry [9], назву «коронавірус» було присвоєно інфекції в червні 1967 року Almeida [10] на основі ультраструктурних зображень, які нагадують сонячну корону, котру вона отримала від респіраторних вірусів людини та вірусу інфекційного бронхіту птахів [11]. Відтоді велика кількість коронавірусів птахів, котів, собак, свиней, великої рогатої худоби та коней, пов’язані з ветеринарією, описуються як етіологічні збудники респіраторних і кишкових захворювань [12].

Коронавіруси вважалися не значущими збудниками щодо людини до спалаху SARS у 2002-2003 роках у Гуандуні (Китай), від якого постраждали 8096 осіб, а також сталося щонайменше 774 випадки смерті в усьому світі (рівень смертності – 9,6%), як повідомляє Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ). SARS-CoV (тепер називається SARS-CoV‑1) [15, 16] походить від кажанів і дістався до людей через борсуків, гімалайських нандіній пальмових та єнотоподібних собак [17].

Через 10 років (у 2012 році) наступний спалах високопатогенного коронавірусу MERS-CoV [21, 22] спричинив 2494 підтверджені та 858 смертельних випадків, за даними ВООЗ (показник летальності – 34,4%), зокрема в Саудівській Аравії [23]. MERS, можливо, походить від кажанів [20] із залученням верблюдів і дромедарів як проміжних хазяїв [24, 25]. Подальше поширення вірусу супроводжувалося нозокоміальною інфекцією [23].

Нинішня пандемія COVID‑19 виникла в грудні 2019 року в Ухані (Китай). Зоонотичне походження етіологічного агента SARS-CoV‑2 було підтверджено вірусологічною ізоляцією з резервуара кажанів, що інфікував проміжного хазяїна малайського панголіна й інших диких тварин, які використовуються в їжу в Китаї [27, 28].

Таксономія та структура

Коронавіруси є членами підсімейства Coronavirinae [21]. Сімейство Coronaviridae (MERS-CoV, SARS-CoV‑1 і SARS-CoV‑2) належить до роду бетакоронавірусів (β-CoV) і характеризується високою гомологічною геномною послідовністю [21].

Коронавіруси – це одноланцюгові РНК‑віруси [21]. Глікопротеїнові шипи опосередковують потрапляння вірусу та визначають коло потенційних хазяїв, тропізм до клітин і патогенез захворювання [29]. SARS-CoV‑1 і SARS-CoV‑2 використовують ангіотензинперетворювальний фермент-2 (АПФ‑2) як рецептор для інфікування війчастих клітин епітелію бронхів і пневмоцитів 2 типу [20]. SARS-CoV‑2 має вищу спорідненість, аніж SARS-CoV‑1, до рецепторів АПФ‑2 [30]. MERS-CoV використовує рецептор дипептидилпептидази‑4 та молекули клітинної адгезії-5, пов’язані з карциноембріональним антигеном, для інфікування клітин бронхів [20]. Після зв’язування з рецептором віруси об’єднують свою оболонку з мембраною клітин-хазяїв і нуклеокапсиди досягають клітини-мішені. Злиття передбачає значні конформаційні зміни шипового білка [31].

Неврологічні наслідки SARS

SARS у Китаї (2002-2003)

У 2007 році Gu та Korteweg [46] представили звіти з 10 розтинів пацієнтів, інфікованих SARS, в яких описані набряк головного мозку й вогнищева дегенерація нейронів разом з ультраструктурним підтвердженням вірусної інфекції нейронів і гліальних клітин вірусом SARS-CoV‑1.

Менінгоенцефаліт SARS-CoV був діагностований за допомогою полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ЗT-ПЛР) у спинномозковій рідині (СМР) 2 пацієнток із вираженими респіраторними симптомами та генералізованими нападами в Гонконзі [48]; перша пацієнтка – 59-річна жінка з епілептичним статусом [49], друга – вагітна 32 років [50].

Описуються випадки ураження ПНС при SARS, які проявлялися через 2-3 тиж після початку інфекції у вигляді аксональної периферичної нейропатії [51, 52]. Повідомлялося також про міопатію з підвищеним рівнем креатинінкінази [53]. Виявлений вогнищевий некроз міоцитів скелетної мускулатури при автопсії за SARS [46, 53, 54], імовірно, спричинений дифузним васкулітом [50].

У 5 з 206 пацієнтів із SARS у Сінгапурі [56] спостерігалися порушення мозкового кровообігу великих судин; 3 з них померли.
Патологічні ураження, спричинені SARS-CoV‑1, окрім ушкодження дихальних шляхів і пневмонії з тяжким ураженням альвеол, включають також вірусне ушкодження клітин слизової оболонки кишечнику, гострий некроз ниркових канальців, васкуліт і лімфоцитарне виснаження селезінки й лімфатичних вузлів [46]. За даними Guo та співавт. [54], клітинна патологія при SARS є наслідком прямого ушкодження, спричиненого коронавірусною інфекцією клітин-мішеней, а також вторинного ушкодження внаслідок імунної відповіді, порушення кровообігу та гіпоксії. Достеменний шлях інфікування мозку людини SARS-CoV‑1 невідомий. Припускають, що можуть бути залучені інфіковані моноцити/макрофаги, котрі мігрують крізь гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) [54].

Неврологічні захворювання при COVID‑19: ЦНС

Систематичний огляд, опублікований у Журналі неврологічних наук [1], складався лише з 6 статей [3, 62-66], що публікувалися з грудня 2019 року по березень 2020 року, присвячених проблемам неврології та COVID‑19, оскільки неврологічні ускладнення можуть залишатися нерозпізнаними в пацієнтів із тяжким перебігом захворювання.

У когорті з 262 підтверджених випадків у лікарнях Пекіна [70] в 6,5% спостерігався головний біль (порівняно з 6-8% в Ухані) та в 13% розвинулися цереброваскулярні захворювання [62]. Chen і співавт. [71] вивчали початкові симптоми в когорті 113 летальних випадків при COVID‑19 порівняно зі 161 пацієнтом, які одужали; раннє порушення свідомості відбувалося достовірно частіше в летальних випадках (22%) порівняно з 1% серед тих, хто одужав.

Mao та співавт. [3] також спостерігали порушення свідомості в 14,8% із 214 пацієнтів, госпіталізованих через тяжкий перебіг захворювання, порівняно з 2,4% пацієнтів із нетяжким перебігом інфекції.

Зміни нюху та смаку

Відсутність або зменшення здатності до нюху (аносмія, гіпосмія) чи нормального смаку (гіпогевзія, дисгевзія) є поширеними симптомами серед пацієнтів із COVID‑19 у всьому світі [4, 72-74]. Серед 214 пацієнтів із COVID‑19 із 3 лікарень в Ухані (Китай) [3] було повідомлено про гіпогевзію в 5,6% і гіпосмію в 5,1%. Багатоцентрове дослідження за участю 417 пацієнтів із лікарень Європи виявило нюхову дисфункцію у 85,6% і смакову – у 88%; обидва симптоми часто спостерігалися одночасно, а раннє відновлення нюху відбулося в 44% [4]. За даними Xydakis [72], Американська академія отоларингології, хірургії голови й шиї та Британська асоціація оториноларингології рекомендували додати аносмію-дисгевзію до переліку первинних скринінгових симптомів інфекції SARS-CoV‑2. Ці симптоми часто виникають за відсутності закладеності носа чи ринореї в пацієнтів із легкими системними симптомами чи їх відсутністю [73, 74].

Через часту появу аносмії, дисгевзії Li та співавт. [75] припустили, що вірусний нейротропізм SARS-CoV‑2 може бути результатом проникнення вірусу до нюхового нерва (I черепний нерв) [30, 75], нюхового мозку, потім – до стовбура головного мозку, що спричиняє незворотну дихальну недостатність, типову для тяжкого перебігу COVID‑19. Мутації шипового білка коронавірусу [81] або різновид популяційної генетики експресії АПФ‑2 [82] можуть визначити розбіжності в напрямі розвитку респіраторних проблем при COVID‑19.

Цереброваскулярна патологія

COVID‑19 може збільшити ризик розвитку венозної й артеріальної тромбоемболії, пов’язаної із запаленням, гіпоксією, іммобілізацією та дисемінованим внутрішньосудинним згортанням.

Звіт Mao та співавт. [3] подав дані 214 пацієнтів із гострою COVID‑19 в Ухані; серед них тяжкий перебіг захворювання спостерігався в 58,9% (середній вік – 58,7 року), а в 41,1% (середній вік – 49,9 року) – нетяжкий перебіг. Загалом у 78 пацієнтів (36,4%) неврологічна симптоматика частіше траплялася в групі з тяжким перебігом захворювання. У 6 хворих (2,4%) старшого віку спостерігали гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) із супутньою артеріальною гіпертензією (АГ) і меншою наявністю типових симптомів COVID‑19, як-от лихоманка та кашель.

В Ухані Li та співавт. [62] повідомили про 221 пацієнта й виявили 11 (5%) випадків ішемічного інсульту переважно внаслідок оклюзії великих судин головного мозку. У 32-річного чоловіка діагностовано тромбоз кавернозного синусу, а в іншого – геморагічний крововилив (62 роки). ГПМК спостерігалося в жінок (6/11) достовірно старшого віку з АГ, діабетом і попередніми порушеннями мозкового кровообігу в анамнезі. Також виявлено лейкопенію, підвищення рівня С‑реактивного білка, достовірне підвищення рівня D‑димеру. Всього 5 пацієнтів з інсультом померли (смертність –38%).

Перший звіт про 393 пацієнтів із підтвердженою COVID‑19 із 2 лікарень в епіцентрі захворювання в Нью-Йорку (США) недавно був опублікований [83], але не містив інформації про цереброваскулярні захворювання. Утім, повідомлялося про інсульти, спричинені оклюзією великих судин у молодших осіб із відносно помірною COVID‑19, у Нью-Йорку [129].

Після того як перші хворі на COVID‑19 були госпіталізовані в Сінгапурі [85], Christopher і співавт. [86] упровадили рекомендації щодо раннього розпізнавання та лікування інсульту в пацієнтів, інфікованих SARS-CoV‑2, включаючи потенційне використання внутрішньовенного тромболізису або ендоваскулярного лікування з механічною тромбектомією в пацієнтів із COVID‑19. Схожий консенсус був опублікований в Індії [87].

У Китаї Jin і співавт. [88] закликали неврологів розглянути ішемічний і геморагічний інсульти як потенційні ускладнення COVID‑19. Внутрішньомозкові та субарахноїдальні крововиливи можуть бути пов’язані з АГ, індукованою зв’язуванням SARS-CoV‑2 з рецепторами АПФ‑2 та тромбоцитопенією [89, 90].

Фронтотемпоральна гіпоперфузія

Helms і співавт. [91] із Франції повідомили про 58 пацієнтів із тяжким перебігом COVID‑19, які перебували у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). Неврологічна симптоматика виявилася у 84% пацієнтів під час надходження до ВІТ, включаючи тривожне збудження (69%); ознаки порушення кірково-спинномозкового шляху (67%); делірій у 65%; гіпертермію з лихоманкою >38,5 °C. Майже у 12% хворих в анамнезі наявні транзиторна ішемічна атака, епілепсія та легкі когнітивні порушення. Методом магнітно-резонансної томографії (МРТ) візуалізований церебральний ішемічний інсульт було виявлено в 3/13 (23%) випадках, у 2 безсимптомних пацієнтів спостерігався незначний гострий ішемічний інсульт, а в 1 – підгострий інсульт, що, ймовірно, існував раніше, двобічна фронтотемпоральна гіпоперфузія виявлена в 11/11 хворих. Цікаво, що в 33% із 45 тих, хто вижив, виявили дисрегуляторний синдром, який свідчить про залучення лобної частки.

Артеріальні та венозні тромбози, субарахноїдальні крововиливи та коагулопатії

Аналіз 184 пацієнтів із COVID‑19 у 3 лікарнях Нідерландів [92] виявив високу частоту (31%) тромботичних ускладнень, у 3 пацієнтів стався інсульт. Венозний тромбоз спостерігався у 27% пацієнтів (95% довірчий інтервал (ДІ) 17-37%), артеріальний – у 3,7% (95% ДІ 0-8,2%). Тромбоемболія легеневої артерії виявилася найчастішим тромботичним ускладненням (25,81%). Похилий вік і коагулопатія, визначена як спонтанне подовження ПТ/АЧТЧ (протромбіновий час >3 с або активований частковий тромбопластиновий час >5 с), були незалежними предикторами тромботичних ускладнень. Автори дослідження рекомендували застосовувати профілактику тромбозів у всіх пацієнтів із COVID‑19, які потрапляють до ВІТ.

Zhang і співавт. [93] повідомили про 3 пацієнтів із Китаю (віком 65-70 років) із тяжким перебігом інфекції COVID‑19, у яких розвинулися множинні артеріальні тромбози, пов’язані з антикардіоліпіновими антитілами IgA, а також антитілами до β2-глікопротеїну-I IgA й IgG із негативним результатом на вовчаковий антикоагулянт.

Zulfiqar і співавт. [94] із Франції повідомили про 65-річну жінку з інфекцією SARS-CoV‑2, вірусною пневмонією, пурпурою нижніх кінцівок, носовою кровотечею та прогресивною тромбоцитопенією при нормальному ПТ/АЧТЧ. Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку показала невеликий субарахноїдальний крововилив у правій лобній частці. Метааналіз Lippi та співавт. [95] підтвердив асоціацію тромбоцитопенії з тяжким перебігом COVID‑19.

У Цюриху (Швейцарія) Varga та співавт. [36] повідомили про пряме вірусне інфікування SARS-CoV‑2 ендотеліальних клітин та ендотеліїт при посмертних обстеженнях 3 пацієнтів (71-річний чоловік, реципієнт ниркового трансплантата, в анамнезі ішемічна хвороба серця й АГ; 58-річна жінка з ожирінням та АГ в анамнезі; 69-річний чоловік з АГ). На додаток до тяжкої дихальної недостатності, характерної для COVID‑19, у всіх випадках розвинулися поліорганна недостатність і судинні ускладнення, включаючи інфаркт міокарда та мезентеріальну ішемію, що потребувала резекції тонкої кишки. Патологоанатомічне обстеження показало лімфоцитарний ендотеліїт у легенях, серці, нирках, тонкому кишечнику та печінці. Вірусні включення були виявлені за допомогою електронної мікроскопії. Автори [36] стверджують: цей механізм міг би пояснити розповсюджену ендотеліальну дисфункцію, пов’язану з апоптозом та ураженням судин органів, що спостерігається при тяжкій COVID‑19. Лікування, спрямоване на зупинення вірусної реплікації чи модифікацію рецепторів АПФ‑2 [96-98], може сприятливо впливати на прогноз COVID‑19.

Результати ретроспективного багатоцентрового дослідження в провінції Хубей (Китай) [99], до котрого було включено 1128 пацієнтів з АГ і COVID‑19, показали, що використання інгібіторів АПФ / блокаторів рецепторів ангіотензину асоційовано з меншим ризиком смерті від усіх причин.

Гостра некротична геморагічна енцефалопатія (ГНГЕ)

Poyiadji та співавт. [61] із Детройта (штат Мічиган, США) описали результати дослідження мозку в жінки 50 років з інфекцією COVID‑19 і позитивним назофарингеальним тестом ЗТ-ПЛР на вірус SARS-CoV‑2. Дослідження СМР показало відсутність росту бактерій, негативний результат щодо наявності вірусу простого герпесу 1-2, вірусу вітряної віспи, вірусу Західного Нілу. На КТ головного мозку виявлено двобічні та симетричні гіперденсивні зміни в медіальній частині таламуса при нормальній КТ‑ангіографії та КТ‑венографії. МРТ головного мозку показало двобічне геморагічне ураження периферії таламуса, медіальних скроневих і підострівцевої часток. Автори дійшли висновку, що в пацієнтки ГНГЕ. Цей рідкісний стан зазвичай вважають параінфекційним захворюванням [99].

Загальновизнаною причиною ГНГЕ є синдром цитокінового шторму [100], підґрунтям якого виступає підвищення прозапальних цитокінів, включаючи інтерлейкін‑6 (ІЛ‑6), фактор некрозу пухлини (ФНП), ІЛ‑10, ІЛ‑15, ІЛ‑1β, розчинні форми рецептора ФНП та інтерферон-γ, додатково – лімфоцитів, зокрема клітин CD56+ природних кілерних клітин, які призводять до ушкодження мозку через подолання ГЕБ, зумовленого трипсином і матричною металопротеазою‑9 без порушення цілісності стінки судин. ГНГЕ може виникнути після вакцинації, зокрема вакциною проти коклюшу, дифтерії та правця [99]. Смертність при COVID‑19 асоціюється з гіперзапальним синдромом, що проявляється зростанням балів за шкалою HScore (оцінка ризику розвитку реактивного гемофагоцитарного синдрому) [101], зниженням кількості тромбоцитів, цитопеніями, гіперферитинемією та підвищенням рівнів ІЛ‑2, ІЛ‑7, гранулоцитарного колонієстимулювального фактора, інтерферону-γ, що включає протеїн-10, моноцитарного хемоатрактантного білка-1, ФНП та запального білка макрофагів-1α [100]. Запропоновані методи лікування включають стероїди, імуноглобуліни для внутрішньовенного введення та селективну блокаду прозапальних цитокінів, блокаду цитокінів із застосуванням анакінри, тоцилізумабу або інгібіторів янус-кінази [99, 100].

Енцефалопатія, менінгіт, енцефаліт і судоми

Є мало повідомлень про менінгіт або енцефаліт із доведеним SARS-CoV‑2 у СМР або мозку. В Японії Moriguchi та співавт. [102] повідомили про справу 24-річного чоловіка, в якого спостерігалися головний біль, лихоманка, втома та судоми. КТ головного мозку не показала набряків або ураження мозку. СМР містила 10 мононуклеарів і 2 поліморфноядерні клітини на мк/л. СМР-ЗТ-ПЛР виявився позитивним на SARS-CoV‑2, але тест назального мазка був негативним. МРТ головного мозку показала гіперінтенсивні DWI/FLAIR‑зображення на правій серединній скроневій частці та нижньому розі правого шлуночка, що вказує на енцефаліт і вентрикуліт.

Filatov і співавт. [103] повідомили про другий випадок енцефалопатії у Флориді (США) в 74-річного чоловіка з попереднім інсультом, недостатньо чутливим щодо COVID‑19. СМР без відхилень, СМР-ЗТ-ПЛР – негативна. Візуалізація мозку не показала нових уражень, а електроенцефалограма відповідала дифузній енцефалопатії. Надалі розвинулася тяжка дихальна недостатність.

В Ухані (Китай) Ye та співавт. [104] повідомляли про пацієнта з COVID‑19 із гарячкою, задишкою й міалгіями, зі сплутаною свідомістю. Менінгеальні ознаки були позитивними, виявлений підошовний розгинальний рефлекс. СМР – негативна для SARS-CoV‑2, КТ головного мозку в межах норми. Пацієнт одужав. Два тести поспіль на SARS-CoV‑2 були негативними.

В Ірані Карімі та співавт. [105] повідомили про здорову раніше 30-річну жінку з COVID‑19, яка надійшла до лікарні з повторними генералізованими тоніко-клонічними нападами. СМР і МРТ головного мозку в межах норми. СМР-ЗТ-ПЛР для SARS-CoV‑2 – негативна. Було здійснено лікування судом, пацієнтка виписана.

Неврологічні захворювання при COVID‑19: ПНС і м’язи

Синдром Гієна-Барре

Zhao та співавт. [108] із Шанхая (Китай) повідомили про перший випадок синдрому Гієна-Барре (СГБ), пов’язаного з COVID‑19, у 61-річної жінки, котра повернулася з Уханя зі скаргами на слабкість обох ніг і сильну втому, без лихоманки та будь-яких дихальних симптомів. Під час обстеження виявлено симетричну слабкість й арефлексію обох гомілок і стоп. Відзначено лімфоцитопенію та тромбоцитопенію. Кількість клітин СМР була нормальною при підвищеному вмісті білка (124 мг/дл). Дослідження нервової провідності виявили ознаки демієлінізувальної нейропатії. На 8-й день орофарингеальні мазки показали позитивний результат щодо SARS-CoV‑2.

У США в 54-річного чоловіка з підтвердженою COVID‑19, лихоманкою, кашлем і псевдомембранозним колітом, зумовленим Сlostridium difficile, поступово розвинулися утруднене дихання, слабкість і зниження рефлексів рук і ніг. Зрештою діагностовано СГБ [109].

Toscano та співавт. [110] повідомили про 5 пацієнтів із СГБ із 3 лікарень на півночі Італії під час спалаху COVID‑19.

Синдром Міллера-Фішера, поліневрит черепних нервів

Gutiérrez-Ortiz і співавт. [112] із Мадрида (Іспанія) повідомили про 2 пацієнтів із клінічними проявами участі ПНС при COVID‑19. Перший пацієнт – 50-річний чоловік; в анамнезі – лихоманка, диплопія, зовнішня офтальмоплегія, періоральна парестезія, аносмія, агевзія, хитка хода, арефлексія. Антитіла до гангліозидів GD1b-IgG були позитивними (як і тест на SARS-CoV‑2). СМР не містила клітин, визначалася наявність білка 80 мг/дл. CМР-ЗТ-ПЛР негативна на COVID‑19. Діагностовано синдром Міллера-Фішера.

Другий пацієнт – 39-річний чоловік із гострим початком диплопії; в анамнезі – діарея й лихоманка, агевзія та загальна втома; позитивний на COVID‑19. При обстеженні виявлено диплопію, глобальну арефлексію, без рухової слабкості. Усі тести СМР були негативними, включаючи SARS-CoV‑2; КТ головного мозку в межах норми. Через 2 тиж відбулося спонтанне відновлення диплопії, агевзії й арефлексії. У пацієнта діагностували поліневрит черепних нервів, або неповний синдром Міллера-Фішера.

Повідомлялося про поодинокий випадок нейросенсорної втрати слуху в жінки з COVID‑19 із Таїланду [113].

Мієліт

Zhao та співавт. [114] з Уханя (Китай) повідомили про випадок 66-річного чоловіка з гарячкою та втомою протягом 2 днів, спричиненими пневмонією COVID‑19. Після високої температури тіла вночі (40 °C) в нього розвинувся гострий млявий параліч ніг разом із нетриманням сечі та калу. КТ головного мозку виявила паравентрикулярні лакунарні інфаркти. Люмбальна пункція та МРТ не були виконані через заходи профілактики пандемії. Діагностовано цитокіновий шторм у відповідь на інфекцію SARS-CoV‑2. Туберкульозна інфекція не виявлена. Автори стверджують, що мієліт був результатом прямої дії SARS-CoV‑2, з огляду на те що рецептори АПФ‑2 експресуються на поверхневих мембранах нейронів спинного мозку [117] в комплексі із синдромом цитокінового шторму [99, 100].

Міастенія гравіс (МГ)

Міжнародна робоча група з МГ/COVID‑19 [118] опублікувала рекомендації щодо лікування міастенії та міастенічного синдрому Ламберта-Ітона під час пандемії COVID‑19.

Міопатії

Як було зазначено раніше, втома настала у 26-51% пацієнтів із COVID‑19 у Китаї [63], у 36% спостерігалася міалгія, а в 33% –підвищення креатинкінази [64-66]. Відсутні повідомлення про електроміографію чи м’язову гістопатологію. Вірусний міозит спостерігався при MERS [119] і SARS [42, 47-49]. Повідомлялося про рабдоміоліз у пацієнтів із гострою нирковою недостатністю під час SARS [120]; є 2 звіти [121, 122] під час COVID‑19. Guidon і Amato [123] опублікували посібник з управління імунотерапією та групами підтримки хворих із нервово-м’язовими розладами під час надзвичайних ситуацій COVID‑19.

Висновки

SARS-CoV‑2, як й інші коронавіруси людини, має нейрогенні властивості, котрі спричиняють аносмію у 85,6% випадків [4], що виникає незабаром після того, як вірус досягає АПФ‑2 рецепторів епітелію носової порожнини під час передачі інфекції. Зважаючи на відносну відсутність закладеності носа та ринореї [66, 67], аносмія, ймовірно, є наслідком наявності вірусу в нюхових цибулинах [69]. Приблизно в половині випадків (44%) захисні механізми контролюють інфекцію та настає раннє відновлення нюху [4]. У деяких із решти пацієнтів нейротропізм SARS-CoV‑2, ймовірно, потрапляє до мозку за допомогою аксонального транспорту та транснейронального поширення від нюхових нервів до нюхового мозку, досягаючи стовбура мозку, що зумовлює незворотну респіраторну недостатність у разі тяжкого перебігу COVID‑19 і характеризується відсутністю задишки [74].

Одночасно вірус розповсюджується та приєднується до рецепторів АПФ‑2, присутніх у верхніх дихальних шляхах і респіраторних альвеолоцитах, ендотеліальних клітинах легень, серця, нирок і кишечнику [91-93], що спричиняє генералізований ендотеліїт [91], унаслідок якого розвиваються тяжка пневмонія, поліорганна недостатність, включаючи серцеву недостатність, гепаторенальний синдром, коагулопатія та тромботичний стан. Підвищений ризик утворення тромбів зумовлює супутні серцево-судинні та цереброваскулярні події – можливо, найсерйозніші ускладнення COVID‑19. Імунна відповідь на вірусну проліферацію вивчена недостатньо, але включає наслідки синдрому цитокінового шторму [100].

Рекомендації