3 липня, 2020
Ендокринопатії та COVID-19
.jpg)
Більшість людей із хронічними захворюваннями в Україні – це особи з патологією залоз внутрішньої секреції, насамперед із цукровим діабетом (ЦД) і хворобами щитоподібної залози (ЩЗ), які потребують регулярної амбулаторної допомоги. Для таких пацієнтів ендокринолог в одній особі є не лише вузьким спеціалістом, а й сімейним лікарем, котрий іде пліч-о-пліч із ними по життю впродовж десятиліть.
І в той самий час ми якось відвикли від епідемій, тому сьогодні лікарі-ендокринологи повинні оперативно пояснити людям із ЦД й іншими ендокринопатіями, як їм поводитися за нових умов, зазначити всі загрози нового вірусу.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), нові інфекційні захворювання продовжують виникати та становлять загрозу для громадської охорони здоров’я. З початку нового тисячоліття було зареєстровано декілька нових вірусних захворювань, яким було надано статус епідемії, як-от тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS-CoV) у 2002-2003 рр., вірус грипу А/H1N1 у 2009 р., а в 2012 р. був уперше виявлений близькосхідний респіраторний синдром (MERS-CoV). 31 грудня 2019 р. у бюро ВООЗ у Китаї повідомили про випадки захворювання нижніх дихальних шляхів незрозумілою інфекцією.
Доступна література дає змогу прослідкувати початок симптоматики ще до грудня 2019 р.; таке відтермінування в доповіді свідчить про те, що збудник був виявлений не відразу. Етіологією нового вірусу виявилася належність до сімейства коронавірусів (CoV). 11 лютого 2020 р. генеральний директор ВООЗ оголосив, що захворювання, спричинене новим CoV, має назву COVID‑19, тобто «коронавірусна хвороба – 2019». Згодом експерти Міжнародного комітету з таксономії вірусів назвали його SARS-CoV‑2, оскільки він дуже схожий за будовою на SARS-CoV (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150360).
SARS-CoV‑2 виявився агресивним вірусом, адже кількість захворювань у світі продовжує зростати й дотепер. На зустрічі 30 січня 2020 р. (відповідно до міжнародних санітарних правил) ВООЗ оголосила про надзвичайну ситуацію в галузі охорони здоров’я, котра має міжнародне значення, а вже 11 березня 2020 р. захворювання набуло статусу пандемії. Наявні потоки інформації, різноманітні директиви та постанови задля зменшення впливу загрози найоптимальнішим способом.
Світ опинився в умовах епідемії коронавірусної інфекції. Настали цікаві часи: проблема є, а її розуміння немає. Спостерігаємо вкрай невдалу комбінацію – відсутність стратегічного бачення, навичок кризового менеджменту та заблоковане критичне мислення. Маємо закриті кордони, заборони на експорт і ще чимало чого за відсутності чітких і науково обґрунтованих рекомендацій. Повна дезорієнтація населення досягла світових масштабів: дані статистики про захворюваність і смертність, які розносять засоби масової інформації, взагалі ні про що не свідчать, при цьому жодна авторитетна структура не береться правильно їх проаналізувати. ВООЗ не в змозі знайти єдиний підхід до подання даних. Нині відсутня достовірна інформація про те, як і коли цей вірус перейшов на людину, а також щодо того, чи виробляється до нього імунітет. Чи вважається хворою інфікована людина, котра не виявляє жодних симптомів? А якщо після проходження тестування виявиться, що ⅔ населення вже перехворіли та вся ця паніка була безглуздою? Тести самі по собі дають суперечливі результати. Постає запитання: чому?
Коронавірусна інфекція поширилася з континенту на континент зі швидкістю польоту реактивного лайнера, а від людини до людини – в мить ненавмисного дотику. Особи будь-якого віку можуть заразитися цим вірусом. Для більшості COVID‑19 є легкою; з мінімальними симптомами грипу нагадує звичайну застуду, проте в 15-20% випадків COVID‑19 має тяжкий перебіг (приблизно в 5% випадків призводить до критичних станів), при цьому важливо розуміти, що люди похилого віку з наявністю ЦД 2 типу (20%) не є основним джерелом поширення інфекції, це – її головні жертви.
Відомо, що у хворих на ЦД більший ризик виникнення коронавірусної інфекції. При діабеті порушений як гуморальний, так і клітинний імунітет (первинне порушення імунітету). Незадовільний контроль глікемії порушує імунну відповідь на вірусну інфекцію та на потенційну бактеріальну інфекцію в легенях (вторинне порушення імунітету). Ожиріння (80-90% хворих на ЦД 2 типу) – фактор ризику тяжкої інфекції, бронхолегеневої патології тощо. Не варто забувати й про коморбідність і серцево-судинні ускладнення.
До супутніх захворювань та інших станів, пов’язаних із тяжким перебігом і випадками смерті, належать (Zhou F. et al., 2020; Wu Z. et al., 2020):
- серцево-судинні захворювання;
- ЦД;
- артеріальна гіпертензія (АГ);
- хронічні захворювання легень;
- рак (зокрема, гематологічні злоякісні захворювання, рак легень);
- хронічні захворювання нирок;
- ожиріння;
- куріння.
Слід ретельно оцінити деякі лабораторні показники, з якими пов’язані несприятливі результати лікування:
- лімфопенія;
- підвищений рівень печінкових ферментів;
- підвищена концентрація лактатдегідрогенази;
- підвищений уміст маркерів запалення (наприклад, С-реактивний білок, феритин);
- підвищений D-димер (>1 мкг/мл);
- підвищений протромбіновий час;
- підвищений тропонін;
- підвищена креатинфосфокіназа;
- гостре ураження нирок.
Саме тому перед ендокринологами поставлені нові завдання – своєчасно, чітко та доступно проінформувати осіб з ендокринопатіями (насамперед із ЦД) про ризики пандемії, що потенційно можуть завдати шкоди їхньому здоров’ю, методи профілактики зараження й тактику ведення осіб з ендокринопатіями за умови виникнення COVID‑19. Під основну загрозу потрапили люди віком понад 65 років. Особи, котрі страждають на хронічні недуги, схильніші до ризику тяжкого перебігу захворювання. Наприклад, ЦД був наявний у 42,3% із 26 смертельних випадків унаслідок COVID‑19 у китайському Ухані, а кількість супутніх захворювань є значущим предиктором випадків смерті. Звіт про 72 314 випадків COVID‑19, опублікований у Китаї, продемонстрував підвищену смертність у людей із ЦД (2,3% загалом і 7,3% у пацієнтів із ЦД). Коморбідні стани обтяжують перебіг COVID‑19: хронічне обструктивне захворювання легень (відносний ризик (ВР) 2,681; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,424-5,048), ЦД (ВР 1,59; 95% ДІ 1,03-2,45), АГ (ВР 1,58; 95% ДІ 1,07-2,32) і злоякісні пухлини (ВР 3,50; 95% ДI 1,60-7,64) (Guan W. еt al., 2020).
У реальній клінічній практиці бачимо, що переважна більшість хворих на ЦД 2 типу – люди віком понад 65 років, у яких при інфікуванні вищі ризики тяжкого перебігу вірусної пневмонії, а також пневмонії, спричиненої пневмококом, тому в багатьох країнах наполегливо пропонують саме людям із ЦД щорічну профілактичну протигрипозну вакцинацію.
У нових умовах змінюються й аспекти надання медичної допомоги хворим на ЦД, особливості їх адаптації до карантину. Характерно, що позиції асоціацій ендокринологів і діабетологів різних країн практично не відрізняються.
Цукровий діабет і COVID‑19
ЦД сам по собі не сприяє інфікуванню, але в цій популяції внаслідок як віку, так і супутньої серцево-судинної патології зростає ризик виникнення тяжкої коронавірусної інтерстиціальної пневмонії, тому для людей із ЦД особливо важливі самоізоляція й максимально ретельне дотримання рекомендацій стосовно гігієни та профілактичних заходів. Жодної специфічної методики, яка зміцнювала б імунітет щодо COVID‑19, на сьогодні не існує. Важлива особиста відповідальність хворого на ЦД і членів його родини за стан здоров’я. Крім того, в багатьох країнах існують школи навчання хворих на ЦД, а спілкування через гаджети стає прийнятним для більшості соціально активних осіб із цією недугою. За умови збільшення дефіциту лікарських кадрів, які зайняті боротьбою з пандемією, змінюється й організація допомоги пацієнтам – модифікація взаємодії медиків із хворими на ЦД.
Безумовно, хворі повинні мати необхідний запас ліків і тест-смужок для глюкометрів, аби посилити контроль за ЦД, а також можливість дистанційного консультування. Та й сам ЦД є моделлю надання людям амбулаторно-поліклінічної допомоги. Водночас доведеться скоротити нетермінові консультації та планові госпіталізації, але завжди будуть ті хворі, котрі потребуватимуть невідкладної допомоги, – з кетоацидозом або синдромом діабетичної стопи. З огляду на те що багато стаціонарів тимчасово перепрофільовані під надання допомоги людям із COVID‑19, слід переводити хворих на ЦД на подальше амбулаторне лікування в домашніх умовах, яке буде безпечнішим. Хворий на ЦД повинен мати постійний телефонний контакт із закріпленим лікарем для консультацій щодо всіх неекстрених питань.
На період карантину не слід без вагомих підстав змінювати раніше підібрану як антигіперглікемічну терапію, так і контроль за АГ.
Коронавірусна інфекція вносить корективи в лікування хворих на ЦД. За наявності ЦД 2 типу в поєднанні з COVID‑19 слід відмінити препарати метформіну (підвищення рівня молочної кислоти), інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (дегідратація, зміни метаболізму жирів із ризиком розвитку кетозу), агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (нудота та блювання). При показниках глікемії >13,0 ммоль/л рекомендується переведення на базисно-болюсну інсулінотерапію з розподілом дози інсуліну короткої дії та базального інсуліну 50/50%. Початок терапії базальним інсуліном – із 10 ОД/добу чи 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла, інсуліном короткої дії – дозою 4 ОД або 10% від дози базального інсуліну перед основними прийомами їжі, титрація дози базального інсуліну проводиться по 2 ОД 1 раз на 3 дні за рівнем глікемії натще. Дози інсуліну короткої дії залежать від рівня глікемії перед їдою та планованої кількості вуглеводів. Контроль глікемії здійснюється не менш як 4 р/день.
Абсолютно безпечними препаратами для хворих на ЦД 2 типу за умов епідемії залишаються інгібітори дипептидилпептидази‑4, адже SARS-CoV-2 використовує інші рецептори, а не амінопептидазу N і дипептидилпептидазу‑4 як свою мішень.
Слід також пам’ятати, що прийом парацетамолу може помилково завищувати дані CGM-системи, тому Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) рекомендує використовувати глюкометри для вирішення питання про корекцію дози інсуліну.
Чимало запитань стосується механізмів впливу вірусу на легеневу тканину, а саме контакту з рецепторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) (Cheng H. et al., 2020). Неоднозначна інформація не додає позитиву людям із ЦД й АГ, які отримують інгібітори АПФ, тому нагадуємо позицію Європейського товариства кардіологів, Міжнародного товариства гіпертензії стосовно інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА): наразі відсутні експериментальні чи клінічні дані, які свідчили би про сприятливі чи несприятливі випадки при застосуванні інгібіторів АПФ, БРА й інших антагоністів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) у пацієнтів із COVID‑19.
Авторитетні міжнародні профільні організації рекомендують продовжувати прийом антагоністів РААС пацієнтам, яким такі препарати вже призначені за показаннями та для яких вони є ефективними при таких станах, як серцева недостатність (СН), АГ або ішемічна хвороба серця. Якщо в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями діагностується COVID‑19, приймають індивідуальні рішення про лікування відповідно до показників гемодинаміки та клінічної картини кожного пацієнта; не рекомендується додавати чи скасовувати будь-які методи терапії, пов’язані з РААС, що виходять за рамки стандартної клінічної практики. При стабільному перебігу хронічної СН необхідно продовжувати прийом усіх рекомендованих препаратів, оскільки немає доказів про ризики застосування інгібіторів АПФ і БРА при інфікуванні SARS-CoV‑2.
Відміна базової медикаментозної терапії (інгібітори АПФ / БРА в комбінації з β-блокаторами та діуретиками за потреби) у хворого на стабільну СН або в пацієнта з легкими формами COVID‑19 (без ураження легень) не обґрунтована. У разі розвитку пневмонії, асоційованої з інфекцією SARS-CoV‑2, терапію цими препаратами слід тимчасово призупинити (https://scardio.ru/content/Guidelines/COVID‑19.pdf).
Зв’язування з рецепторами АПФ‑2 в легенях – одна з причин тяжкого перебігу COVID‑19. Ці самі рецептори АПФ‑2 присутні й в острівцях Лангерганса підшлункової залози, що підвищує ймовірність прямого впливу вірусу на ендокринну частину підшлункової залози (Yang J. et al., 2010).
Встановлено, що SARS (його збудник близький до збудника COVID) може індукувати транзиторну резистентність до інсуліну, але докази стосовно COVID‑19 відсутні, а можливі прогнози не мають доказової бази. Як і при будь-якій іншій інфекції, може виникнути потреба в збільшенні дози інсуліну та заміні пероральних цукрознижувальних препаратів на інсулін залежно від клінічної ситуації.
У пацієнтів із ЦД 1 типу та COVID‑19 можливий розвиток кетоацидозу (а не типових легеневих симптомів), що ускладнює ведення хворого, а також диференційну діагностику з легеневими ураженнями при COVID‑19. У хворих без ЦД, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, можливий розвиток гіперглікемії, що потребує агресивнішої допомоги, ніж звичайна стресорна гіперглікемія людини в тяжкому стані.
Варто також мати на увазі можливість нашарування сезонного грипу в нещеплених осіб або навіть поєднання грипу та COVID‑19.
До особливої категорії належать вагітні з ЦД, яким слід надавати допомогу згідно із загальними стандартами ведення вагітних із COVID‑19 із ретельним контролем ЦД. На сьогодні вже накопичені дані щодо таких клінічних ситуацій, вони є досить оптимістичними.
Захворювання щитоподібної та прищитоподібних залоз і COVID‑19
Значну частку осіб з ендокринопатіями становлять пацієнти з тиреоїдними захворюваннями. За відсутності порушень функціонального стану ЩЗ у цих людей немає будь-яких додаткових ризиків або особливих правил профілактики чи ведення в разі виникнення інфекції. Проте виникає низка запитань у хворих, які перебувають на замісній терапії з приводу гіпотиреозу, а також у пацієнтів із дифузним токсичним зобом (хворобою Грейвса-Базедова). Насамперед вони стосуються інформації про те, чи не створює їхнє фонове ендокринне захворювання автоімунної природи, а також щодо того, чи прийом ліків не утворює несприятливого підґрунтя для підвищення ризику інфікування чи погіршення загального стану.
На сьогодні немає жодних даних, що ймовірність інфікування в людей із патологією ЩЗ вища, ніж у загальній популяції. Проте такі хворі також мають ретельно дотримуватися режиму ізоляції, правил гігієни в умовах пандемії.
Людей із гіпотиреозом слід поінформувати, що дотримання правил замісної терапії левотироксином підвищує опір до будь-якої інфекції. Водночас погана компенсація гіпотиреозу може штучно знижувати температуру тіла, а це не дає змоги реально оцінити тяжкість інфекційного захворювання в таких умовах, зменшуючи ймовірність отримання своєчасної адекватної допомоги, тому припинення замісної терапії левотироксином неприпустиме.
При дифузному токсичному зобі також слід продовжувати підібрану терапію тиреостатичними препаратами, оскільки в умовах пандемії планові оперативні втручання чи лікування радіоактивним йодом будуть відтерміновані, тому рекомендується продовжувати консервативну терапію й обговорювати дистанційно з лікарем показання до подальших досліджень. Хворі, котрі нещодавно розпочали терапію тиреостатичними препаратами, повинні знати про можливий розвиток побічних явищ (біль у горлі, діарея) з підвищенням температури тіла, що формально нагадують інфікування й можуть бути пов’язані з агранулоцитозом.
Особи, проліковані з приводу високодиференційованого раку ЩЗ (тиреоїдектомія або операція й радіоактивний йод), також повинні дотримуватися всіх необхідних профілактичних заходів. Перенесена форма раку та проведене лікування не створюють жодних додаткових ризиків зараження. Проте можуть виникнути переживання через затримку з плановим динамічним обстеженням, тому важливо попередити хворих про те, що така затримка на декілька місяців не завдасть шкоди здоров’ю й цілком допускається.
Доволі психологічно складна ситуація в осіб, у яких на найближчий місяць була запланована операція з приводу високодиференційованого раку ЩЗ або оперативне лікування щодо неоплазії з невизначеною цитологією. На цьому етапі пандемії дозволяється оперативне лікування в спеціалізованих закладах після відповідного обстеження хворого.
Пацієнтам із гіпопаратиреозом слід ретельно дотримуватися режиму рекомендованого лікування, а при появі типових для декомпенсації захворювання скарг необхідно збільшити дозування відповідних препаратів кальцію й активних форм вітаміну D. У разі посилення симптоматики потрібно обговорити подальшу тактику лікування із закріпленим лікарем у телефонному режимі.
Особам із гіперпаратиреозом, яким тимчасово відтерміновано заплановане оперативне лікування, варто зменшити споживання кальцію з їжею, збільшити прийом рідини. Відтермінування операції на 1-2 міс не завдасть шкоди здоров’ю. При появі нудоти слід зв’язатися з лікарем телефоном для аналізу ситуації та корекції лікування.
Захворювання надниркових залоз, гіпоталамо-гіпофізарної системи та COVID‑19
Хворі на первинну чи вторинну недостатність надниркових залоз, а також батьки дітей із сільвтрачальною формою вродженої дисфункції кори надниркових залоз у разі інфікування дотримуються тих самих правил, що й при інших ситуаціях з інтеркурентною патологією. При наднирковій недостатності слід збільшити дозу глюкокортикоїдів і завжди мати в запасі ін’єкційні препарати (гідрокортизон, дексаметазон), які потрібно ввести при загрозі кризу (падіння артеріального тиску, нудота, блювання). Необхідне достатнє підсолювання їжі.
За наявності COVID‑19, сухого кашлю й лихоманки потрібно невідкладно вдвічі збільшити денну дозу перорального препарату гідрокортизону та продовжувати цей режим на весь період лихоманки. При погіршенні стану, блюванні чи діареї глюкокортикоїди вводяться парентерально.
Оскільки приблизно 5% населення можуть отримувати препарати глюкокортикоїдів із метою лікування хронічних неендокринних захворювань, можна очікувати приблизно в половини таких хворих наявності медикаментозної надниркової недостатності (Kaiser U. et al., 2020). Логічно припустити, що ці люди внаслідок фармакологічних ефектів стероїдів перебувають у групі ризику зараження SARS-CoV‑2. До того ж, ураховуючи коморбідність (стероїдний діабет, АГ, хронічні запальні захворювання), таким пацієнтам призначали супрафізіологічні дози зазначених препаратів. Відомо, що супрафізіологічні дози збільшують ризики смерті від гострої надниркової недостатності в разі скасування подібної терапії, що тривала понад 3 міс. Однак із досвіду лікування хворих на гострий респіраторний дистрес-синдром та уражених SARS і MERS, коли великі дози глюкокортикоїдів були неефективні, ВООЗ не рекомендує їх фармакологічні дози. При цьому очевидно, що для осіб, які отримували фармакологічні дози понад 3 міс, із тяжким ураженням унаслідок COVID‑19 необхідні фізіологічні дози гідрокортизону (50-100 мг внутрішньовенно 3 р/день). Ці самі правила стосуються й людей зі вторинною наднирковою недостатністю та тяжким перебігом інфекції.
Особи з аденомами гіпофіза повинні продовжувати призначене лікування й ретельно дотримуватися гігієнічних приписів і режиму самоізоляції. За наявності нецукрового діабету в амбулаторних умовах слід ретельно контролювати прийом препаратів і випитої рідини, а при тяжкому перебігу в стаціонарі особливу увагу потрібно звернути на показники електролітного обміну та відновлення водно-електролітних втрат унаслідок лихоманки.
Ендокринологи можуть та повинні організовувати дистанційні консультації для наших пацієнтів, яким варто подумати про те, що в умовах пандемії візити до лікарів можливі лише в тому випадку, коли неможливо заочно вирішити проблеми.
Інформація про SARS-CoV‑2 постійно оновлюється. Ніколи раніше ми не розуміли так гостро, наскільки значним є внесок лікарів у сучасному світі в тривалість життя людей. За умови хвилі соціальних, політичних, інформаційних подій, пов’язаних із коронавірусною інфекцією, люди з ендокринопатіями особливо повинні відчувати, наскільки сильно впливали на їхнє життя медицина та лікарі. Настав час змінити споживацьке ставлення до лікарів як до прислуги (та ще й нерозторопної, коли цієї самої миті не виписали необхідні ліки чи не відразу «прокапали» бабусю). Люди знали, що для них передбачено, тому особливо не замислювалися над тим, як знайти лікарську допомогу, якщо світ раптом зміниться.