9 липня, 2020
НПЗП-індуковані гастропатії: експертна думка від співавтора консенсусу ICON-G
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) щороку застосовують понад 30 млн людей у світі.
Проте ефективне та доступне лікування болю й запалення дається ціною небажаних ефектів. Серед основних побічних наслідків – ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), як-от гастрит, виразки, перфорації та кровотечі, в т. ч. небезпечні для життя. З огляду на масштаби проблеми НПЗП‑індукованої гастропатії виникла необхідність розроблення відповідних клінічних настанов для лікарів терапевтичних спеціальностей.
У рамках міждисциплінарної конференції «Нові та старі загрози. Обмін думками між гастроентерологами, терапевтами й неврологами», що відбулася 10 червня в режимі онлайн на базі освітньої платформи medx.pro, професор гастроентерології Річард Хант з Університету МакМастер (Канада) ознайомив аудиторію лікарів із положеннями консенсусу ICON-G як його співавтор й один із провідних експертів із НПЗП-індукованих гастропатій. Настанова ICON-G була створена групою 12 експертів-гастроентерологів із 9 країн шляхом консенсусної наради та голосування за дельфійським методом. Автори намагалися розробити прості й конкретні рекомендації з профілактики та лікування ускладнень, пов’язаних із застосуванням НПЗП, на основі сучасної практики, даних доказової медицини й експертної думки. Професор Річард Хант представив і прокоментував зазначені рекомендації.
Практична рекомендація 1. Застосування НПЗП пов’язане з підвищеним ризиком виникнення гастропатії (консенсус: «повністю згоден» – 76%, «згоден» – 24%).
Практична рекомендація 2. Усі види НПЗП, незалежно від шляху введення, можуть підвищувати ризик виникнення НПЗП-індукованої гастропатії (консенсус: «повністю згоден» – 64%, «згоден» – 34%).
Коментар Річарда Ханта. Виокремлено два основні механізми розвитку НПЗП-гастропатії: ушкодження епітелію й мікросудинна дисфункція. Епітелій шлунка може ушкоджуватися під прямим токсичним впливом деяких НПЗП, які спричиняють кислотно-лужний дисбаланс, а також опосередковано – через пригнічення гастропротекторних простагландинів й активацію прозапальних факторів.
Практична рекомендація 3. До найпоширеніших факторів ризику розвитку НПЗП-гастропатії, що не підпадають під модифікацію, належать вік (понад 60 років), виразкова хвороба та пов’язані з нею ускладнення, зокрема шлунково-кишкові кровотечі, в анамнезі (консенсус: «повністю згоден» – 65%, «згоден» – 33%, «не згоден» – 2%).
Практична рекомендація 4. До факторів ризику розвитку НПЗП-гастропатії, котрі можливо модифікувати, належать супутній прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та/або інших НПЗП, системних кортикостероїдів, антикоагулянтів / антитромбоцитарних засобів і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (консенсус: «повністю згоден» – 59%, «згоден» – 37%, «не згоден» – 4%).
Коментар Річарда Ханта. Хочу наголосити, що поєднання зазначених факторів в одного пацієнта примножує ризик. Так, згідно з нашими даними (Scarpignato C., Hunt R., 2010), у пацієнтів з одним фактором ризику середня частота випадків НПЗП-гастропатії за 6 міс спостереження становила 0,87%; при поєднанні двох факторів – 1,95%; трьох – 4,32%, а за наявності чотирьох факторів ризику (серед них: вік понад 75 років, виразкова хвороба та кровотеча в анамнезі, супутнє серцево-судинне захворювання) частота ускладнень із боку ШКТ сягала 10%. Тобто в зоні ризику може опинитися кожен десятий пацієнт, якому ви призначите НПЗП.
Раніше ми вважали, що ризик зменшується з часом, а також, що в пацієнта, котрий уже тривалий час приймав НПЗП без ускладнень, вони не виникнуть у майбутньому. Проте в дослідженні VIGOR підтвердилося лінійне зростання ризику в разі прийому як напроксену, так і рофекоксибу (хоча й меншою мірою) впродовж 12 міс спостереження. Це означає, що кожен пацієнт, який приймає НПЗП (і навіть якщо це коксиб), із кожним днем має вищу ймовірність розвитку НПЗП-гастропатії.
Призначення коксибів зменшує ризик НПЗП-гастропатії порівняно з прийомом неселективних інгібіторів циклооксигенази, як показало, наприклад, дослідження SUCCESS‑1. Проте повністю ризик не зникає. До того ж із коксибами та, можливо, з іншими НПЗП пов’язана серцево-судинна токсичність. Супутній прийом кардіологічних доз АСК знижує ризик серцево-судинних подій від прийому НПЗП або коксибів, але підвищує ризик гастропатії, тобто захисту від гастропатії потребує кожний пацієнт, який приймає НПЗП, зокрема в комплексі з АСК.
Практична рекомендація 5. Інфекція Helicobacter pylori підвищує ризик розвитку НПЗП-гастропатії. Лікарям варто враховувати ймовірність інфекції H. pylori та (за наявності) рекомендується проводити ерадикаційну терапію ще до призначення НПЗП (консенсус: «повністю згоден» – 58%, «згоден» – 38%, «не згоден» – 4%).
Коментар Річарда Ханта. Метааналіз показав, що поєднання прийому НПЗП з інфекцією H. pylori синергічно підвищує частоту пептичної виразки у 2,8 раза порівняно з H. рylori-негативними пацієнтами, котрі приймають НПЗП, і в 16,5 раза порівняно з популяцією. При поєднанні НПЗП з інфекцією H. pylori частота виявлення виразок ШКТ сягала 49% (Huang J., Sridhar S., Hunt R., 2002). Тестування на H. pylori рекомендоване насамперед тим пацієнтам, у яких ви плануєте тривалу терапію НПЗП, зокрема при ревматичних захворюваннях.
Наступна група рекомендацій відображає раціональний підхід до застосування НПЗП, який може бути реалізований без додаткових затрат усіма лікарями первинної ланки.
Практична рекомендація 6. Лікарям слід призначати НПЗП тільки за наявності показань, при цьому варто враховувати фактори ризику розвитку гастропатії, виявлені в конкретного пацієнта, ще до призначення НПЗП (консенсус: «повністю згоден» – 69%, «згоден» – 39%, «не згоден» – 2%).
Практична рекомендація 7. Лікар має попереджати пацієнта про небажаність самостійного прийому НПЗП і важливість регулярного лікарського нагляду, особливо в пацієнтів, які приймають НПЗП протягом тривалого часу та/або у високих дозах (консенсус: «повністю згоден» – 54%, «згоден» – 41%, «не згоден» – 4%).
Практична рекомендація 8. Пацієнти, котрі отримують НПЗП протягом тривалого часу, потребують регулярного й індивідуалізованого (з урахуванням супутніх захворювань, супутніх лікарських препаратів і наявності множинних факторів ризику) моніторингу на предмет розвитку шлунково-кишкової кровотечі й інших побічних ефектів із боку ШКТ (консенсус: «повністю згоден» – 67%, «згоден» – 27%, «не згоден» – 4%, «повністю не згоден» – 2%).
Далі професор Річард Хант розглянув рекомендації щодо того, як захистити пацієнтів від гастропатії, коли без НПЗП не можна обійтися.
Практична рекомендація 9. Комбінована терапія із застосуванням інгібіторів протонної помпи (ІПП) є найкращою профілактикою розвитку НПЗП-індукованої гастропатії. Як альтернативу також можна використовувати блокатори H2-гістамінових рецепторів або мізопростол (консенсус: «повністю згоден» – 84%, «згоден» – 14%, «не згоден» – 2%).
Коментар Річарда Ханта. Дійсно, висновки систематичних оглядів і метааналізів вказують на переконливі переваги терапії ІПП порівняно з плацебо чи H2-блокаторами щодо зниження частоти НПЗП-гастропатій, особливо виразок і кровотеч із верхніх відділів ШКТ. За нашими даними (Scarpignato C., Hunt R., 2010), у когорті пацієнтів із виразковими кровотечами в анамнезі, котрі приймали неселективні НПЗП, частота повторних кровотеч сягала 37,6 випадку на 100 пацієнто-років. Якщо ж пацієнти з обтяженим анамнезом приймали НПЗП разом з ІПП, ризик кровотеч знижувався до 12,8 випадку на 100 пацієнто-років.
Практична рекомендація 10. Усі наявні на фармацевтичному ринку ІПП (езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол і рабепразол) у відповідних дозуваннях мають однакову ефективність щодо зниження ризику розвитку НПЗП-індукованої гастропатії (консенсус: «повністю згоден» – 76%, «згоден» – 24%).
Коментар Річарда Ханта. Йдеться про те, що наявних даних недостатньо для визначення переваг будь-якого препарату. Проте ми як клініцисти серед численних препаратів ІПП, які представлені на ринку, обираємо той, що має переконливу доказову базу та виправдав довіру в клінічній практиці. Наприклад, найзастосовуваніша молекула ІПП омепразол у різних генеричних формах – це не одне й те саме. У дослідженнях із визначенням інтрагастрального рН виявлено широкі коливання кислотосупресивного ефекту різних генериків омепразолу (Blandizzi C., Scarpignato C., 2014). У роботі російських колег (Пасечнікова В. і співавт., 2010) показано, що лише Омез («Др. Редді’с Лабораторіз») серед трьох протестованих препаратів омепразолу виявив здатність підтримувати оптимальний рівень рН >4 на 7-й день застосування. Варто нагадати, що виробництво препарату Омез відповідає вимогам Належної виробничої практики (GMP). Омепразол виробництва «Др. Редді’с Лабораторіз» включений до Оранжевої книги FDA з класом біоеквівалентності АВ. Це означає довіру до препарату на ринку з найсуворішими регуляторними підходами у світі.
Практична рекомендація 11. Лікарям слід розглядати необхідність постійної профілактики у вигляді застосування ІПП протягом усього часу прийому НПЗП (консенсус: «повністю згоден» – 69%, «згоден» – 31%).
Практична рекомендація 12. Такі клінічні ознаки можуть бути проявами НПЗП-індукованої гастропатії: спазми чи біль у животі, нудота, диспепсія та блювання. За наявності факторів ризику виникнення гастропатії лікарям необхідно підтримувати високий рівень клінічної настороженості щодо розвитку НПЗП-індукованої гастропатії в пацієнтів, які приймають НПЗП (консенсус: «повністю згоден» – 43%, «згоден» – 40%, «не згоден» – 9%, «повністю не згоден» – 8%).
Практична рекомендація 13. До початку лікування НПЗП для визначення ризику гастропатії слід вивчити анамнез пацієнта та провести необхідні лабораторні дослідження (консенсус: «повністю згоден» – 38%, «згоден» – 54%, «не згоден» – 16%, «повністю не згоден» – 2%).
Коментар Річарда Ханта. Стандартні методи діагностики НПЗП-гастропатії включають ретельний збір анамнезу на предмет захворювань ШКТ, особливо виразкової хвороби та шлунково-кишкових кровотеч, клінічне обстеження пацієнта, аналізи на гемоглобін і гематокрит. Також бажано провести тестування на H. pylori за підозри такої інфекції. Для підтвердження діагнозу гастропатії, якщо є обґрунтована підозра, необхідна ендоскопія верхніх відділів ШКТ.
Практична рекомендація 14. Хоча перевагу слід віддавати ІПП, пацієнтам, у яких діагностовано НПЗП-індуковану гастропатію, також можна рекомендувати гастропротектори в терапевтичних дозах (консенсус: «повністю згоден» – 40%, «згоден» – 40%, «не згоден» – 17%, «повністю не згоден» – 2%).
Коментар Річарда Ханта. За неможливості призначення ІПП альтернативними препаратами виступають Н2-блокатори та мізопростол.
Практична рекомендація 15. Комбінація НПЗП і гастропротекторів у фіксованих дозах не рекомендована пацієнтам із НПЗП-індукованою гастропатією (консенсус: «повністю згоден» – 59%, «згоден» – 28%, «не згоден» – 13%).
Коментар Річарда Ханта. Мається на увазі, що, незважаючи на очікуване підвищення комплаєнсу при застосуванні фіксованих комбінацій, поки що недостатньо клінічних даних для підтвердження їхніх переваг з огляду на ефективність і безпеку.
Висновки
НПЗП – широко застосовувані та доступні лікарські засоби для лікування болю та запалення. Проте в клінічній практиці певне занепокоєння спричиняє ризик ускладнень із боку ШКТ, особливо кровотеч.
Ризик розвитку НПЗП-гастропатії зростає за умови тривалого прийому НПЗП і застосування високих доз, особливо в пацієнтів похилого віку. Консенсусною групою ICON-G розроблено 15 рекомендацій із безпечного й ефективного застосування НПЗП для профілактики гастропатії.
Насамперед НПЗП слід призначати тільки за наявності чітких показань і надавати пацієнтам усю необхідну інформацію про безпечне використання цих ліків. Перед призначенням НПЗП необхідно визначити індивідуальний профіль ризику пацієнта, враховуючи вивчені фактори, серед яких найважливішими є вік пацієнта та виразкова хвороба / кровотечі з ШКТ в анамнезі.
Додаткове призначення ІПП є найкращою профілактикою розвитку НПЗП-гастропатії з переконливою доказовою базою. ІПП слід призначати на весь період, протягом якого пацієнт приймає НПЗП.
Підготувала Ірина Петренко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.