Безсоння, депресія та сексуальні розлади: як розірвати хибне коло

Стаття у фрматі PDF

Сон – це базова потреба кожної людини, він необхідний для підтримання фізичного та психічного здоров’я. Епідеміологічні дослідження свідчать, що ті чи інші розлади сну мають 20-35% загальної популяції, в 10-20% населення має місце клінічно значуще безсоння [1-5]. Недостатня тривалість сну пов’язана із 7 з-поміж 15 провідних причин смерті, включно з кардіо- та цереброваскулярними захворюваннями, цукровим діабетом і злоякісними новоутвореннями [6]. Серед наслідків хронічного безсоння – депресія та тривога [7]; з іншого боку, порушення сну є ключовим проявом депресії: приблизно дві третини пацієнтів із депресією страждають на безсоння [8]. Ще одним розладом, тісно пов’язаним як із безсонням, так і з депресією, є сексуальна дисфункція [9-11]. Безсоння, депресія та сексуальні розлади часто співіснують, утворюючи хибне коло.

Тісні причинно-наслідкові зв’язки між безсонням, депресією та сексуальними розладами пояснюють той факт, що успішне лікування одного з цих порушень зменшує прояви інших [12, 13]. Усім пацієнтам із будь-якими із зазначених порушень передусім слід докласти зусиль до зміни способу життя, а саме підвищити рівень фізичної активності, відмовитися від куріння та зловживання алкоголем і психоактивними речовинами [14-16].

Фізична активність сприяє нормалізації маси тіла (надмірна вага є фактором ризику обструктивного апное уві сні та депресії), покращує сон і настрій, посилює сексуальну енергію. Утім, слід мати почуття міри, оскільки інтенсивні навантаження, особливо в другій половині дня, можуть порушувати сон, що часто спостерігається в спортсменів [17]. Куріння є фактором ризику безсоння, депресії, чоловічої та жіночої сексуальної дисфункції [18-21]. Алкоголь часто застосовується пацієнтами для полегшення засинання, але ця практика, навпаки, може призводити до безсоння через порушення патерну сну та діуретичну дію етанолу [22]. Протитривожний ефект алкоголю є тимчасовим, а тривале зловживання алкоголем слугує фактором ризику депресії та сексуальної дисфункції [23].

Заходи зі зміни способу життя, без­умовно, є важливими, але часто виявляються неефективними через низьку прихильність пацієнтів [24]. У такому разі, а також у випадках із помірними чи тяжкими безсонням, депресією та/або сексуальною дисфункцією доцільним є призначення фармакотерапії. Когнітивно-поведінкова терапія теж може бути корисною в таких хворих [25], але, на жаль, в Україні вона поки залишається малодоступною.

Снодійні засоби, як-от бензодіазепіни та Z-препарати (зопіклон, золпідем, залеп­лон), призначені лише для короткочасного лікування безсоння й водночас можуть підтримувати інші патологічні ланки – депресію та сексуальну дисфункцію. У клінічних дослідженнях у пацієнтів, рандомізованих на прийом снодійних, імовірність розвитку депресії була вдвічі вищою, ніж в учасників групи плацебо [26]. Застосування тріазоламу чи залеплону може спричиняти «рикошетну» тривогу та панічні атаки вдень [27]. Окрім того, використання рецептурних снодійних асоційоване з підвищеним ризиком суїциду, причому цей ризик навіть вищий за пов’язаний власне з безсонням [28]. При зловживанні снодійними можуть виникати розлади сексуальної сфери, зокрема сексуальна ангедонія (втрата задоволення від сексу) [29].

Селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС) та їхні похідні – інгібітори захоплення серотоніну й нор­адреналіну (ІЗСН) – у деяких пацієнтів можуть зумовлювати безсоння та сонливість у денний час [30], але суттєвішим побічним ефектом цих препаратів є сексуальна дисфункція. СІЗЗС/ІЗСН спричиняють генітальну анестезію, тобто зменшують чутливість зовнішніх статевих органів (через цей ефект вони застосовуються при передчасній еякуляції) та здатність відчувати сексуальне задоволення [31]. Небезпека полягає у відсутності доказів того, що після припинення лікування СІЗЗС або ІЗСН сексуальна функція повністю відновлюється до початкового рівня. У двох плацебо-контрольованих дослідженнях із вивчення циталопраму й сертраліну ефект затримки еякуляції в значної кількості чоловіків зберігався й через 6 міс після завершення терапії [32]. У дослідженні з пароксетином еректильна й еякуляторна функції не повернулися до вихідних значень через 4 тиж після відміни препарату [33]. Варто зазначити, що СІЗЗС/ІЗСН негативно впливають на якість сперми та призводять до фрагментації ДНК сперматозоїдів, що може погіршувати чоловічу фертильність [34].

Унікальним препаратом, здатним покращувати сон, зменшувати депресивні та тривожні симптоми й водночас позитивно впливати на сексуальну функцію, є тразодон, представник найсучаснішого класу антидепресантів – мультимодальних модуляторів серотонінової системи [35]. Тразодон був початково схвалений для лікування депресії, проте сьогодні він є одним із найчастіше використовуваних снодійних засобів. Останніми роками ­значна увага ­приділяється застосуванню препарату в сексуальній медицині [36, 37].

Тразодон діє як антагоніст cеротонінових рецепторів 2 типу (5-HT2), антагоніст α₁-адренергічних рецепторів та інгібітор транспортера зворотного захоплення серотоніну (SERT). Крім того, він модулює супресію кортизолу гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковою віссю, що, ймовірно, сприяє ефективності препарату при безсонні. Тразодон індукує й підтримує сон, не формуючи толерантності та сонливості в денний час [38, 39].

Метааналіз, який включив 9 подвійних сліпих рандомізованих контрольованих досліджень, показав, що тразодон і СІЗЗС мають зіставну ефективність при лікуванні депресивних станів, але різні профілі побічних ефектів: порівняно із СІЗЗС тразодон значно рідше асоціювався із сексуальними розладами, безсонням, загостренням тривоги та нудотою [40].

За даними огляду 45 клінічних досліджень, тразодон є ефективним у разі первинного та вторинного безсоння, зокрема пов’язаного чи не пов’язаного з депресією [41]. У більшості досліджень, включених до огляду (95,5%; 43/45 досліджень), показана ефективність тразодону в лікуванні безсоння. У 21 дослідженні препарат застосовувався в пацієнтів із депресивними симптомами, в яких безсоння було спричинене власне депресією чи прийомом антидепресантів. У 23 дослідженнях тразодон вивчався в лікуванні безсоння, не пов’язаного з депресією (зокрема, в пацієнтів із первинним безсонням, у вагітних, жінок у постмено­паузі, осіб із хворобою Альцгеймера й іншими деменціями, пацієнтів із раком, осіб з алкогольною залежністю, хворих психіатричного профілю, пацієнтів із соматоформним больовим розладом і здорових добровольців).

У метааналізі було продемонстровано ефективність тразодону в лікуванні еректильної дисфункції, зокрема психогенної, фізіологічної та змішаного генезу [42]. Препарат підвищує сексуальне бажання не лише в чоловіків, а й у жінок, завдяки чому розглядається як перспективний засіб лікування жіночого гіпоактивного сексуального розладу [43].

Тразодон також може відновлювати сексуальну функцію, порушену внаслідок терапії іншими антидепресантами. У дослідженні за участю чоловіків і жінок із СІЗЗС-­індукованою сексуальною дисфункцією після 4 тиж лікування тразодоном було відзначено значне поліпшення сексуальної функції на додаток до загального зменшення симптомів депресії та тривоги. Примітно, що нормалізація сексуальної функції не корелювала з клінічним покращенням тривожно-депресивних симптомів [44].

Отже, безсоння, депресія та сексуальна дисфункція – взаємопов’язані розлади, що часто співіснують; розвиток одного з цих порушень сприяє виникненню інших. Серед зазначених розладів найчастішою скаргою, з якою пацієнти звертаються до лікарів первинної ланки, є безсоння; натомість про супутні депресивні чи сексуальні симптоми пацієнти повідомляють значно рідше. Нещодавнє дослідження за участю дорослих віком 35-64 роки показало, що неспроможність заснути впродовж перших 30 хв у ліжку ≥3 разів на тиждень, просинання серед ночі чи рано-вранці ≥3 разів на тиждень і погана суб’єктивна якість сну є сильними предикторами коморбідної депресії [45].

Здоровий спосіб життя, передусім достатній рівень фізичної активності та відмова від шкідливих звичок, є передумовою успішного лікування безсоння та депресії. Проте в багатьох випадках, щоб розірвати хибне коло, потрібно застосовувати фармакотерапію. Варто пам’ятати, що деякі антидепресанти можуть порушувати сон, а більшість снодійних асоціюються з підвищеним ризиком депресії. Тразодон – це сучасний мультимодальний антидепресант із доведеною ефективністю в лікуванні безсоння різного генезу. Сексуальні розлади є частим супутником безсоння та депресії, тому здатність тразодону покращувати сексуальну функцію в чоловіків і жінок є важливою перевагою.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.