17 липня, 2020
Роль медико-соціальної експертизи в оцінці працездатності хворих на ревматоїдний артрит
За матеріалами VII Міжнародної науково-практичної конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини»
20-21 травня в м. Дніпро під егідою Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» (ДЗ «ДМА МОЗ України»), громадських організацій «Придніпровська асоціація лікарів-інтерністів» та «АРМЕД» в онлайн-режимі відбулася VIІ Міжнародна науково-практична конференція «Актуальні питання внутрішньої медицини». Протягом двох днів учасники мали змогу ознайомитися з новими підходами до діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів. Однією з найактуальніших стала доповідь завідувачки кафедри медико-соціальної експертизи та реабілітації факультету післядипломної освіти ДЗ «ДМА МОЗ України», доктора медичних наук, професора Інни Станіславівни Борисової щодо ролі медико-соціальної експертизи (МСЕ) в оцінці працездатності хворих на ревматоїдний артрит (РА).
РА являє собою хронічне запальне захворювання невідомої етіології зі складним мультифакторним патогенезом, різноманітним клінічним перебігом і непередбачуваним прогнозом. Хвороба характеризується прогресивною деструкцією синовіальних суглобів із деградацією хряща та кістки, ушкодженням зв’язок і сухожиль, зниженням функціональної активності суглобів, якості життя, а згодом – виникненням інвалідності.
У світі на РА припадає близько 10% інвалідизації та понад 30% випадків тимчасової втрати працездатності. Згідно з даними Американської колегії ревматологів (ACR), останніми роками поширеність стійкої непрацездатності серед осіб із РА з 10-річною тривалістю захворювання становить 40-50%. Щорічний приріст інвалідності дорівнює 10%, а повне припинення роботи (тяжка інвалідність) – 6% протягом останніх 3 років. Натомість у Великій Британії інвалідність серед пацієнтів із РА й анамнезом 10 років становить 60% випадків.
У 2019 році дослідники Mayo Clinic опублікували дані Рочестерського епідеміологічного проєкту, в якому визначено, що поширеність функціональної інвалідності в пацієнтів із РА була вдвічі вищою, ніж у тих, хто мав інші інвалідизувальні захворювання. Хворі на РА мали на 15% вищу поширеність функціональної інвалідності, ніж пацієнти без РА в більшості вікових груп.
Основним підґрунтям формування інвалідності в пацієнтів із РА є клінічний перебіг захворювання. Крім системних проявів із боку серцево-судинної, сечовидільної, нервової, дихальної систем, рентгенологічної стадії, найважливішим при встановленні трудового прогнозу та формуванні функціональної інвалідності є суглобовий синдром.
Сучасні положення щодо ведення пацієнтів із РА сформульовані в міжнародному документі 2010 року Європейської протиревматичної ліги (EULAR) та ACR (2010) і доповнені новими постулатами 2019 року. У ньому зазначено, що основною метою при лікуванні хворого на РА є нормалізація функції суглобів і соціальних можливостей пацієнта. У національній практиці з цією метою користуються наказом МОЗ від 11.04.2014 № 263, який є доказовою клінічною настановою, в тому числі щодо підходів до визначення стійкої чи тимчасової втрати працездатності в пацієнтів із РА. У цьому документі наведено алгоритм формування діагнозу РА відповідно до конкретних пунктів: класифікація, клінічна стадія, активність, клініко-анатомічна форма, системні прояви, характер перебігу, частота загострень, інструментальна характеристика (в дужках зазначають рентгенологічну стадію), додаткова імунологічна характеристика – антицитрулінові антитіла, ступінь порушення функціональної здатності суглоба, функціональний клас та ускладнення.
Одним із головних медичних критеріїв інвалідності й оцінки ефективності лікування є активність РА. Як базовий метод градації активності рекомендується застосовувати інтегральний показник РА – індекс DAS28 (Disease Activity Score) на підставі дослідження 28 суглобів: проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових, променево-зап’ясткових, ліктьових, плечових, колінних із врахуванням суб’єктивного аналізу анамнезу пацієнта за 100-міліметровою візуальною аналоговою шкалою, на якій хворий позначає точку, що відповідає силі болю й загальному стану.
Підрахунок індексу DAS28 здійснюється за допомогою комп’ютерної програми та визначається як:
- 0 = ремісія (DAS28 <2,6);
- 1 = низька активність (DAS28 – 2,6-3,2);
- 2 = середня активність (DAS28 – 3,3-5,1);
- 3 = висока активність (DAS28 >5,1).
Важливо, що згідно з рекомендаціями EULAR і національним документом (наказ МОЗ від 11.04.2014 № 263) хворого з активним РА (висока, помірна активність) необхідно оглядати кожні 1-3 міс, а тих, у кого низька активність або ремісія, – 1 раз на 6-12 міс.
При визначенні оцінки працездатності у хворих на РА необхідно обов’язково в діагнозі зазначати частоту загострень (мала – 1 раз на 1-2 роки; середня – 1-2 рази на рік; велика – 2-5 разів на рік) і їх тривалість (короткочасна – 3-4 тиж; середньої тривалості – 5-8 тиж; тривала – >8 тиж). Безпосереднім фактом підтвердження загострення РА в працездатного пацієнта може бути лише листок непрацездатності, виданий пацієнту в стаціонарі, амбулаторно, а також у денних стаціонарах.
Водночас у діагнозі лікарі повинні зазначати ступінь порушення функції суглобів. Критеріями порушення функції суглобів кисті 1 ступеня є амплітуда рухів для суглобів кистей у межах 110-170°, показники динамометрії – 17,4-31 кг (за норми 21-56 кг). При оцінці порушень функції суглобів стопи враховують рентгенологічні дані з окремими ізольованими вогнищами деструкції головок плеснових кісток або відповідних фаланг. Таке ураження суглобів клінічно проявляється помірним порушенням опорної функції стопи. Критеріями порушення функції суглобів кисті 2 ступеня є амплітуда рухів суглобів пальців у межах 55-30°, показники динамометрії – 10-23 кг. Спостерігаються значна деформація суглобів пальців із відхиленням їх в ульнарному напрямку – відхилення пальців у бік ліктьової кістки за рахунок підвивихів у п’ястно-фалангових суглобах, Z‑подібна деформація великого пальця у вигляді бутоньєрки – згинання в п’ястно-фалангових суглобах і перерозгинання в дистальних міжфалангових суглобах, а також деформувальний артроз міжфалангових суглобів. Критеріями 3 ступеня є збереження амплітуди рухів у межах 15°, зниження показників динамометрії в межах 0-10 кг, деформація пальців за типом ґудзикової петлі – згинальна контрактура в першому міжфаланговому суглобі та перерозгинання в другому міжфаланговому суглобі, анкілози у функціонально вигідному положенні (згинання основної фаланги ІІ-V пальців на 45%, згинання в міжфалангових суглобах на 60-90%, I палець у протидії до III пальця з легким згинанням кінцевої фаланги). Критерієм 4 ступеня є фіксовані суглоби у функціонально невигідному (підтягнутому) положенні (в тому числі артропатія Жаку). Отже, для визначення порушення функції суглобів обов’язково слід проводити функціональні проби.
Для визначення наявності та тяжкості інвалідності при РА, згідно з рекомендаціями EULAR і відповідно до сучасної національної нормативної бази, потрібно використовувати критерії ACR, а саме: здатність до самообслуговування (одягання, приймання їжі, догляд за собою тощо); здатність до непрофесійної діяльності (заняття спортом тощо з урахуванням статевих і вікових можливостей); здатність до професійної діяльності (робота, ведення домашнього господарства – для хатніх робітників).
Класифікація функціональних класів у осіб із РА така:
- клас І: особа повністю здатна виконувати звичайні повсякденні справи;
- клас ІІ: мобільність обмежена помірно. При ураженні нижніх кінцівок знижена переносимість тяжких фізичних навантажень, спостерігається скорочення відстані при ходінні (біля житла до 3-4 км) і темпу пересування (90 кроків/хв). Самообслуговування помірно обмежене; при ураженні суглобів кисті – виключення робіт із помірним і значним фізичним навантаженням. За умов адаптації робочої поверхні та застосування додаткових технічних засобів може досягатися зниження залежності від сторонніх. Повсякденні справи обмежені помірно за рахунок робіт із помірним фізичним навантаженням, передання частки обов’язків членам сім’ї. Обов’язково є обмеження за спеціальністю. Праця можлива за умови виключення тяжких фізичних навантажень, тривалого ходіння, робіт із заданим темпом. Особа може працювати з помірним навантаженням (переміщення вантажів до 3-5 кг, у вільному темпі, зі скороченням робочого дня, тижня, обсягу роботи);
- клас ІІІ: мобільність обмежена за рахунок виключення тяжких і помірних фізичних навантажень, скорочення відстані ходіння (біля житла ≤0,5 км) і темпу пересування (70 кроків/хв або 2-3 км/год) у межах власного житла чи близького сусідства. Самообслуговування значно обмежене за рахунок неможливості виконання робіт із помірним фізичним навантаженням. Виникає потреба в регулярній (кілька разів на місяць) допомозі інших осіб (закупівля продуктів, прибирання, миття посуду). Виконання повсякденних справ значно обмежене за рахунок робіт із помірним фізичним навантаженням, передання частки обов’язків членам сім’ї. Є відмова від активного відпочинку. Здатність до праці можлива за умови легких фізичних навантажень та інтелектуальної роботи;
- клас IV: мобільність різко обмежена межами власного будинку чи близького сусідства. Пересування можливе тільки з використанням милиць, ортезів або протезів, за межами житла – на колісному кріслі. Самообслуговування різко обмежене, є потреба в постійному сторонньому догляді (забезпечення їжею й утримання житла в санітарному стані). Здатність до праці неможлива, крім інтелектуальної роботи вдома.
Для визначення функціонального класу щодо конкретного пацієнта в практиці часто використовують тест Соллермана. За його допомогою встановлюються функціональні можливості кисті у хворих на РА, з контрактурою Дюпюїтрена тощо. Пацієнту пропонуються 20 завдань (вставити ключ у замкову щілину, провернути його на 90°; зібрати монети з пласкої поверхні, покласти їх у гаманець, який висить на стіні; розстібнути блискавку; розрізати пластилін ножем і виделкою; надіти рукавичку на другу руку тощо). Оцінивши час, який пацієнт витрачає на те чи інше завдання, та підрахувавши суму балів за шкалою Соллермана, можна визначити клас, до котрого належить пацієнт.
Встановити певний ступінь соціальної активності, мобільності хворого на РА можна за допомогою багатьох валідизованих анкет, опитувальників, індексів, ретельного вивчення анамнезу. Для цього існують анкета оцінки стану здоров’я (HAQ), заснована на 5 аспектах повсякденного життя; індекс інвалідності для опитувальника за оцінкою стану здоров’я (HAQ-DI); модифікований опитувальник оцінки стану здоров’я (mHAQ), що складається з 8 запитань; багатовимірний HAQ (MDHAQ); рутинна оцінка даних індексу пацієнта (RAPID); індекс активності захворювання на РА (RADAI); модифікована шкала SCIM III для кількісної оцінки параметрів обмеження життєдіяльності; шкала Всесвітньої організації охорони здоров’я для оцінки інвалідності (WHODAS 2.0) з використанням доменів Міжнародної класифікації функціонування (2017).
Отже, для визначення стану працездатності хворих на РА обов’язково потрібно ретельно вивчати питання МСЕ: медичні дані (активність, ураження внутрішніх органів, методи та надання лікування), функціональний стан уражених суглобів із проведенням функціональних проб (вимірювання кутів згинання суглобів, динамометрія, тест Соллермана), стан соціальної активності пацієнта за результатами опитувальників. Основною метою при терапії хворого на РА є забезпечення максимально тривалого збереження високої якості життя, пов’язаного зі станом здоров’я, шляхом контролю симптоматики, запобігання структурному ураженню суглобів, нормалізації функції та соціальних можливостей пацієнта.
Підготувала Христина Воськало
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.