17 липня, 2020
Кістково-м’язова система та сполучна тканина у фокусі ревматології
17-19 червня в онлайн-режимі під егідою Національної академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров’я України, ГО «Всеукраїнська асоціація ревматологів України», ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ) відбулася науково-практична школа Всеукраїнської асоціації ревматологів України «Кістково-м’язова система та сполучна тканина у фокусі ревматології». Протягом 3 днів науковці й лікарі ознайомлювалися з оновленими рекомендаціями діагностики та лікування поширених ревматологічних захворювань, новими напрямами у веденні пацієнтів із коморбідною патологією, брали участь у науково-практичних симпозіумах, обговорювали рідкісні захворювання кістково-м’язової системи.
Однією з перших стала доповідь професора Науково-дослідної лабораторії й академічного відділення кафедри клінічної ревматології Університету внутрішньої медицини в Генуї (Італія) Мауріціо Кутоло, присвячена порушенням мікроциркуляції як пускового механізму розвитку системного склерозу: капіляроскопія фіксує раннє прогресування, починаючи із синдрому Рейно.
– Синдром Рейно – захворювання, спричинене спазмом судин кистей у відповідь на вплив холоду або емоційного навантаження з подальшою деоксигенацією й реперфузією тканин і зміною кольору шкіри на одному чи багатьох пальцях. На сьогодні це досить поширена патологія, що частіше спостерігається взимку, особливо в молодих людей. Існує безліч методів морфологічної оцінки синдрому, але найкраще зарекомендував себе метод капіляроскопії нігтьового ложа, що вперше з’явився ще в 1990-ті роки. У 2013 році Американська колегія ревматологів (ACR) і Європейська протиревматична ліга (EULAR) включили капіляроскопію до своїх спільних рекомендацій як обов’язкове обстеження щодо визначення критеріїв класифікації системного склерозу. За відсутності відповідних мікроуражень на початку будь-якого системного захворювання для оцінки дуже ранніх морфологічних мікроваскулярних змін і подальшої валідації клінічної картини прогресії ураження капіляроскопічний аналіз є одним з основних біомаркерів ступеня склеротичних змін, зокрема при системному склерозі, дерматоміозиті тощо.
Капіляроскопічна картина валідованих і проміжних моделей прогресивного ураження судин і тканин у разі системного склерозу може бути ранньою, активною та пізньою; кожній із них відповідає певна клінічна картина. Так, на ранніх стадіях склеротичного ураження в пацієнта виникає первинний синдром Рейно. Згодом темпи прогресування захворювання проявляються по-різному: первинне ураження перетворюється на дифузне та розпочинається фіброзна реакція в різних органах, ішемія, гіпоксія тканин як результат мікроваскулопатії. На стадії первинного синдрому Рейно морфологічна картина при відеокапіляроскопії нігтьового ложа може не виявити жодних ушкоджень. У 16-20% пацієнтів прогресія первинного синдрому проявлятиметься у вигляді дуже ранніх морфологічно-структурних змін за відсутності специфічних аномалій, як-от несиметрична дилатація судин. Основними біомаркерами є антитіла, котрі й зумовлюють певні ступені склеротичних змін. Дуже раннє мікроваскулярне ураження включає перебудову ендотеліальних клітин унаслідок автоімунних реакцій. Виникають активація прогеніторних клітин запальної адгезії, дилатація судин розміром 20 мкм, що являє собою неспецифічну патологічну зміну. Дилатація >30 мкм спричиняє активацію імунної системи з ушкодженням ендотеліальних клітин, яка морфологічно має вигляд гігантських капілярів. Відсутність цих уражень при синдромі Рейно свідчить про сприятливий прогноз і повільне прогресування захворювання.
У класичній науці вже існує обґрунтування та категоризація ранньої клінічної картини системного склерозу. Все розпочинається з наявності класичних гігантських капілярів, тобто перевищення дилатації судин >50 мкм, згодом приєднується запальна імунна реакція, підвищується вироблення трансформувальних факторів росту (ендотелін, тромбоцитарний фактор росту). На цьому етапі починається ушкодження ендотеліальної бар’єрної стінки, збільшується проникність капілярів. Клінічно це проявляється набряком (пальці мають такий вигляд, як при акромегалії), іноді виникає капілярна кровотеча, що є класичним маркером ранньої стадії хвороби сполучної тканини. У більшості пацієнтів у крові наявні антитіла, оскільки в основі цього процесу – імунна запальна реакція.
Існує певний алгоритм для диференційної діагностики склеродермічної та несклеродермічної морфологічної картини судин. Наявність специфічних капілярних патологій не завжди свідчить на користь склеродермії та може вважатися дуже раннім проявом захворювання. Якщо судинні ушкодження виявляються регулярно з великою дилатацією капілярів >50 мкм, стають симетричними, можна діагностувати ранню клінічну картину, що характерна для вторинного синдрому Рейно. У зв’язку з прогресуванням хвороби кількість гігантських капілярів зростає, а кількість неушкоджених судин зменшується. За появи неоантигенів виділяються функціональні антитіла, активізуються моноцити та макрофаги, особливо профібротичні макрофаги, зростає проникність капілярів, збільшується кровотеча й настає набряк тканин. Ці прояви свідчать про розвиток активної стадії процесу. Прогресія склеротичних змін охоплює майже 90% фіброцитів, міофібробластів, перицитів, резидентних фібробластів. Важливо те, що макрофаг 2 типу набуває профібротичних властивостей і виробляє велику кількість екстрацелюлярної матриці, а це, своєю чергою, підсилює мезенхімальний та епітеліально-мезенхімальний перехід адипоцитів. На пізній стадії зростає фіброз і хвороба має активні клінічні прояви. Виникають морфологічні зміни в системі мікроциркуляції: повна втрата капілярів, зникнення гігантських капілярів, тотальний набряк тканин і фіброз, відсутність неоангіогенезу. Через інтимальну чи медіальну проліферацію та гіперплазію ушкоджується просвіт капілярів, а згодом вони цілком зникають. Найхарактерніші клінічні ускладнення: васкулопатія пальців, виразки, легенева й артеріальна гіпертензія як наслідок фіброзу й облітерації альвеол, склеродермічна ниркова криза. За результатами клінічних досліджень, існує чіткий зворотний зв’язок між щільністю легеневих капілярів і тяжкістю патології; їх ураження, зменшення просвіту та подальша втрата суттєво пов’язані з настанням легеневої гіпертензії. У дослідженні SCLEROCAP (2019) встановили зв’язок між класифікацією капілярного малюнку на основі капіляроскопії нігтьового ложа та тяжкістю патології сполучної тканини. За його результатами виявилося, що прогресія ураження легеневих судин на різних стадіях чітко відображає основні клінічні прояви патології, при цьому враховуються такі показники, як форсована життєва ємність легень, функція легень, дифузія вуглекислого газу.
Отже, капіляроскопія нігтьового ложа та проведення регулярних аналізів мікроциркуляторного русла в пацієнтів із синдромом Рейно та системним склерозом є одними з головних маркерів ранніх мікроваскулярних уражень, прогресії та подальшого спостереження на будь-якій стадії цих захворювань.
Завідувач відділення ревматології Запорізької обласної клінічної лікарні, доктор медичних наук, професор Дмитро Геннадійович Рекалов представив цікаву та практично орієнтовану лекцію на тему патогенетично зумовленої терапії остеоартриту (ОА).
– На сьогодні ОА є глобальною, а інколи й фатальною проблемою людства серед усіх ревматологічних захворювань; його поширеність пов’язана з пасивним способом життя населення, низьким рівнем фізичної активності та психосоціальними чинниками. Тяжкість перебігу ОА щороку стрімко зростає, що призводить до збільшення кількості років життя пацієнтів з інвалідністю. Нещодавно в літературі з’явилися декілька термінів, які відображають роки життя людей з ОА та поправкою на інвалідність: DALY – індекс загальної тяжкості захворювання, що виражається в кумулятивній кількості втрачених років унаслідок хвороби, інвалідності чи передчасної смерті; YLD – роки життя з інвалідністю; YLL – втрачені роки життя (Sebbag et al., 2019). За даними ВООЗ зі 183 країн, на період із 2000 по 2015 рік показник YLD зріс із 11,8 до 13,5% відповідно. Ці дані безпосередньо пов’язані з ментальним здоров’ям населення, зловживанням психоактивними речовинами, захворюваннями опорно-рухового апарату та хворобами органів чуття. ОА з інвалідністю істотно збільшує кардіоваскулярний ризик і летальність у загальній популяції серед усіх країн світу.
Лікування ОА є одним із найскладніших міждисциплінарних питань, яке не має єдиного правильного рішення й потребує точного трактування цього терміна. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) в серпні 2018 року назвало ОА серйозним захворюванням із невирішеними проблемами, котре потребує адекватної терапії, що включає нефармакологічні стратегії: навчання, фізичне навантаження без додаткової ваги, корекція маси тіла, допоміжні пристрої для ходьби або інші засоби для покращення якості життя, термальна дія (Nelson M. et al., 2014). Фізична активність – це частина загальної концепції з оптимізації здоров’я, якості життя, що позитивно впливає на пацієнтів з артритом. Рекомендації щодо загальної активності включають 4 домени (кардіонавантаження, зміцнення м’язової маси, рухливість, нейросенсорний вплив) (Rausch Osthoff A. et al., 2018). За неефективності такої терапії слід переходити до стратегії фармакологічного лікування: призначення ацетомінофену, пероральних і топічних форм нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), капсаїцину, дулоксетину, трамадолу, постійно SYSADOA, внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів (ГК). Данські дослідники 2018 року довели, що застосування НПЗП (диклофенаку, ацетамінофену, напроксену) асоційовано з високим кардіоваскулярним ризиком для пацієнтів з ОА.
Для чіткого підходу в терапії пацієнтів із хронічним суглобовим болем доцільно з’ясувати механізм виникнення ОА. У патофізіології та катаболічних процесах при ОА основну роль відіграють прозапальні цитокіни (інтерлейкін (ІЛ) 1β та 6, фактор некрозу пухлини – ФНП). Відомо, що при блокуванні продукції ІЛ‑1β та ФНП можна запобігти деградації механізмів, пов’язаних з ОА. Краще розуміння окремих ролей і функцій цитокінів, як-от ІЛ‑1β, ФНП та ІЛ‑6, має першочергове значення для розроблення адекватних і специфічних видів лікування. Нещодавно були проведені дослідження щодо впливу певних препаратів на прозапальні медіатори та протеази, котрі спричиняють деградацію хряща. Виявлено, що сполучення неомилених молекул авокадо та сої (ASU) пригнічує синтез медіаторів ІЛ‑1β, ІЛ‑8, простагландину (ПГ) E2 та потенційно може відігравати значну роль щодо контролю запалення в хрящі, посилювати продукцію факторів росту. ASU зумовлює підвищення рівня трансформувального фактора росту‑β у синовіальній рідині – основного хрящового матриксу. Головні компоненти ASU (фітостероли, β-ситостероли, кампестероли, стигмастероли) пригнічують активність запального процесу, протидіють вивільненню ІЛ‑1, ІЛ‑6, ІЛ‑8, ФНП, ПГ Е2, колагенази та стромелізину‑1. Комбінація ASU та галату епігалокатехіну впливає на експресію двох біологічно активних речовин, задіяних у процесі руйнування хондроцитів: циклооксигенази‑2 та ПГ Е2 (Ownby S. et al., 2014). У дослідженні показано, що ASU пригнічують фібриноліз шляхом посилення експресії інгібітора активації плазміногену (Christiansen B. et al., 2015), урокінази, блокуючи тим самим активацію плазміногену та пригнічуючи фібриноліз. Вплив ASU на покращення метаболічних процесів у суглобовому хрящі та функціональну активність хондроцитів було продемонстровано в дослідженні Lippiello. Призначення ASU сприяє зменшенню інтенсивності процесів деструкції хряща, індукованої протеогліканами, неколагеновими білками, колагеном (протягом 72 год після прийому).
У 2016 році в Польщі було проведено перше 6-місячне обсерваційне дослідження за участю 4822 пацієнтів, у якому оцінювали результати лікування ОА колінного суглоба пероральним препаратом ASU, при цьому були враховані та змодельовані всі фенотипічні прояви ОА, що на сьогодні відомі: старечий, менопаузальний, метаболічний, посттравматичний, малорухомий ОА, ураження кісткового мозку (КМ), менісків, синовіїт, імпіджмент. За результатами цього масштабного дослідження, в більшості пацієнтів, які віддавали перевагу прийому ASU протягом 6 міс, спостерігалися поступове полегшення болю в суглобах, покращення функціональних показників і вагоме зниження потреби в НПЗП. Після проведення демографічних досліджень і з’ясування клінічних проявів, опрацювання лабораторних і візуалізаційних даних можна розподілити пацієнтів з ОА на певні кластери й обрати адекватну терапію, враховуючи стратегію низхідного та висхідного фенотипу.
Проблемним питанням діагностики та лікування аксіального спондилоартриту (аксСпА) присвятила свою доповідь професор кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Марта Борисівна Джус.
– СпА являє собою групу захворювань, які мають спільні клінічні та генетичні ознаки, як-от сакроілеїт, ентезит, позасуглобові прояви, +HLA-B27.
Спектр СпА об’єднує дві основні гілки:
- аксСпА, в який залучаються хребет та/або крижово-клубові зчленування. Сюди входить радіологічний СпА та нерадіографічний аксСпА;
- периферичні СпА, за яких уражаються периферичні суглоби: псоріатичний, реактивний, артрит-асоційовані захворювання кишечнику та недиференційовані СпА.
Прогрес в імунології та технологіях винайдення нових ліків зумовив виникнення нових поглядів на захворювання. При анкілозивному спондиліті (АС) наявні значні структурні зміни на момент діагностики, але наразі це трапляється досить рідко. На початку захворювання анкілоз іще не присутній, але пацієнти можуть мати таку саму непрацездатність і клінічні прояви. Саме тому термін аксСпА був запропонований Асоціацією спондилоартриту (ASAS) для того, щоб мати класифікаційні критерії, що включають нерадіографічний аксСпА (без ознак ушкодження структури крижово-клубових суглобів) і радіографічне захворювання (без ознак або мінімальне ушкодження структури крижово-клубових суглобів) (Proft F. et al., 2018). Для диференціації аксСпА ASAS встановила класифікаційні критерії, котрі не призначені для встановлення діагнозу, але корисні при запідозренні хвороби: хронічний біль у пацієнта в спині >3 міс і вік початку <45 років, візуалізація сакроілеїту та ≥1 ознак СпА чи наявність у крові HLA-B27-антигену та ≥2 ознак СпА. До цих ознак належать запальний біль у спині (ЗБС), артрит, ентезит (п’ятка), увеїт, дактиліт, псоріаз, хвороба Крона / коліт, добра відповідь на НПЗП, сімейна історія СпА, HLA-B27. Візуалізація сакроілеїту здійснюється за допомогою магнітно-резонансної терапії (МРТ) згідно з визначенням консенсусу ASAS (набряк КМ у режимі STIR, T2 чи на 2 послідовних зрізах або множинні набряки на 1 зрізі, набряк у типовій зоні) чи радіографічним методом із модифікованими Нью-Йоркськими критеріями (значні ерозії зі збільшеною суглобовою щілиною з анкілозом або без нього).
Що ж спільного та відмінного є між АС і нерадіографічним аксСпА? Спільні риси: клінічні прояви загалом, вік пацієнта, розповсюдженість HLA-B27, відповідь на терапію інгібіторами ФНП (іФНП); відмінними рисами є те, що серед пацієнтів із радіографічним аксСпА переважають чоловіки, більше уражається структура, фактор ризику структурного ураження є частішим (більша тривалість хвороби, чоловіча стать, куріння, підвищений С-реактивний білок (СРБ), ступінь запалення на МРТ). Незважаючи на відмінності, обидві групи мають схожі клінічні прояви захворювання та відповідь на протизапальну терапію (Lopez-Medina C. et al., 2019).
Першою діагностично важливою ознакою аксСпА є наявність ЗБС. ASAS визначила ЗБС при аксСпА так: розвивається у віці <40 років із поступовим початком, покращується при виконанні вправ, погіршується при відпочинку та характеризується як такий, що виникає вночі й покращується після підйому. У пацієнтів із ЗБС рекомендовано розглянути додаткові параметри: асиметричний артрит (залучення суглобів верхніх і нижніх кінцівок), ентезит, дактиліт, позасуглобові прояви (псоріаз, передній увеїт тощо), підвищені ШОЕ чи СРБ, позитивний HLA-B27.
Візуалізація – важливий інструмент для ранньої діагностики аксСпА. Застосування МРТ крижово-клубових суглобів є об’єктивним методом для виявлення пацієнтів із раннім аксСпА, що сприяє поліпшенню виявлення початку запального процесу, як-от набряк КМ, перед тим, як з’являються структурні зміни на рентгені тощо. Структурними змінами на МРТ крижово-клубових суглобів, які свідчать на користь аксСпА, є такі: субхондральний склероз, ерозії, backfill (заповнення ерозій) / субхондральна жирова метаплазія, кісткові мостики, анкілоз. Візуалізація змін у хребті показує жирову метаплазію, ерозії, синдесмофіти, анкілози. МРТ крижово-клубових суглобів і хребта слід використовувати як скринінговий інструмент для пацієнтів із болем у спині та підозрою на ранній аксСпА. При інтерпретації МРТ ураховують морфологію запальних або структурних змін, локалізацію ураження, протяжність, інтенсивність сигналу (Khmelinskii N. et al., 2018). Незважаючи на об’єктивність МРТ, є ризик гіперінтерпретації результатів, оскільки позитивна МРТ крижово-клубових суглобів у клінічній практиці не є стандартизованою, при цьому необхідно звертати увагу на запальні ураження (особливо набряк КМ / остеїт) за відсутності стандартизованих визначень протяжності, локалізації або інтенсивності (Lukas C. et al., 2018).
На сьогодні діагностика аксСпА все ще є проблемою та залежить від клінічних проявів, виявлення характерних ознак, об’єктивних ознак запалення на МРТ. Термін аксСпА є доцільнішим для ідентифікації захворювання порівняно з АС. У 2020 році на конгресі EULAR професор Максимович у своїй доповіді звернув увагу на певні клінічні прояви МРТ‑ознак сакроілеїту. Запальні зміни на МРТ візуалізуються у вигляді ASUS‑визначених ерозій у >2 зрізах, або ASUS‑визначених ерозій у >3 квадрантах крижово-клубових з’єднань, або ASUS‑визначеного ураження жиру завглибшки >1 см у >1 квадранті крижово-клубових з’єднань.
Згідно з оновленими рекомендаціями ACR/SAA/SPARTAN (2019), при лікуванні активного аксСпА, незважаючи на терапію НПЗП, слід використовувати іФНП. У пацієнтів зі вторинною відсутністю відповіді на іФНП рекомендовано лікування іншим іФНП порівняно з лікуванням біологічним препаратом (не іФНП). Незважаючи на відповідь на перший іФНП, строго не рекомендується перехід на біосиміляр першого іФНП. Лікування системними ГК теж не є ефективним і не рекомендується. У пацієнтів з активним сакроілеїтом або стабільним аксСпА з активним ентезитом або периферичним артритом умовно не слід проводити терапію локальними парентеральними ГК порівняно з відсутністю лікування локальними ГК.
За новими стратегіями EULAR (2020) щодо лікування псоріатичного СпА, через 3 міс після неефективного використання базисної протизапальної терапії слід перейти до призначення імунобіологічних препаратів; тривале лікування ними залежить від позитивної клінічної динаміки шкірних і суглобових змін.
Що стосується ведення пацієнтів зі стабільним СпА, то в рекомендаціях запропоновано використання НПЗП за вимогою порівняно з постійним застосуванням. Для дорослих, які отримують лікування іФНП і НПЗП, а також протиревматичними препаратами, продовжують лікування лише іФНП. Якщо пацієнт отримує оригінальний іФНП, не слід його змінювати на біосиміляр цього оригінального іФНП.
Прогрес у розумінні патофізіології аксСпА спричинив появу таргетної терапії, як-от іФНП та інгібітори ІЛ‑17a. Препарати, спрямовані на ІЛ‑6 та ІЛ‑23, також вивчалися щодо аксСпА, але не продемонстрували клінічних переваг у цій популяції пацієнтів. На сьогодні проводяться дослідження, що вивчають роль інгібіторів янус-кінази (JAK) при аксСпА (Siebert S. et al., 2019). У Європі для лікування нерадіографічного аксСпА схвалено адалімумаб, етанерцепт, голімумаб, цертолізумаб.
.jpg)
Кандидат медичних наук Олена Олексіївна Гарміш (ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України») виступила з доповіддю щодо раціональних принципів призначення ГК у ревматології.
– Еволюція ролі ГК яскраво представлена в лікуванні ревматоїдного артриту (РА). Починаючи з 50-х років XX століття й до сьогодні ГК пройшли складний шлях від «сучасного дива» (New York Times) до «незграбної зброї» (Editorial BMJ). Перші рекомендації щодо застосування ГК при РА прозвучали 2007 року на конгресі EULAR, згодом – 2015 року в дослідженнях ACR. Австралійські вчені 2017 року довели, що за останні 20 років тривалий прийом ГК, у т. ч. середніх доз, значно скоротився; натомість роль міст-терапії в дебюті РА значно збільшилася.
Європейські рекомендації 2020 року суттєво зміщують фокус ролі ГК‑терапії в бік переваг. Термін «низькі дози» змінений на «короткотривалий прийом» з огляду на різні шляхи введення, включаючи міні-пульс. Дозволені внутрішньосуглобовий, внутрішньом’язовий шляхи введення пролонгованих препаратів і навіть пульс-терапія дозою 250 мг внутрішньовенно крапельно одноразово. Оптимальна тривалість терапії становить 3-6 міс безперервного вживання. ГК призначаються завжди для досягнення швидкого ефекту при загостренні артриту, заміні базисного препарату, неможливості іншої терапії. Німецький реєстр CAPEA 2015 року провів дослідження, в якому показано, що за 2 роки прийому ГК у пацієнтів значно покращилася динаміка функціонального статусу (порівняно з тими, хто ГК не приймав). Такі самі результати були опубліковані 2019 року згідно з дослідженнями NORD-STAR. З’ясувалося, що в дебюті РА ефект від прийому ГК із метотрексатом (МТ) такий самий, як і в комбінації ГК з іншими імунобіологічними препаратами. Водночас у 2019 році з’явилися 23-річні дослідження COBRА з раннім РА. Виживаність пацієнтів у групі, котра приймала сульфасалазин як монотерапію, абсолютно зіставна з популяційною в групі, котра приймала комбіновану терапію. Раннє інтенсивне лікування РА до досягнення мети має довгострокову перевагу, особливо для пацієнтів із несприятливим прогнозом (Poppelaars P.B.M. et al., 2019). Факторами такого прогнозу, за даними EULAR (2019), є постійна помірна / висока активність процесу при РА, що відповідає індексам (включаючи кількість уражених суглобів), незважаючи на прийом базисної терапії, високі ШОЕ, СРБ, множинні набряки суглобів, наявність ревматоїдного фактора в крові, анти-ЦЦП, ранніх ерозій і неефективність від прийому >2 біологічних препаратів. Але не завжди клініцисти зауважують ці рекомендації для подальшої стратегії в лікуванні.
Цікавими є дані EULAR 2019 року щодо модифікованого підходу в лікуванні системного червоного вовчака та люпус-нефриту. На меті є досягнення ремісії та низької активності хвороби, запобігання загостренням на тлі прийому мінімальних доз ГК. На сьогодні при лікуванні цих патологій рекомендована пульс-терапія метилпреднізолоном (МП) дозою 250-1000 мг/добу (залежно від ваги й тяжкості ураження органів) тривалістю 1-3 дні, що забезпечує швидкий ефект і дає можливість одразу знизити дозу per os і зменшити тривалість прийому ГК. Якщо терапія гідроксихлорохіном виявилася неефективною, слід неодмінно розглянути призначення МТ, азатіоприну чи мофетиломікофенолату (ММФ). Що стосується люпус-нефриту, то сьогодні для зменшення кумулятивної дози ГК рекомендовано застосовувати пульс-терапію МП сумарною дозою 500-2500 мг із переходом на преднізолон per os (0,3-0,5 мг/кг/добу) до 4 тиж, поступово знижувати дозу до <7,5 мг/день протягом 3-6 міс. При V класі вовчакового нефриту призначають ММФ (2-3 мг/добу) в комбінації з МП сумарною дозою 500-2500 мг із переходом на преднізолон per os (20 мг/добу з подальшим зниженням дози до <5 мг/день до 3 міс). Такий підхід спрямований на зниження кумулятивного ризику виникнення побічних ефектів ГК, як-от кушингоїдний синдром, який трапляється в 62% випадків при довготривалому прийомі, ожиріння, остеонекроз, остеопороз тощо. Серед поширених побічних ефектів слід відзначити ГК‑індуковану надниркову недостатність (НН). Клінічні симптоми неспецифічні: загальна слабкість, нудота, анорексія, зниження маси тіла тощо. У разі стресу може виникнути фатальна гостра НН. Відновлення кори наднирників у таких випадках відбувається дуже повільно: від 6 міс до 3 років після відміни ГК, тому всім пацієнтам із нез’ясованими симптомами після відміни ГК слід проводити тести для діагностики ймовірної НН. У разі позитивних результатів – замісна терапія гідрокортизоном (J. Clin. Endocrinol. Metab., 2015). Інший метод включає визначення в крові базального кортизолу (в проміжку часу – 08:30-10:00); якщо його рівень становить <119,5 нмоль/л, пацієнт перебуває в групі ризику виникнення НН, а це означає, що необхідно терміново відмінити прийом ГК (Karangizi et al., 2019). Поступова відміна ГК проводиться тим пацієнтам, які їх приймали дозою >40 мг/добу понад 1 тиж або у вечірній час; будь-якою дозою понад 3 тиж; короткими курсами протягом 1 року після відміни таблетованих ГК (при довготривалому прийомі); мають фактори ризику розвитку НН. Дозу знижують швидко до 7,5 мг/добу, а згодом – дуже повільно до повної відміни. Гідрокортизон може використовуватись як альтернативний препарат, якщо немає потреби приймати преднізолон або МП і є ризик розвитку НН.
Підготувала Христина Воськало
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.