Сучасні підходи до діагностики та корекції тривожних і депресивних розладів

Стаття в форматі PDF

Питання диференційної діагностики та належного терапевтичного супроводу тривоги й депресії набувають дедалі більшої актуальності на первинній ланці, особливо на тлі карантинних обмежень і вимушеної самоізоляції. Пропонуємо фаховий розбір цієї теми від завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктора медичних наук Михайла Михайловича Ороса. Для зручності подаємо експертний огляд у форматі «запитання – відповідь».

? На що варто звертати увагу при веденні пацієнтів із тривогою чи депресією?

Складність менеджменту пацієнта з тривогою та депресією зумовлена наявністю соматичних симптомів, субсиндромальних розладів, коморбідністю, хронічним перебігом, несвідомою агравацією, значним тягарем стигматизації, потребою в призначенні великої кількості лікарських засобів. З одного боку, це призводить до поліпрагмазії, а з іншого – на жаль, не здатне перервати рецидивний перебіг тривоги та депресії.

? Які симптоми свідчать про наявність ­депресії?

Критерії епізоду депресії (великого депресивного розладу) визначено в Настановах із діагностики та статистики психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5). Відповідно до DSM‑5, діагноз встановлюють за наявності щонайменше 5 таких симптомів (зокрема, ≥1 із 2 перших) майже щодня та більшу частину доби протягом як мінімум 2 тиж:

1) депресивний настрій;

2) зниження зацікавленості щодо майже всіх заходів та/або відчуття задоволення від них;

3) посилення/послаблення апетиту чи ­значне зменшення, не пов’язане з дієтою, або збільшення маси тіла (≥5% упродовж 1 міс);

4) безсоння / надмірна сонливість;

5) психомоторне збудження / загальмованість;

6) відчуття втоми чи втрати енергії;

7) почуття власної нецінності чи безпідставне відчуття провини;

8) зниження гостроти мислення, труднощі з концентрацією уваги чи прийняттям рішення;

9) повторювані думки про смерть;

10) повторювані суїцидальні думки без окресленого плану та спроби самогубства чи наявність плану його вчинення.

?  Як розпізнати тривожний розлад?

Для генералізованого тривожного розладу (ГТР) характерною є втрата контролю кори головного мозку над мигдалеподібним тілом. Істотного значення при цьому набуває проєкція медіального (відповідає за розвиток страху та тривоги очікування) й дорсального (відповідає за когнітивні процеси при тривозі) ядер шва.

Критеріями ГТР слугують: надмірна тривога та переживання (тривожні очікування), що спричинені різними подіями чи діяльністю та тривають більшість часу впродовж ≥6 міс; труднощі конт­ролю цих переживань; тривога й переживання, пов’язані щонайменше з 3 із таких симптомів:

• неспокій, відчуття роздратованості чи нервового збудження;
•  швидка втомлюваність;
•  труднощі при намаганні сконцентрувати увагу, відчуття «пустоти» в голові;
•  дратівливість;
•  м’язове напруження;
•  розлади сну;
•  дистрес або порушення в соціальній, професійній та інших сферах діяльності.

? Як часто виникає змішаний тривожно-­депресивний розлад?

Це доволі частий феномен. Відомо, що серед пацієнтів, які звертаються по первинну медичну допомогу, в 19,2% виявляють ізольований ­тривожний розлад, у 10,3% – депресію, в 42,3% – змішаний тривожно-депресивний розлад, у 28,2% – коморбідні тривожний розлад і депресію.

Критерії змішаного тривожно-депресивного розладу включають:

1) постійний або періодично повторюваний дисфоричний настрій тривалістю ≥1 міс;

2) дисфоричний настій упродовж <1 міс, що супроводжується ≥4 симптомами з наведених далі:

•  труднощі в зосередженні уваги чи відчуття «порожнечі» в голові;
•  порушення сну;
•  втома чи зниження енергійності;
•  дратівливість;
•  заклопотаність, занепокоєння;
•  підвищена плаксивість;
•  настороженість;
•  очікування гіршого;
•  почуття безнадії (тотальна песимістична оцінка майбутнього);
•  зниження самооцінки або ідеї малоцінності;

3) симптоми спричиняють клінічно значущий дистрес або порушення соціального, трудового функціонування чи інших сфер адаптації;

4) симптоми не є наслідком прямого фізіологічного впливу речовин або загального фізичного захворювання;

5) стан хворого не відповідає діагностичним критеріям великого депресивного розладу, дистимії, панічного розладу, ГТР, іншого тривожного розладу, порушення настрою (зокрема, стан часткової ремісії) чи іншого психічного захворювання.

? У чому полягає медикаментозне лікування тривожних і депресивних розладів?

За спостереженнями, в рамках усталеної протягом останнього десятиліття практики фахівці, зокрема психотерапевти, частіше призначають бензодіазепіни, натомість лікарі первинної медико-­санітарної допомоги віддають перевагу антидепресантам. Пояснити таку практику можна тим, що бензодіазепіни в монотерапії успішно зменшують симптоми тривоги в украй стислий термін і можуть бути ефективними при різкому загостренні симптомів тривоги. У комбінації з антидепресантами ці засоби забезпечують швидкий анксіолізис при затримці ефекту антидепресантів; сприяють зменшенню тривожності, пов’язаної з ініціацією терапії анти­депресантами, й загалом більш результативно запобігають виникненню депресії, ніж у разі використання їх у режимі монотерапії. Певна настороженість щодо їх використання пов’язана з неспроможністю бензодіазепінів зменшити симптоми депресії, ризиком загострення депресії та психомоторно-когнітивних порушень, потенціалом зловживання, толерантністю та переважно симптоматичним полегшенням.

 ? На яку ланку патогенезу цих розладів можна вплинути медикаментозно?

Дослідженнями в галузі нейропсихіатрії доведено негативну дію глюкокортикоїдів (гормонів стресу) на гіпоталамус і нейрони. Її механізм полягає в зменшенні кількості серотонінових рецепторів і синаптичної спроможності. Цей процес має потенційно оборотний характер і, відтак, слугує мішенню для медикаментозної корекції депресії. Іншою оборотною ланкою патогенезу є активація М1-мікроглії, клітини котрої пригнічують синтез 5-НТ-рецепторів, активність натуральних кілерів, лімфоцитарну проліферацію та синтезують гострофазові прозапальні цитокіни: інтерлейкін (ІЛ) 1β, 6 і фактор некрозу пухлини. На тлі прийому антидепресантів відбувається активація М2-мікроглії, дія котрої спрямована на продукцію протизапальних цитокінів, як-от ІЛ‑4, ІЛ‑10, трансформувальний фактор росту-β.

? Якою є рекомендована терапія?

Потенційна мішень для корекції тривоги та депресивного розладу – дисбаланс системи γ-аміно­масляної кислоти (ГАМК). Дія бензодіазепінів пов’язана зі впливом на рецептори ГАМК, а отже, актуальним є пошук альтернативних засобів із подібним ефектом, але кращим профілем безпеки. У цьому контексті цікавим є огляд J.J. Secades, опублікований 2017 року в Journal of Neurology and Neurosurgery. Наведені в цьому огляді дані свідчать, що препарат ­Гамалате В₆ завдяки унікальній комбінації складових (діючі речовини – магнію глутамату гідробромід, ГАМК, γ-аміно-β-оксимасляна кислота (­ГАБОМК), вітамін В₆) чинить мультимодальний вплив, який реалізується в декількох напрямах:

•  усунення тривоги та напруження, сприяння позитивній реакції на стресори; поліпшення концентрації уваги, когнітивних функцій, гальмування ноцицептивної стимуляції (ефект ГАМК);
•  протисудомна дія, нормалізація сну, компенсація дефіциту ендогенної ГАМК, холінергічна стимуляція, поліпшення пам’яті (ефект ГАБОМК, у 5-19 разів вираженіший за такий ГАМК);
•  блокування глутаматних рецепторів, що сприяє швидкому усуненню збудження та тривоги й забезпечує релаксувальну дію (ефект магнію глутамату гідроброміду);
•  участь у синтезі ГАМК із глутамінової кислоти, відновлення синтезу дофаміну, серотоніну, поліпшення енергообміну нейронів (ефект вітаміну В₆).

 ? Якою має бути тривалість прийому ліків?

Показано, що 30-денний курс терапії препаратом ­Гамалате В₆ майже вдвічі ефективніший порівняно з 15-денним. Зниження дози бензодіазепінів з одночасним прийомом ­Гамалате В₆ (½ дози) в дослідженнях не погіршувало профілю тривожності пацієнтів. Варто зазначити, що заміна бензодіазепінів на ­Гамалате В₆ не призвела до появи тривожності або іншого типу розладів. Бензодіазепіни можна заміняти на ­Гамалате В₆ або чергувати його застосування з ними, адже ефективність цього препарату аналогічна такій у пацієнтів, які прий­мали / не приймали анксіолітики.

Водночас синтетичний аналог ГАМК прегабалін рекомендований як препарат 1-ї лінії при ізольованому ГТР (клас рекомендації I, рівень доказів А). Він демонструє виражений анксіолітичний ефект, який реалізується вже на 1-му тижні терапії.

Актуальні дані щодо ефективності селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну свідчать на користь есциталопраму, циталопраму, флуоксетину, пароксетину, сертраліну, венлафаксину, дулоксетину, тоді як перевагу буспірону порівняно з плацебо (виявляє спорідненість до серотонінових 5-НТ1А-рецепторів і помірну – до дофамінових D₂-рецепторів у мозку) не підтверджено. При коморбідності ГТР і соціальної фобії також не рекомендується призначати β-блокатори та трициклічні антидепресанти.

? Чого варто остерігатися при виборі препаратів для лікування?

Варто пам’ятати, що в разі поєднання тривоги, ажитації, депресії різко зростає ризик суїциду. З огляду на це слід уникати застосування антидепресантів зі стимулювальним компонентом дії, оскільки вони можуть посилити тривожність і спровокувати суїцид. Основний акцент необхідно робити на антидепресантах із потужним тимоаналгетичним і седативним ефектом.

 ? Коли стає помітним результат фармакологічного лікування?

Стійка позитивна динаміка після призначення медикаментів відзначається в середньому через 8 тиж, усунення симптомів ГТР – через 3-6 міс лікування. Утім, щоб уникнути рецидиву, фармакотерапію бажано проводити щонайменше протягом року. Поєднання психо­терапії та застосування антидепресантів упродовж 12 тиж забезпечує задовільний результат у 85% пацієнтів, натомість ізольоване медикаментозне лікування чи тільки психотерапія – лише в 55%.

Підготувала Тетяна Олійник

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.