20 липня, 2020

Передовий досвід лікування та профілактики аритмій в умовах пандемії COVID‑19

Огляд оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів

В умовах пандемії, спричиненої коронавірусною інфекцією, особливо вразливими є пацієнти із серцево-судинними захворюваннями, зокрема з порушеннями серцевого ритму. Крім того, сама інфекція SARS‑CoV‑2 часто є тригером розвитку аритмії. Особливо чітко це проявляється в разі тяжкого перебігу COVID‑19. Так, поширеність аритмій у хворих, які перебувають у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, істотно перевищує відповідний показник в інших пацієнтів у стаціонарі (44,4 та 6,9% відповідно). Поєднання COVID‑19 з аритмією створює додаткові складнощі в діагностиці, визначенні пріоритетної тактики лікування, зміні порядку маршрутизації пацієнтів із невідкладними станами. Ситуація ускладнюється дефіцитом інформації та значним обсягом (часто суперечливих) публікацій. Водночас уже проведено сотні рандомізованих клінічних досліджень, які дадуть змогу надати переконливі відповіді щодо тактики ведення пацієнтів із COVID‑19. Пропонуємо нашим читачам ознайомитися з оглядом розділу оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC), що стосується особливостей лікування серцевих аритмій в умовах пандемії COVID‑19.

Загальні принципи ведення пацієнтів із серцевою аритмією й імплантованими серцевими пристроями під час пандемії COVID‑19 мають на меті зберегти ресурси охорони здоров’я при забезпеченні належного лікування хворих на COVID-19, мінімізувати ризик нозокоміального зараження неінфікованих хворих і медичних працівників; при цьому високоякісну екстрену медичну допомогу мають отримувати всі пацієнти із загрозливими для життя станами.

Щодо пацієнтів із підтвердженою/підозрюваною COVID‑19 рекомендується за можливості відкласти всі планові інтервенційні втручання, включаючи катетерну абляцію для лікування тахіаритмій та імплантацію нових серцевих пристроїв. За наявності екстрених показань інтервенційні/хірургічні аритмологічні втручання доцільно здійснювати після зваженої оцінки ризику та потенційних переваг їх застосування.

На час пандемії COVID‑19 планові візити пацієнтів для оцінки та корекції роботи імплантованих пристроїв доцільно перенести, а контроль їх роботи за можливості здійснювати за допомогою засобів дистанційного моніторингу.

1. Моніторинг пацієнтів з імплантованими кардіальними пристроями

Замість звичайних візитів до медичного закладу якомога частіше рекомендується використовувати дистанційний моніторинг. Особисті візити мають бути замінені телефонними дзвінками чи засобами Інтернет-комунікації, а також інформацією, отриманою за допомогою пристрою дистанційного моніторингу.

Водночас хворі, котрим проводять дистанційний моніторинг імплантованих кардіальних пристроїв, можуть мати певні психологічні проблеми, пов’язані з перенесенням планових візитів до лікаря у зв’язку з пандемією COVID‑19. Зокрема, вони можуть непокоїтися через те, що відсутність регулярних оглядів може зашкодити працездатності імплантованого пристрою та спричинити збої в його роботі. Саме тому при оповіщенні пацієнта щодо перенесення планового візиту важливо розповісти йому про безпеку таких дій.

Хворим, яким іще не встановлено пристрій для дистанційного моніторингу, зазвичай потрібно з’явитися до медичного закладу для його підключення та налаштування. Проте це збільшує ризик інфікування SARS-CoV‑2 та відбирає досить багато часу в медичного персоналу. Виправити ситуацію дають змогу сучасні пристрої віддаленого моніторингу, ініціація роботи котрих може здійснюватися в домашніх умовах. Вони вже мають необхідне програмне забезпечення для автоматичного встановлення зв’язку з імплантованим кардіальним пристроєм.

За відсутності тривожних сповіщень пристрою дистанційного моніторингу, а також за відсутності погіршення симптоматики плановий огляд імплантованого пристрою рекомендується провести після завершення пандемії.

У разі необхідності госпіталізації всі пацієнти повинні пройти обстеження на COVID‑19.

2. Підходи до проведення електрофізіологічних процедур та імплантації пристроїв

Усі планові процедури селективної абляції та імплантації пристроїв слід відкласти до завершення пандемії. Контроль рецидивів симптоматичної аритмії рекомендується проводити за рахунок корекції доз антиаритмічних препаратів.

Термінові електрофізіологічні процедури в пацієнтів без підозри або без підтвердженої інфекції SARS-CoV‑2 слід проводити в неінфікованому кабінеті катетеризації з належним використанням засобів індивідуального захисту (ЗІЗ), обмежуючи безпосередній контакт із персоналом під час виконання процедури.

У хворих із підозрою чи підтвердженою COVID‑19 процедуру слід проводити в спеціально відведеній зоні кабінету катетеризації, обмежуючи при цьому безпосередній контакт із персоналом і використовуючи відповідні ЗІЗ під час процедури. За необхідності інтубацію в таких пацієнтів потрібно здійснювати за межами кабінету електрофізіологічних процедур для уникнення контамінації.

Тривалість перебування в лікарні та всі допоміжні процедури (електрокардіографія – ЕКГ, ехокардіографія – ЕхоКГ) слід звести до мінімуму та проводити лише після клінічної переоцінки їх необхідності.

3. Лікування серцевих аритмій у пацієнтів із COVID‑19

Частота виникнення та тип серцевих аритмій, пов’язаних із COVID‑19, наразі невідомі. Згідно з даними ретроспективного дослідження, проведеного в м. Ухань (Китай), серцеві аритмії траплялися в 16,7% госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19, а гострі коронарні синдроми – в 7,2% хворих (підвищення рівня тропоніну, електро- чи ехокардіографічні порушення).

Аритмії частіше виникали в пацієнтів, переведених до відділення інтенсивної терапії (порівняно з хворими загальнотерапевтичного стаціонару – 44 та 6,9% відповідно). Тип і тривалість аритмій у цьому звіті не зазначені.

Загалом підходи до невідкладного лікування аритмій у пацієнтів із COVID‑19 суттєво не відрізняються від тих, що описані в чинних настановах ESC і Європейського товариства серцевого ритму (EHRA).

4. Тахіаритмія

Суправентрикулярна тахіаритмія

Наразі немає чітких повідомлень щодо поширеності фібриляції передсердь (ФП) або тріпотіння передсердь (ТП) за типом пароксизмальної надшлуночкової тахікардії у хворих на COVID‑19. Теоретично в таких осіб може виникнути як рецидив наявної пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, так і її дебют. Лікування пацієнтів під час пандемії COVID‑19 пов’язане з певними обмеженнями. Зокрема, це тимчасова недоступність процедур катетерної абляції для остаточного лікування аритмії, ризик нозокоміальної інфекції під час повторних візитів до відділення невідкладних станів, можливість взаємодії між антиаритмічними препаратами та засобами, котрі застосовують у лікуванні COVID‑19.

Внутрішньовенний аденозин, імовірно, може використовуватись як безпечний засіб для екстреного купірування суправентрикулярної тахіаритмії, але доказові дані відсутні.
Підтримувальну терапію β-адреноблокаторами (чи блокаторами кальцієвих каналів, якщо β-адреноблокатори протипоказані) слід розпочинати з низьких доз. Рекомендується оцінювати взаємодію лікарських засобів із противірусними препаратами для запобігання розвитку брадикардії та надмірного подовження інтервалу QT.
Після завершення пандемії COVID‑19 показання до катетерної абляції слід повторно переглянути.

Фібриляція та тріпотіння передсердь

Цілком імовірно, що ФП при COVID‑19 може бути спровокована такими чинниками, як лихоманка, гіпоксія, адренергічний тонус. Наприклад, відомо, що частота ФП у пацієнтів із тяжкою пневмонією, гострим респіраторним захворюванням і сепсисом зростає. За даними дослідників, у 23-33% тяжкохворих на сепсис або ГРВІ спостерігався рецидив ФП, а в 10% ФП розвивалася вперше. ФП, що розвивається вперше при тяжкому ГРВІ та сепсисі, асоціюється з вищою коротко- та довгостроковою смертністю, високим рівнем довгострокових рецидивів, зростанням ризику серцевої недостатності й інсульту.

Ретроспективний аналіз даних 355 померлих від COVID‑19 (середній вік – 79,5 року, 30% – жінки) виявив наявність ФП в анамнезі у 24,5% пацієнтів. Отже, в літніх хворих, які були госпіталізовані з асоційованими з COVID‑19 пневмонією, гострим респіраторним синдромом і сепсисом, часто виникає вперше чи рецидивує ФП. Зрозуміло, що лікування таких пацієнтів істотно ускладнюється. Специфічними обтяжувальними факторами в таких хворих є гіпокаліємія та гіпомагніємія (зумовлені, наприклад, нудотою, анорексією, діареєю та прийомом медикаментів), метаболічний ацидоз, використання інотропних засобів (особливо добутаміну та дофаміну), десинхронізація з апаратом штучної вентиляції легень (ШВЛ), перевантаження об’ємом, підвищення симпатичного тонусу, запалення, гіпоксія, ішемія, бактеріальна суперінфекція, ушкодження міокарда.

Як і в інших пацієнтів із ФП, цілі лікування в разі COVID‑19 мають включати контроль частоти скорочень шлуночків, контроль серцевого ритму та профілактику тромбоемболічних ускладнень (рис.).

Рис. Алгоритм лікування суправентрикулярної тахіаритмії

У контексті профілактики поширення COVID‑19 слід зважати на такі міркування:

у пацієнтів із нестабільною гемодинамікою, що виникла внаслідок дебюту ФП або ТП, слід розглянути електричну кардіоверсію. Проте потрібно розуміти, що виконання такої процедури потребує відповідного обладнання, присутності більшої кількості медичного персоналу та можливої інтубації, що загалом підвищує ризик інфікування для медичних працівників;
у критичних пацієнтів із нестабільною гемодинамікою, спричиненою вперше виявленою ФП або ТП, препаратом вибору для контролю ритму є аміодарон. Однак рекомендується уникати його комбінацій із такими препаратами, як гідроксихлорохін та/або азитроміцин, оскільки це поєднання збільшує ризик аритмії через подовження інтервалу QT;
у пацієнтів із вираженою гострою дихальною недостатністю кардіоверсія навряд чи зможе забезпечити стійкий ефект без супутнього лікування гіпоксемії, запалення й інших тригерів (гіпокаліємія та гіпомагнезіємія, метаболічний ацидоз, інфузія катехоламінів, перевантаження об’ємом, підвищення симпатичного тонусу, бактеріальна суперінфекція);
у госпіталізованих хворих, які отримують противірусну терапію в разі розвитку чи рецидиву ФП/ТП без гемодинамічної нестабільності, бажано відмінити антиаритмічні препарати (особливо соталол і флекаїнід, але, ймовірно, також аміодарон і пропафенон), при цьому рекомендується перейти на прийом β-блокаторів (або блокаторів кальцієвих каналів із дигоксином або без нього). Для безпечного продовження противірусної терапії необхідно враховувати взаємодію лікарських препаратів. У разі дебюту ФП у пацієнтів із COVID‑19, які мають легкий або помірний клінічний перебіг хвороби без вираженого запального процесу, можливе спонтанне відновлення синусового ритму в терміни від кількох годин до кількох днів;
у госпіталізованих хворих з уперше виявленим ТП контроль ритму може виявитися складнішим завданням, аніж контроль ФП. Якщо в пацієнта із ТП зберігаються симптоми гемодинамічних порушень, рекомендується розглянути електричну кардіоверсію;
із метою профілактики пов’язаних із ФП кардіоемболічного інсульту чи системної емболії доцільно призначити антикоагулянти. Для визначення показань до антикоагулянтної терапії слід керуватися оціночною шкалою CHA2DS2-VASc (а не клінічним типом ФП або поточним статусом ритму). Антикоагулянтна терапія може бути розглянута в пацієнтів чоловічої та жіночої статі в разі показника за шкалою CHA2DS2‑VASc ≥1 і ≥2 відповідно та рекомендована за показника CHA2DS2-VASc ≥2 та ≥3 відповідно;
перед виконанням ЕхоКГ спочатку слід оцінити баланс між її інформативністю та ризиком близького контакту кардіолога з пацієнтом і забрудненням обладнання. Дослідження обов’язково слід виконувати в тяжких пацієнтів з ураженням перикарда чи міокарда для оцінки функції лівого шлуночка. Зазвичай перевагу віддають трансезофагеальній ЕхоКГ. За можливості проведення дослідження слід відтермінувати до моменту реконвалесценції;
від трансезофагеальної ЕхоКГ слід утриматися пацієнтам, яким призначено антикоагулянтну терапію у зв’язку з ФП;
перед застосуванням слід урахувати можливу взаємодію лікарських засобів, включаючи противірусні, антиаритмічні й антикоагуляційні препарати;
після одужання від COVID‑19 антиаритмічну терапію слід переглянути. За необхідності прийом антикоагулянтів має бути продовжений відповідно до показань за шкалою CHA2DS2-VASc.

Шлуночкова аритмія

Наразі немає повідомлень щодо поширеності шлуночкової аритмії в загальній популяції хворих на COVID‑19. Однак ретроспективне дослідження, нещодавно проведене в м. Ухань, продемонструвало, що частота злоякісних шлуночкових аритмій серед госпіталізованих хворих із COVID‑19 становить близько 5,9%.

Шлуночкова тахікардія (ШТ) і фібриляція шлуночків (ФШ) частіше виникали в пацієнтів із підвищеним рівнем серцевого тропоніну (17,3 проти 1,5% у загальній групі; p<0,001). Ці дані свідчать про те, що новий епізод злоякісної шлуночкової аритмії є маркером гострого ураження міокарда, тому такі хворі можуть потребувати інтенсивнішої імуносупресивної та противірусної терапії.

Особливості терапії хворих на COVID‑19 зі шлуночковими аритміями:

у пацієнтів із відсутністю дихання слід дотримуватися протоколів базової чи розширеної життєвої підтримки. Під час проведення реанімаційних заходів вентиляція легень не здійснюється – лише серцеві компресії (для зменшення ризику поширення інфікованого вірусом аерозолю). До проведення інтубації пацієнта допускається лише медичний персонал, повністю укомплектований необхідними ЗІЗ;
хворим із ФШ, асинхронною дефібриляцією, гемодинамічно нестабільною ШТ слід провести електричну кардіоверсію;
у пацієнтів зі стійкою мономорфною ШТ:

електричну кардіоверсію слід розглянути в разі прийому хворим противірусних препаратів, здатних подовжувати інтервал QT, особливо якщо пацієнт перебуває на ШВЛ;
внутрішньовенний прокаїнамід або лідокаїн також можна застосовувати хворим, які отримують противірусні препарати з QT-пролонгувальним ефектом, якщо це дозволяє гемодинаміка;
внутрішньовенний аміодарон є препаратом вибору для осіб із відомим структурним захворюванням серця та дисфункцією лівого шлуночка;
конверсійний ефект аміодарону при ШТ розвивається повільно. Бажано уникати його комбінацій із гідроксихлорохіном та азитроміцином через подовження інтервалу QT.

У хворих на COVID‑19 у критичному стані зі стійкими рецидивами ШТ або ФШ антиаритмічним препаратом вибору є внутрішньовенний аміодарон. Однак бажано уникати його поєднання з гідроксихлорохіном та/або азитроміцином через ризик подовження інтервалу QT.

Внутрішньовенний лідокаїн може розглядатись як безпечніша, але менш ефективна альтернатива аміодарону, особливо якщо причиною ШТ є ішемія міокарда. У такому разі слід:

розглянути додавання симпатичної блокади (наприклад, есмолол);
провести інтубацію (враховуючи всі ризики поширення вірусу), седацію та вентиляційну терапію. Такі дії можуть допомогти купірувати напад ШТ;
розглянути можливість тимчасової імплантації штучного водія ритму, оцінюючи ризик інфікування персоналу.

Пацієнтам із вираженою гострою дихальною недостатністю необхідно проводити корекцію гіпоксії, гіповолемії, електролітних порушень (гіпокаліємії та гіпомагнезіємії), метаболічного ацидозу, перевантаження об’ємом, підвищеного симпатичного тонусу, тампонади, пневмотораксу, ішемії, призначати антибіотики при виникненні бактеріальних ускладнень, антиаритмічні препарати.

У пацієнтів із COVID‑19 особливу увагу слід приділити профілактиці ШТ за типом Torsades de Pointes (TdP).

TdP – це поліморфний тип ШТ, пов’язаний із подовженням інтервалу QT; вважається загрозливим для життя станом. Появу цієї аритмії може спричинити тривалий прийом противірусних препаратів, які подовжують QT (гідроксихлорохін та азитроміцин), особливо в комплексі з антиаритмічними препаратами (зокрема, соталолом), електролітними порушеннями (насамперед K⁺ і Mg²⁺), дисфункцією нирок та/або брадикардією (особливо в осіб жіночої статі, а також у пацієнтів із гіпертрофією лівого шлуночка чи недостатністю його функції).
Лікування TdP має складатися з таких заходів:

відміна всіх препаратів, які подовжують інтервал QT;
нормалізація рівня калію (цільовий рівень >4,5 мЕкв/л);
внутрішньовенне введення магнію;
збільшення частоти серцевих скорочень шляхом відміни брадикардичних препаратів, введення внутрішньовенного ізопротеренолу (за необхідності) чи застосування тимчасового штучного водія ритму (враховуючи інвазивність процедури та ризик інфікування персоналу). Ізопротеренол протипоказаний пацієнтам із вродженим синдромом подовженого QT (long QT syndrome – LQTS).

3. Поліморфна ШТ без подовження QT свідчить про відсутність TdP, але зазвичай сигналізує про ішемію чи гостре ураження міокарда.
4. Усім пацієнтам з уперше виявленими злоякісними шлуночковими аритміями, не пов’язаними з подовженням інтервалу QT, слід провести ЕхоКГ із метою оцінки функції шлуночків та ураження міокарда.
5. Після одужання від COVID‑19 слід переглянути потребу в подальшому лікуванні ШТ (наприклад, методом катетерної абляції) та профілактиці раптової серцевої смерті шляхом імплантації постійного кардіовертера-дефібрилятора.
6. Після одужання від COVID‑19 необхідно розглянути питання імплантації постійного кардіовертера-дефібрилятора, проведення катетерної абляції чи встановлення тимчасового кардіовертера-дефібрилятора (за підозри на минущу кардіоміопатію, зумовлену міокардитом).

5. Каналопатії (порушення функції іонних каналів)

Наразі відсутні повідомлення про випадки захворювання на COVID‑19 у пацієнтів із каналопатіями. Проте слід враховувати, що COVID‑19 може бути виявлений у пацієнтів із відомими вродженими LQTS, синдромом Бругада, катехоламінергічною поліморфною ШТ і синдромом короткого QT, що підвищує ризик аритмії.

Хворим на COVID‑19, які мають вроджений LQTS, не слід призначати противірусні препарати, що здатні подовжувати QT, або відмінити їх, якщо пацієнт уже почав їх отримувати. Якщо тривалість QT >500 мс або якщо QTc зріс на ≥60 мс від початкового рівня, слід перевірити, чи здатні призначені пацієнту препарати подовжувати QT. Цільовий рівень калію в сироватці крові має перевищувати 4,5 мЕкв/л.

У хворих на COVID‑19 із синдромом Бругада головне занепокоєння викликає лихоманка, котра є тригером злоякісної аритмії шлуночків, тому лихоманку в таких пацієнтів слід агресивно лікувати парацетамолом. Окрім того, лихоманка може спричинити розвиток симптоматичного синдрому Бругада. Якщо за допомогою антипіретичної терапії не виходить знизити температуру тіла до <38,5 ºC, рекомендується проводити моніторинг серцевого ритму.

У пацієнтів із катехоламінергічною поліморфною ШТ, які захворіли на COVID‑19, призначення β-блокаторів і флекаїніду слід здійснювати з огляду на взаємодію цих ліків із противірусними препаратами. У хворих, які перебувають у критичному стані, інфузію катехоламінів необхідно здійснювати з великою обережністю за умови постійного моніторингу ЕКГ.

6. Брадіаритмія

Немає конкретних повідомлень про виникнення брадикардії при COVID‑19. Теоретично в пацієнтів із COVID‑19 можлива дисфункція синусового вузла чи формування атріовентрикулярної (АВ) блокади високого ступеня, особливо в разі ураження міокарда. Експериментальне дослідження 1999 року показало, що в інфікованих коронавірусом кроликів спостерігаються порушення ЕКГ, включаючи АВ-блокаду 2 ступеня, що є вторинним проявом міокардиту та серцевої недостатності. У критичних хворих відділень інтенсивної терапії можливі тимчасова брадикардія й асистолія під час інкубації, проведення санації трахеї, що, ймовірно, пов’язане з тимчасовим збільшенням тонусу блукаючого нерва.

У пацієнтів із COVID‑19 спостерігається відставання зростання частоти серцевих скорочень відповідно до підвищення температури тіла. Так, частота серцевих скорочень при госпіталізації хворих із лихоманкою становила близько 80 уд./хв, тобто менше за очікувану. Схожа тенденція спостерігалася й при деяких інших інфекційних захворюваннях, як-от черевний тиф.

Певні методи лікування, що застосовуються при COVID‑19, можуть збільшити ймовірність АВ-блокади чи блокади ніжки пучка Гіса. Це такі препарати, як хлорохін (рідше – гідроксихлорохін) або фінголімод. Деякі з цих ефектів можуть проявитися лише через багато тижнів, тому пацієнтів, які одужали від COVID‑19, слід попередити про можливі симптоми запаморочення, пресинкопи чи синкопи, а при їх виникненні порекомендувати звернутися по медичну допомогу.

Щоб уникнути брадикардії в результаті взаємодії лікарських препаратів, можуть знадобитися моніторинг їх концентрації, а також корекція доз.

У разі стійкої симптоматичної брадикардії внаслідок АВ-блокади чи рецидивної дисфункції синусового вузла з паузами:

слід припинити прийом усіх ліків, які спричиняють брадикардію;
ввести ізопреналін та атропін;
розглянути можливість тимчасової імплантації штучного водія ритму;
після одужання від COVID‑19 необхідно розглянути можливість імплантації постійного водія ритму.

Отже, лікування аритмій в умовах пандемії COVID‑19 є досить непростим завданням. Сподіваємося, що надана інформація стане корисною в практичній діяльності.

Стаття друкується в скороченні. Повна версія рекомендацій доступна за посиланням:
ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID‑19 Pandemic. The European Society of Cardiology (2020).

Переклав з англ. В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (480), червень 2020 р.