21 липня, 2020

Основні аспекти антенатального догляду при багатоплідній вагітності

Автори:

Багатоплідна вагітність (БВ) займає особливе місце в акушерстві, оскільки перинатальна смертність при БВ у 6‑10  разів перевищує цей показник при вагітності одним плодом. Висока частота розвитку ускладнень вагітності й пологів при БВ дає всі підстави віднести її до клінічних ситуацій, що займають проміжне положення між фізіологічними та патологічними станами. Тому своєчасне розпізнання й проведення профілактичних або лікувальних заходів приводять у кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності.

23 квітня відбувся науково-практичний семінар «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», у ході якого керівник навчально-тренінгового центру практичної підготовки лікарів (цикл «Акушерство і гінекологія»), доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова Дмитро Геннадійович Коньков висвітлив тему основних аспектів антенатального догляду при БВ.

Доповідач насамперед зазначив, що БВ супроводжується підвищенням частоти:

передчасних пологів (у 30‑50% випадків БВ);
прееклампсії;
передчасного розриву плодових оболонок;
відшарування плаценти;
анемії у вагітної;
гестаційного діабету;
пієлонефриту;
післяпологових кровотеч.

Частота госпіталізацій при БВ у 6 разів вища, ніж при одноплідній вагітності, а вартість лікування на 40% вища внаслідок тривалого перебування у стаціонарі й розвитку акушерських ускладнень (керівництво з ведення двоплідної і триплідної вагітності Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги Великої Британії [NICE], 2019).

Частота БВ становить 0,5‑1,7%, і з кожним роком цей показник має тенденцію до зростання. Зважаючи на те що БВ супроводжується підвищенням материнської захворюваності та неонатальної смертності, основне завдання лікарів – попередити розвиток ускладнень шляхом призначення профілактичної терапії.

Професор Д. Г. Коньков наголосив, що в першу чергу при обстеженні жінки з БВ потрібно визначити її хоріальність. Так, монохоріальна двійня порівняно з дихоріальною супроводжується більш високими ризиками: перинатальної смертності (у 2,3 раза), внутрішньоутробної загибелі плода/плодів після 32-го тижня вагітності (у 8 разів), вираженого дискордантного росту плодів (на 23%), некротизуючого ентероколіту (у 4 рази), вроджених вад розвитку. Також при БВ існує ризик специфічних ускладнень: синдрому фето-фетальної трансфузії (10‑20% усіх монохоріальних двійнь) і синдрому близнюкової емболії (наказ МОЗ України від 08.04.2015 № 205 «Порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю»).

Тактика ведення БВ може умовно включати два типи заходів:

базові (профілактичні та діагностичні заходи, що мають бути запропоновані всім вагітним із БВ);
специфічні (залежать від хоріальності й різняться для моно- та дихоріальної БВ).

Особливо ґрунтовно доповідач висвітлив тему профілактики передчасних пологів (ПП) при багатоплідній вагітності. За його словами, існують дві основні причини ПП: анатомічні особливості, що призводять до розвитку істміко-цервікальної недостатності, та інфекції статевої системи. Інші фактори виступають як тригерні, що накладаються на основні. Тому всім жінкам із БВ при першому відвідуванні лікаря та в подальшому (за показаннями, на будь-якому терміні) має бути проведено бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту й, у разі виявлення, лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та кандидозу.

Це пов’язано з тим, що бактеріальний вагіноз у вагітних на фоні відносного імунодефіциту характеризується стійким рецидивним перебігом із низьким відсотком самовиліковування. Бактеріальний вагіноз слід розцінювати не лише як порушення складу мікробіоти піхви, а й вирізняти як патологічний стан статевих шляхів, що пов’язаний із підвищеним ризиком інфекцій сечових шляхів (цистит і пієлонефрит) у вагітних, а отже, підвищенням ризику розвитку прееклампсії, ПП та післяпологового ендометриту. У 80% дітей, народжених у результаті ПП, діагностують гістологічно верифікований хоріоамніоніт (Radsinskiy V.Е. Obstetrics, 2015). Тому на сьогодні так важливо знизити показники ПП шляхом санації статевих шляхів у жінок.

Інфекційний фактор є важливим компонентом у розвитку не тільки ПП, а й подальших захворювань плода. Зокрема, фетальна запальна відповідь – це стан, що характеризується підвищенням рівня інтерлейкіну-6 у плазмі крові плода (≥11 пг/мл) і супроводжується запаленням пупкового канатика. Проявляється цей синдром тяжкими ушкодженнями плода та новонародженого, а саме: респіраторним дистрес-синдромом, неонатальним сепсисом, пневмонією, бронхіально-легеневою дисплазією. Підвищена експресія запальних цитокінів і хемокінів, підвищення активності протеаз, розчинення колагенових комплексів, таких як фібронектин, при інфекційних захворюваннях жіночих статевих шляхів залучені у процес ПП, що насамперед пов’язано з розривом плодових оболонок.

Професор Д.Г. Коньков наголосив, що препарати, які можна використовувати у даної категорії пацієнток для лікування бактеріального вагінозу, насамперед мають бути безпечними для вагітності, ефективними відносно не лише вільних форм мікроорганізмів, а й біоплівок, що захищають патогени від дії подразнюючих факторів. У цьому відношенні антисептики вирізняються широким спектром протимікробної, у т.ч. й антимікотичної та противірусної, дії.

Дані препарати не призводять до розвитку резистентності флори, а також не чинять подразнюючого або ушкоджуючого впливу на оточуючі тканини, не пригнічують репаративні процеси й не акумулюються в небезпечній концентрації (Косей Н.В. и соавт., 2012). Доповідач звернув увагу колег, що у цьому плані досить успішно зарекомендував себе препарат Феміклін виробництва АТ «Київський вітамінний завод». Феміклін представлений у вигляді вагінальних таблеток для місцевого застосування. Діючою речовиною препарату є деквалінію хлорид – четвертинне з’єднання амонію із широким спектром антимікробної дії, що виявляє активність як проти грампозитивних, так і проти грамнегативних бактерій, грибів і найпростіших одноклітинних організмів.

У 2018 році деквалінію хлорид було внесено у протоколи IUSTI (Міжнародна спілка для боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом) для лікування бактеріального вагінозу внаслідок того, що за минулі 7 років були опубліковані результати двох значущих досліджень: G. Lopes dos Santos Santiago et al. (2012) та E.R. Weissenbacher et al. (2011). Метою досліджень було визначення мінімальної інгібуючої концентрації і мінімальної бактерицидної концентрації даного антисептика. Отримані дані дозволили зробити висновок про те, що деквалінію хлорид володіє інгібуючою й бактерицидною дією відносно клінічних ізолятів А. vaginae в концентраціях, аналогічних кліндаміцину, і значно менших, ніж метронідазол.

Після розчинення вагінальної таблетки Феміклін (10 мг деквалінію хлориду) концентрація деквалінію хлориду у 2,5-5 мл вагінальної рідини становить 4000-2000 мг/л, що значно вище, ніж мінімальна інгібуюча концентрація для найпоширеніших умовно-патогенних мікроорганізмів. У дослідженнях in vitro була встановлена активність деквалінію хлориду проти наступних значущих для мікрофлори піхви представників мікроорганізмів: Streptococci групи В, Staphylococcus aureus, Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, E. coli, Candida tropicalis, Proteus spр., Candida albicans, Candida glabrata, Trichomonas vaginalis, Candida krusei. Як і для інших поверхнево-активних сполук, основний механізм дії деквалінію хлориду заснований на посиленні проникності клітинної стінки, що призводить до її загибелі.

Використання Фемікліну дозволяє повністю дотримуватися режиму лікування бактеріального вагінозу, рекомендованого у настановах Міжнародної спілки для боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом (IUSTI, 2018). Ефективність деквалінію хлориду порівнянна зі стандартами терапії неспецифічних бактеріальних інфекцій. Слід зазначити, що в патогенних організмів резистентність до деквалінію хлориду відсутня, що надзвичайно актуально при лікуванні запальних захворювань жіночих статевих шляхів.

Препарат має виразну бактерицидну дію, що пов’язано з посиленням проникності та зниженням ферментативної активності у клітинах патогенних мікроорганізмів. Феміклін відповідає європейським стандартам, оскільки вже через 24-72 год після початкового застосування вагінальних таблеток деквалінію хлориду настає полегшення стану зі зменшенням вираженості симптомів. Препарат Феміклін схвалений до застосування на всіх термінах вагітності й під час годування грудьми, добре переноситься, зручний у використанні для пацієнток, а також повністю відповідає стандартам та вимогам GMP. У ході клінічного дослідження (Mendling W. et al., 2016) отримано дані, що при застосуванні деквалінію хлориду вагітними не зафіксовано жодних небажаних впливів на здоров’я плода або новонародженого.

Тому Феміклін є ефективним рішенням для лікування вагінальних інфекцій у вагітних, він добре переноситься й має сприятливий профіль безпечності.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.