21 липня, 2020

«Нестандартные» антибиотики в акушерско- гинекологической практике

Автори:

М.В. Майоров1, С.В. Ворощук1, Е.А. Жуперкова1, С.И. Жученко1, О.Л. Черняк2, к. мед. н., 1 КНП «Городская поликлиника № 5» Харьковского городского совета, 2 Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Роль антибактериальной терапии в современной клинической практике огромна и неоценима. Несмотря на успехи сегодняшней медицины, частота воспалительных заболеваний гениталий у женщин не снижается, а инфекционные осложнения продолжают занимать ведущее место в структуре акушерской и гинекологической патологии. В последние годы появились высокоэффективные антибиотики новых фармакологических групп. В статье рассмотрены различные аспекты лечения монобактамами, гликопептидами, оксазолидинонами, глицилциклинами, карбапенемами в акушерстве и гинекологии.

Ключевые слова: антибактериальная терапия, воспалительные заболевания половых органов, сепсис, монобактамы, гликопептиды, оксазолидиноны, глицилциклины, карбапенемы.

Несмотря на успехи современной медицины, частота воспалительных заболеваний гениталий у женщин не снижается, а инфекционные осложнения продолжают занимать ведущее место в структуре акушерской и гинекологической патологии. Имеет тенденцию к росту частота таких серьезных осложнений, как сепсис (Грижимальский Е. В., Гарга А. И., 2019).

В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11% при значительном, казалось бы, прогрессе в профилактике и лечении воспалительных процессов в акушерстве и гинекологии. По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальным исходом ежегодно повышается на 10%. Основными факторами риска являются поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, вспомогательные репродуктивные технологии и многоплодная беременность, высокая частота родоразрешения путем кесарева сечения.

Пациентки с воспалительными заболеваниями половых органов (ВЗПО) составляют 60% среди амбулаторных и около 30% среди стационарных больных. Их ведение представляет собой одну из основных медицинских проблем в гинекологии, так как эти патологии оказывают весьма существенное негативное влияние на здоровье женщин детородного возраста. К ВЗПО, в частности, относятся воспалительные процессы эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Воспаление изолированных отделов полового тракта в клинической практике встречается достаточно редко, ибо они связаны в единое функциональное целое. За последнее десятилетие во всех странах мира отмечается значительный рост частоты ВЗПО в общей популяции женщин репродуктивного периода; в три раза повысилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии. ВЗПО и их последствия оказывают выраженное отрицательное воздействие не только на репродуктивную, но и на эндокринную и нервную системы, существенно влияя на психоэмоциональное состояние больных.

Как известно, ведущим механизмом развития ВЗПО является микробный фактор (микробная инвазия). Значительное место в этиологии гнойно-воспалительного процесса занимают провоцирующие факторы, приводящие к повреждению или ослаблению барьерных механизмов защиты организма, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и ее дальнейшему распространению. Это менструация, роды (физиологические факторы), аборты, введение внутриматочных систем, гистероскопия, гистеросальпингография, оперативные вмешательства (ятрогенные факторы) и др.

При оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока на фоне беременности необходимо учитывать особенности организма женщины, поскольку ряд физиологических изменений в организме беременной может повлиять на диагностику и исходы лечения. Их положительным результатам способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и терапии, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено снижением активности клеточного звена иммунитета и материнского системного воспалительного ответа (maternal systemic inflammatory response, MSIR). В этих случаях особое значение приобретает рациональное и своевременное применение «нестандартных» антибиотиков, относящихся к сравнительно новым фармакологическим группам.

Внутривенная (исключительно) антибиотикотерапия должна быть инициирована в течение первого часа с момента распознавания сепсиса, сразу же после забора микробиологического материала. Начинать следует с введения одного или двух препаратов, активных в отношении возможного этиологического агента. Назначая антибиотики пациенткам с сепсисом, необходимо учитывать четыре основные группы вероятных патогенных микроорганизмов: грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробы, метициллин-резистентные штаммы. Рекомендовано использовать антибиотики широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя; эмпирическую антибактериальную терапию следует проводить в течение не менее 3‑5 сут, а далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности проводится ежедневно, уровень прокальцитонина может быть оценен с целью принятия решения о прекращении антибактериальной терапии у лиц с начальными проявлениями сепсиса. Средняя длительность антибактериальной терапии составляет 7‑10 сут (Грижимальский Е. В., Гарга А. И., 2019).

Препараты выбора антибактериальной терапии при грамположительных нозокомиальных инфекциях:

гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин);
глицилциклины (тигацил);
оксазолидиноны (линезолид, зивокс);
цефалоспорины 5-го поколения (цефтолозан).
Препараты выбора антибактериальной терапии при грамотрицательных нозокомиальных инфекциях:
карбапенемы (меропенем, дорипенем, имапенем, эртапенем);
глицилциклины (тигацил);
цефалоспорины 4-го поколения + аминогликозиды;
фторхинолоны 2‑6-го поколений;
защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам).
Применение вышеуказанных групп препаратов имеет свои особенности.

Монобактамы

Общая характеристика

Наиболее широко используемый в настоящее время антибиотик из группы монобактамов – азтреонам – был зарегистрирован уже в конце 80-х годов прошлого века. Препарат обладает несколькими уникальными качествами, благодаря которым занимает особое место среди антибиотиков. При его использовании очень редко возникают побочные явления, препарат не вступает в перекрестные взаимодействия с другими β-лактамными антибиотиками, весьма эффективен против грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa. Механизм действия подобен таковому у пенициллинов, которые, как известно, тормозят синтез бактериальной клеточной стенки.

Антимикробная активность

Азтреонам является бактерицидным антибиотиком, особенно активным против грамотрицательных микроорганизмов; грамположительные микроорганизмы и анаэробы к нему не чувствительны. Чувствительны к азтреонаму следующие бактерии: Enterobacteriaceae, включая Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Proteus spp., включая Proteus mirabilis и Proteus vulgaris; Morganella morganii, Providencia rettgeri и Serratia marcescens, проявляет также высокую активность in vitro и in vivo против P. aeruginosa, но не против других штаммов Pseudomonas spp. Виды Acinetobacter, в общем, резистентны к азтреонаму. Другими высокочувствительными грамотрицательными микроорганизмами являются Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, а также Salmonella и Shigella spp.

Фармакокинетика

Период полураспада у взрослых составляет около 2 ч, а у недоношенных новорожденных увеличивается почти до 5 ч. Активность связывания с белками у азтреонама составляет примерно 56%. После внутримышечного или внутривенного введения происходит длительная диффузия в ткани; азтреонам хорошо проникает в ликворное пространство у пациентов с бактериальным менингитом. Концентрация в моче составляет >100 мкг/мл через 24 ч после внутривенного введения, высокие концентрации достигаются также в желчи, перитонеальной, синовиальной и «волдырной» жидкостях. Концентрация в мокроте более низкая (2‑5%), а в материнском молоке – очень низкая (<1%). Элиминация азтреонама происходит в основном через почки путем активной канальцевой экскреции. Выведение также частично осуществляется посредством метаболизма в печени.

Показания

Согласно имеющимся данным, азтреонам может применяться по следующим показаниям:

тяжелые инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями, резистентными к аминогликозидам или β-лактамным антибиотикам широкого спектра;
инфекции, обусловленные грамотрицательными микроорганизмами, у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики;
те же инфекции – у лиц с тяжелыми нарушениями функции почек;
вызванный грамотрицательными микроорганизмами сепсис у новорожденных;
эндобронхиальные инфекции, обусловленные P. aeruginosa, у пациентов с муковисцидозом;
осложненные инфекции мочевых путей, вызванные грамотрицательными микроорганизмами (как альтернатива лечению аминогликозидами или β-лактамными антибиотиками);
бактериальный менингит, обусловленный грамотрицательными микроорганизмами (как альтернатива лечению цефалоспоринами 3-го поколения).

Эффективность и надежность лечения азтреонамом инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в частности у детей, доказана во многих исследованиях. Азтреонам является прекрасной альтернативой аминогликозидам или β-лактамным антибиотикам широкого спектра действия при лечении тяжелых инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами.

В акушерско-гинекологической практике рекомендуются следующие дозировки азтреонама: разовая доза составляет 500 мг – 2 г внутривенно каждые 8‑12 ч (2‑3 раза в сутки); максимальная суточная доза – 8 г.

Гликопептиды

Общая характеристика

В настоящее время зарегистрированы два антибиотика из группы гликопептидов – ванкомицин и тейкопланин. Ванкомицин был разработан еще в 1956 г. Изначально на основании клинических наблюдений было принято считать, что он обладает высокой нефро- и ототоксичностью, однако позднее в экспериментах на животных и в клинических исследованиях это не было подтверждено. Использование ванкомицина в течение первых дней может сопровождаться анафилактической реакцией, обусловленной высвобождением гистамина. Эту реакцию также называют «синдром красного человека» (red man syndrome). Взрослые пациенты получают пo 500 мг препарата 4 pаза в день или по 1 г ванкомицина 2 pаза в сутки в виде внутривенных инфузий.

Тейкопланин – сравнительно недавно разработанный гликопептидный антибиотик, который может использоваться в качестве альтернативы ванкомицину при лечении грамположительных инфекций, в частности вызванных резистентными к метициллину микроорганизмами. В противоположность ванкомицину, он в высокой степени связывается с белками сыворотки (>70%) и имеет весьма длительный период полураспада в сыворотке (>50 ч). При его использовании побочные явления наблюдаются реже, чем при применении ванкомицина. Тейкопланин вводится внутривенно болюсно в течение 5 мин или в виде инфузии 15‑30 мин в дозе 800 мг каждые 12 ч для первых 3‑5 инъекций; поддерживающая доза составляет до 12 мг/кг 1 раз в сутки. Также возможно внутримышечное введение.

Антимикробная активность

Активность обоих препаратов приблизительно одинакова и направлена против Staphylococcus aureus, коагулазонегативных стафилококков, стрептококков и клостридий; они также активны против метициллин-резистентных стафилококков.

Фармакокинетика

Период полураспада варьирует от 33,7 ч у недоношенных до 2 ч у старших детей и взрослых. Оральная абсорбция тейкопланина недостаточна, поэтому это средство, так же как и ванкомицин, можно вводить только внутривенно. Исключением является пероральная терапия псевдомембранозного колита. Тейкопланин, в отличие от ванкомицина, можно вводить также внутримышечно, при этом жалоб на боль не возникает. Период окончательного полураспада тейкопланина варьирует в различных исследованиях от 32 до 130 ч. Эти и другие наблюдения еще раз подтверждают, что тейкопланин медленно диффундирует в ткани: его высокие концентрации были обнаружены в легких и костях, печени, почках, надпочечниках, селезенке и мягких тканях. В спинномозговую жидкость проникает медленно и плохо, выведение происходит главным образом через почки. Пациентам с почечной недостаточностью необходим индивидуальный подбор дозы.

Клинические испытания

Проведенные исследования показали, что тейкопланин, вводимый 1 раз в день, надежен и эффективен при лечении грамположительных инфекций в акушерстве и гинекологии и является хорошей альтернативой ванкомицину. Высокий профиль надежности и возможность введения 1 раз в день внутримышечно наряду с высокой эффективностью и безопасностью делают это средство весьма удобным для применения.

Оксазолидиноны

Линезолид (зивокс) является первым представителем оксазолидинонов – нового класса синтетических антибактериальных препаратов. Обладает преимущественно бактериостатическим эффектом и узким спектром активности. Главное клиническое значение линезолида заключается в воздействии на грамположительные кокки, устойчивые ко многим другим антибиотикам, в т.ч. на метициллин-резистентный S. аureus, пенициллин-резистентные пневмококки и ванкомицин-резистентные энтерококки. Наличие внутривенной и пероральной лекарственных форм позволяет использовать линезолид для ступенчатой терапии.

Спектр активности: грамположительные кокки – стафилококки (включая метициллин-резистентный S. аureus, коагулазонегативные штаммы), стрептококки, спорообразующие клостридии (кроме Clostridium difficile), неспорообразующие – пептострептококки, превотеллы, некоторые штаммы Bacteroides fragilis. Грамотрицательная флора к оксазолидинонам устойчива.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность (около 100%) не зависит от приема пищи. Быстро распределяется в тканях, имеющих хорошее кровоснабжение, метаболизируется в печени. Выводится с мочой преимущественно в неактивном состоянии. Период полувыведения составляет 4,5‑5,5 ч, и он существенно не изменяется при нарушении функции печени или почек.

Нежелательные реакции. В целом препарат хорошо переносится. У отдельных пациентов могут отмечаться: диспепсические явления, нарушения вкуса, головная боль, умеренная гематотоксичность (обратимая анемия, тромбоцитопения), транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Лекарственные взаимодействия. Линезолид является слабым ингибитором моноаминооксидазы, поэтому иногда может усиливать прессорный эффект некоторых симпатомиметиков (допамина, псевдоэфедрина и др.).

Показания

стафилококковые и пневмококковые инфекции – при устойчивости к другим антибиотикам;
инфекции нижних дыхательных путей – внебольничная и нозокомиальная пневмония;
инфекции кожи и мягких тканей;
энтерококковые инфекции, вызванные ванкомицин-резистентными штаммами Enterococcus faecalis или Enterococcus faecium.
Учитывая достаточно узкий спектр активности, в акушерско-гинекологической практике используется преимущественно в комбинации с другими антибактериальными препаратами.

Дозировка. Взрослые: внутрь (независимо от еды) или внутривенно по 400‑600 мг каждые 12 ч.

Формы выпуска. Таблетки 400 и 600 мг; гранулы для приготовления суспензии 100 мг/5 мл; раствор для инфузий (2 мг/ мл) во флаконах 100, 200 и 300 мл.

Глицилциклины

Глицилциклины – полусинтетические антимикробные препараты, имеющие структурное сходство с антибиотиками тетрациклинового ряда. Обладают широким спектром антимикробной активности в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных возбудителей, способны подавлять отдельные штаммы тетрациклин-резистентных бактерий посредством ингибирования синтеза белков. При этом процесс ингибирования синтеза белков бактериальной клетки происходит в 20 раз эффективнее по сравнению с тетрациклином. Тигециклин, являющийся представителем глицилциклинов, обладает бактериостатическими свойствами, активен в отношении грамположительных аэробных кокков – Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., в т.ч. и в отношении штаммов этих возбудителей, демонстрирующих множественную лекарственную устойчивость, – метициллин-резистентных S. аureus и Staphylococcus epidermidis, ванкомицин-промежуточного S. aureus, ванкомицин-резистентного энтерококка и т.д. Кроме того, многие грамотрицательные возбудители также демонстрируют чувствительность к тигециклину; установлена эффективность лечения интраабдоминальных инфекций, вызванных анаэробными бактериями. Характеризуется 100%-й биодоступностью.

Вводят внутривенно капельно в течение 30‑60 мин; можно применять для эмпирической антибактериальной монотерапии до получения результатов микробиологических тестов. Начальная доза для взрослых составляет 100 мг, далее – 50 мг через каждые 12 ч. Продолжительность лечения определяется тяжестью и локализацией инфекции и клинической реакцией больного на лечение и составляет 5‑14 дней.

При беременности применение возможно лишь в случае крайней необходимости, когда польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Данные о выведении с грудным молоком отсутствуют, при необходимости использования в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Карбапенемы

Общая характеристика

Карбапенемы, к которым относятся имипенем/циластатин и меропенем, составляют группу относительно недавно разработанных β-лактамных антибиотиков с широким спектром активности против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Имипенем/циластатин является первым антибиотиком из этой группы, ставшим доступным для использования. В проксимальных почечных канальцах препарат метаболизируется ферментом дегидропептидазой  1 (ДГП‑1), следовательно, его можно использовать только в комбинации с циластатином (в соотношении 1:1), специфически тормозящим ДГП‑1. Добавление циластатина к имипенему повышает почечную экскрецию последнего с 5‑40 до 70%, что позволяет достичь концентраций, значительно превышающих минимальную ингибирующую концентрацию для микроорганизмов. У взрослых имипенем/циластатин благодаря весьма широкому спектру антимикробного действия и относительной нечувствительности ко многим β-лактамазам может использоваться при большом разнообразии инфекций.

Антимикробная активность

Имипенем/циластатин и меропенем характеризуются весьма высокой активностью против большей части клинически важных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Оба препарата устойчивы к гидролизу почти всеми основными β-лактамазами, они достаточно активны против следующих микроорганизмов: S. aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes (меропенем), стрептококков группы А, Streptococcus agalactiae, энтерококков, Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, N. gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, видов Bacteroides и анаэробных микроорганизмов. Период полураспада имипенема у детей старше 3 мес и у взрослых составляет приблизительно 1 ч, поэтому можно осуществлять 30-минутные вливания препарата 4 раза в день.

При использовании имипенема/циластатина у взрослых с нарушениями функции почек или с уже существующими поражениями центральной нервной системы могут появляться судороги. Установлено, что этот эффект является дозозависимым, однако пока не ясно, какое из двух веществ ответственно за судороги – имипенем или циластатин. Тем не менее в настоящее время имипенем/циластатин регулярно используется в качестве средства первого выбора при лечении инфекций, вызванных энтеробактериями, в частности внутрибрюшных инфекций.

Показания

Показаниями к использованию карбапенемов являются:

внутрибрюшные инфекции, обусловленные комбинацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
осложненные инфекции мягких тканей;
инфекции у иммунонесостоятельных пациентов, включая новорожденных;
инфекции, вызванные энтеробактериями.

Клиническая эффективность имипенема/циластатина достаточно высока и составляет >70%. Применение в целом не сопровождается серьезными побочными явлениями, однако иногда наблюдаются тошнота и рвота; чаще всего данный эффект связан со скоростью инфузии.

Представитель группы карбапенемов – меропенем, так же как имипенем/циластатин, характеризуется весьма широким спектром антимикробного действия. Исследования с участием более чем 6 тыс. взрослых показали, что он является надежным антибиотиком, побочные явления наблюдаются редко, судороги при использовании не возникают. Большим преимуществом обоих карбапенемов является устойчивость к  β-лактамазам широкого спектра действия.

Согласно имеющимся данным, используются следующие дозировки: имипенем/циластатин – внутривенно по 500 мг – 1 г 4 раза в день; меропенем – внутривенно по 1 г 3 раза в день; эртапенем – внутривенная инфузия в течение 30 мин по 1 г 1 раз в день; возможно и внутримышечное введение.

В последнее время в акушерско-гинекологической практике весьма успешно применяется отечественный препарат имибацид (НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод»). Один флакон содержит 500 мг имипенема и 500 мг циластатина (в виде циластатина натрия) – порошок для инфузионного раствора. Имибацид состоит из двух компонентов: имипенема, представителя класса β-лактамных антибиотиков – тиенамицинов, и циластатина – особого ингибитора фермента, который блокирует метаболизм имипенема в почках и значительно повышает его концентрацию в мочевыводящих путях. Циластатин – специфический ингибитор энзима ДГП‑1, он эффективно подавляет метаболизм имипенема; одновременное применение циластатина и имипенема позволяет достичь терапевтических антибактериальных уровней последнего в моче и плазме.

Имипенем является мощным ингибитором синтеза клеточной стенки бактерии и оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра чувствительных к нему патогенных микроорганизмов. Он проявляет свою эффективность при лечении многих инфекций, вызванных аэробными и анаэробными грамположительными и грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам, в т.ч. и к цефазолину, цефоперазону, цефалотину, цефокситину, цефотаксиму, моксалактаму, цефамандолу, цефтазидиму и цефтриаксону. Значительное количество инфекций, обусловленных устойчивыми к аминогликозидам (гентамицину, амикацину, тобрамицину) и/или пенициллинам (ампициллину, карбенициллину, пенициллину G, тикарциллину, пиперациллину, азлоциллину, мезлоциллину) возбудителями, также чувствительно к лечению имипенемом.

Показания

Показаниями к применению имибацида в акушерстве и гинекологии являются:

тяжелые внутрибрюшные инфекции, перитониты;
абсцессы таза и брюшной полости;
интранатальные и послеродовые инфекции;
сепсис, септицемия.

Препарат можно применять при лечении пациентов с нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой, вероятной причиной возникновения которой является бактериальная инфекция.

Противопоказания: повышенная чувствительность к имипенему, циластатину или к любому компоненту препарата; повышенная чувствительность к другим карбапенемам; острые проявления повышенной чувствительности (анафилактические реакции, выраженные кожные реакции) к другим β-лактамным антибиотикам (например, к пенициллинам или цефалоспоринам).

Литература

Андреева И. В., Стецюк О. У., Козлов Р. С. Тигециклин: перспективы применения в клинической практике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010. – Т. 12, № 2. – С. 127‑145.
Богун Л. В. Обзор зарубежной печати по вопросам антибактериальной терапии // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 3. – С. 32‑35.
Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й. Сепсис в акушерстві: сучасні лікувальні та діагностичні підходи // Медицинские аспекты здоровья женщины // 2019. – № 4, 5 (125, 126). – С. 38‑45.
Майоров М. В. Новые антибиотики в клинической практике // Провизор – 2007. – № 17. – С. 18‑21.
Никитин А. В. Тигециклин: антимикробное действие, химиотерапевтическая эффективность и побочные реакции // Антибиотики и химиотерапия. – 2009. – № 1, 2. – С. 63‑66.
Памфамиров Ю. К., Заболотнов В. А., Бабанин А. А., Карапетян О. В. Инфекционно-токсический шок в акушерстве и гинекологии: определение, патогенез, диагностика, интенсивная терапия // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2012. – С. 22‑41.
Романенко Т. Г., Дубров С. О., Суліменко О. М., Суліменко Є. М. Акушерський сепсис (Клінічна лекція) // Здоровье женщины. – 2019. – № 1 (137). – С. 10‑27.
Ткаченко Р. А., Каминский В. В. Современная профилактика, диагностика и лечение послеоперационных инфекций в акушерстве и гинекологии // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2018. – № 1 (114). – С. 5‑11.
Ткаченко Р. А., Каминский В. В. Современная профилактика, диагностика и лечение послеоперационных инфекций в акушерстве и гинекологии // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2018. – № 2 (115). – С. 5‑12.
Чайка В. К. (ред.) Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практ. руководство. – Донецк, 2006. – 640 с.
Шифман Е. М. Куликов А. В. Сепсис во время беременности и в послеродовом периоде // Вестник акушерской анестезиологии. – 2018 – № 7 (9).
Шифман Е. М. Куликов А. В. Клинические рекомендации. Протоколы лечения «Септические осложнения в акушерстве». В кн.: «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии», 2017. – С. 340‑394.
Cohen M. L. Epidemiology of drug resistance: Implications for a post-antimicrobal era. Science 1992; 257:1050.
DeWitt J., Reining A., Allsworth J. E. et al. Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet. Gynecol. Int. 2010. ID847041.
Dellinger R. P. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Intensive Care Med. 2013. Vol. 39 (2). – P. 165‑228.
Duff P. Infections in pregnancy. In: Ling F. W., Duff P. Eds. Obstetrics and Gynecology. Principles for Practice. 1st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001. – P. 125‑127.
Jacoby G. A., Archer G. L. New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobal agents. N Engl. J. Med. 1991; 324:601‑12.
Jamie W., Duff P. Preventing infections during elective C/S and abdominal hysterectomy. Contemp. Obstet. Gynecol. 2003. – Vol. 48. – P. 60‑69.
Neu H. C. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992; 257:1064‑73.
Sullivan S. A., Smith T., Chang E. et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamp in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. – Vol. 196. – P. 431‑455.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.