28 липня, 2020
«PedSMART. Вакцинація»: профілактика – запорука майбутнього здоров’я
У рамках співпраці групи компаній «МедЕксперт» та ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей» (УАПС) у червні цього року відбувся один із найбільш потужних спільних проєктів року – майстер-курс «PedSMART. Вакцинація», який був присвячений проблемам вакцинації.
Привітала всіх учасників онлайн-конференції з початком заходу та з днем медичного працівника декан педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Марина Євгенівна Маменко. До привітань також долучився голова Національної технічної групи експертів з питань імунізації, кандидат медичних наук Федір Іванович Лапій.
Цікаву та інформативну доповідь про базові поняття вакцинації, які необхідно знати кожному лікарю, прочитав лікар-педіатр, голова комітету молоді УАПС, консультант відділення імунопрофілактики Київського міського центру громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України Євгеній Олегович Гречуха. Він розповів онлайн-слухачам про можливості захисту від інфекції за допомогою введення імунних сироваток чи імуноглобулінів (пасивна імунопрофілактика) або проведення вакцинації (застосування ослаблених або вбитих збудників чи продуктів їх життєдіяльності) з метою формування імунітету та імунної пам’яті (активна імунопрофілактика). Пан Гречуха також відзначив менший вміст баластного білка та вищу концентрацію антитіл у складі імуноглобулінів у порівнянні з імунними сироватками.
Окремої уваги також заслуговує тема, пов’язана із застосуванням різних типів вакцин (живих, інактивованих, субодиничних) та їх важливим значенням у запобіганні зараженню, розвитку тяжких форм захворювання та їх негативних наслідків для організму людини.
Введення живих атенуйованих вакцин супроводжується тривалою антигенною стимуляцією, яка здатна забезпечити достатній час для вироблення імунних клітин пам’яті, проте такі вакцини не рекомендовано вводити вагітним.
Інактивовані вакцини є більш безпечними, але для підтримання імунної відповіді необхідне введення декількох доз.
Субодиничні вакцини містять у своєму складі лише окремі антигени, отримані шляхом генної інженерії, у зв’язку з чим їх використання, на відміну від цільних інактивованих, не завжди формує імунну пам’ять. Захист від продуктів життєдіяльності мікроорганізмів (екзотоксинів, які є основними патогенетичними факторами захворювань, таких як дифтерія, правець, газова гангрена) забезпечується введенням анатоксину.
Доповідач також розповів про основні добре вивчені складові елементи вакцин: активний компонент, ад’ювант (речовина, що дозволяє посилити імунну відповідь на введену вакцину), антибіотик (використовується з метою запобігання контамінації), стабілізатор, консервант та мікроелементи; про 4 етапи клінічного дослідження з метою забезпечення балансу між ефективністю та безпекою випробовуваних вакцин. Також було наголошено на важливому значенні набутого колективного імунітету в популяції, що може допомогти припинити циркуляцію штамів вірусів або бактерій. Ще пан Гречуха розповів про основні відмінності між поняттями ерадикації та елімінації.
З доповіддю про нормативно-правові засади та порядок прийняття рішень щодо імунопрофілактики в Україні виступив голова Національної технічної групи експертів з питань імунізації, голова правління «Батьки за вакцинацію», кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика Федір Іванович Лапій.
– Як відомо, вакцинація в нашій державі проводиться відповідно до чинних законів України та наказів МОЗ. Право кожної людини на охорону здоров’я, медичну допомогу та страхування, а також забезпечення державою санітарно-епідемічного благополуччя визначають статті 3, 27 та 49 Конституції України. У статтях 5 та 10 Закону України про охорону здоров’я зазначено, що громадяни зобов’язані забезпечувати пріоритетність охорони здоров’я у власній діяльності, не завдавати шкоди здоров’ю населення чи окремим особам та у передбачених випадках проходити профілактичні медичні огляди і робити щеплення. У статті 78 цього закону більш детально описані обов’язки медичних працівників стосовно сприяння зміцненню здоров’я населення, запобіганню і лікуванню захворювань, наданню своєчасної кваліфікованої медичної допомоги.
У статті 27 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» визначається перелік обов’язкових профілактичних вакцинацій проти туберкульозу, поліомієліту, дифтерії, кашлюку, правця та кору. Більш детально щодо запобігання інфекційним захворюванням у дитячих закладах написано у статті 15 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб»: прийом дітей до виховних, навчальних, оздоровчих та інших дитячих закладів проводиться за наявності відповідної довідки закладу охорони здоров’я, яка видається на підставі медичного огляду дитини за відсутності медичних протипоказань щодо її перебування в цьому закладі та за наявності усіх необхідних профілактичних вакцинацій згідно з календарем щеплень і відсутності контакту з хворими на інфекційні хвороби чи бактеріоносіями.
Сьогодні план проведення щеплень полягає у належному медичному огляді пацієнта, визначенні можливих протипоказань та наданні необхідної інформації, на основі якої пацієнт повинен заповнити інформовану згоду або відмову від проведення щеплення. Пан Лапій також зазначив, що на інформаційному порталі Державного експертного центру МОЗ України можна перевірити, чи препарат зареєстрований на території України, а також розповів про важливі інтернет-ресурси, де можна ознайомитися з особливостями проведення щеплень в умовах пандемії COVID-19.
Про основи імунної відповіді при вакцинації більш детально розповіла завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Алла Петрівна Волоха. У своїй доповіді вона акцентувала увагу на основних відмінностях між вродженим та набутим імунітетом, а також розповіла про важливе значення злагодженої діяльності центральних (кістковий мозок, тимус) та периферичних (лімфатичні вузли, селезінка, мигдалики та аденоїди, пеєрові бляшки, лімфатичні судини) органів імунної системи, T- та B-лімфоцитів, моноцитів, макрофагів, антитіл, системи комплементу в забезпеченні адекватної відповіді імунної системи при потраплянні патогенів. Важлива роль у швидкому розпізнаванні антигену та його представленні T-хелперам (CD4+) належить дендритним клітинам та макрофагам, які, продукуючи велику кількість цитокінів, здійснюють активацію B-лімфоцитів (гуморальний імунітет) та цитотоксичних T-лімфоцитів (клітинний імунітет). У результаті запуску антитіло-опосередкованого механізму імунної відповіді відбувається подальша трансформація B-лімфоцитів у плазматичні клітини, які через декілька днів продукують антитіла класу IgM та згодом, за участі Th2-хелперів, виробляють IgG та IgA. Окрім того, частина B-лімфоцитів під час проліферації відділяється в окрему популяцію B-лімфоцитів пам’яті, які надходять у кров із регіонарних лімфатичних вузлів, зберігаються в кістковому мозку або селезінці у спеціальних зонах та в потрібний момент зустрічі зі збудником активуються.
Захист від внутрішньоклітинних збудників та вірусів забезпечується механізмом T-клітинної відповіді. Внаслідок попередньої презентації антигену дендритними клітинами CD4+ T-лімфоцитів відбувається активація CD8+ T-лімфоцитів під дією цитокінів, які з часом диференціюються в цитотоксичні CD8+ T-лімфоцити, специфічні до антигену, та CD8+ T-лімфоцити пам’яті, які зберігають клітинну пам’ять про збудника.
Перш за все отримання первинної імунної відповіді після щеплення залежить від типу вакцини (жива вакцина ініціює більш тривалу імунну відповідь), природи антигену та графіку імунізації. При успішному проведенні вакцинації та повторному потраплянні збудника в організм людини антигенпрезентуючі клітини захоплюють антиген та представляють його B-клітинам пам’яті (забезпечують швидку продукцію антитіл до антигенів) та цитотоксичним T-лімфоцитам пам’яті (знищують інфіковані вірусом клітини).
Отже, метою активної імунізації є створення імунної пам’яті, завдяки якій повторний контакт із антигеном призводить до швидкої вторинної імунної відповіді, елімінації патогена та запобіганню розвитку захворювань.
Більш детально про основні протипоказання до проведення вакцинації розповіла кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих хвороб факультету післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Віра Богданівна Сем’янчук.
– В основі поняття «протипоказання» лежить стан, який збільшує ризик виникнення серйозної побічної реакції на вакцинацію, в той час як термін «пересторога» означає зростання можливості виникнення небажаних подій, діагностичної плутанини чи зниження здатності вакцини виробляти імунітет. Оскільки більшість протипоказань є тимчасовими, вакцину часто можна вводити пізніше, коли стан нормалізується. Проведення щеплення слід відкласти, якщо існують перестороги, але у випадку, коли користь від введення перевищує ризик виникнення побічних реакцій, можна розглядати можливість проведення вакцинації.
Згідно з наказом МОЗ України № 2070 від 11.10.2019, основними протипоказаннями до проведення рутинних щеплень є вагітність, тяжкий імуносупресивний стан, наявність в анамнезі анафілактичної реакції на попередню дозу вакцини та гострі захворювання з температурою тіла вище 38 °C.
Проте в окремих випадках, коли переваги від введення вакцини перевищують ризики, розглядається можливість введення вакцини іншого виробника методом десенсибілізації (шляхом дробних доз) після попереднього проведення прик-тесту в умовах стаціонару. Більш детально тактику ведення дітей з алергічними реакціями на окремі компоненти вакцин (курячий білок, желатин, казеїн, дріжджі, латекс) зазначено у рекомендаціях Міжнародного консенсусу з бронхіальної астми у дітей (International consensus on pediatric asthma, ICON) 2016 р.
Згідно з настановами Центрів із контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), також не варто сприймати наявність у дитини алергічних реакцій (зокрема на антибіотики пеніцилінового ряду) чи незначних порушень стану здоров’я (прорізування зубів, диспепсія, застуда з підвищеною температурою тіла), які часто зустрічаються у дітей перших років життя, як протипоказання до проведення щеплення. Проте сьогодні в умовах пандемії рекомендації щодо вакцинації у дітей із підвищеною температурою дещо змінилися. Крім цього, згідно з настановами ВООЗ, до станів, які не можна розглядати як протипоказання до вакцинації, відносять наявність алергії, бронхіальної астми, недоношеність, низьку масу тіла при народженні, порушення харчування, судоми в анамнезі, дерматити, екземи, хронічні захворювання серця, легень, нирок чи печінки, неврологічні порушення у стабільному стані, жовтяницю при народженні та лікування антибіотиками, низькими дозами системних глюкокортикоїдів.
Вплив пандемії COVID-19 на епідеміологічну ситуацію щодо захворюваності на кір детально висвітлив старший радник програми з імунізації CDC (Україна), доктор медичних наук Умід Шарапов.
– Одним із важливих дискусійних питань сьогодні, в умовах пандемії коронавірусної інфекції, є проведення щеплень із метою запобігання поширенню інфекційних захворювань в умовах пандемії чи тимчасове призупинення вакцинації та, як наслідок, можливий спалах ряду інших інфекційних захворювань, таких як кір, дифтерія, поліомієліт, кашлюк. Міжнародні організації вирішили призупинити вакцинацію під час пандемії, у зв’язку з чим велика кількість дітей у світі не отримала вчасно вакцину від кору, жовтої лихоманки, менінгіту. Виникла також загроза успіху глобальної програми ерадикації поліомієліту. В США зафіксовано зменшення охопленості населення вакцинацією, через що зростає ризик спалаху контрольованих інфекцій у майбутньому. Під час Європейського тижня імунізації, який відбувся наприкінці квітня цього року, ВООЗ спільно з дитячим фондом ООН (ЮНІСЕФ) наголосила на важливості збереження послуг планової імунізації під час пандемії у зв’язку з великою ймовірністю зростання осередків інфекційних захворювань. Крім того, ВООЗ спільно з CDC рекомендують продовжувати епідеміологічний нагляд за контрольованими інфекціями та відстежувати області з підвищеним ризиком виникнення спалаху і виділяти дітей у групи ризику.
Проблема вакцинації в умовах пандемії коронавірусної інфекції також полягає в надмірній пересторозі батьків за власне здоров’я та здоров’я своїх дітей під час планового щеплення у поліклініці. Тому медичним та соціальним працівникам необхідно продовжувати роботу з населенням та нагадувати про важливе значення проведення вакцинації під час пандемії, оскільки після скасування карантинних заходів невакциновані діти будуть знаходитися в групі ризику захворюваності на кір, дифтерію, поліомієліт.
Аналіз захворюваності на кір в Україні з 1990 р. показав, що протягом 2017-2019 рр. у нашій державі відмічався найбільший спалах захворювання. Однією з причин такого різкого зростання кількості хворих було зниження кількості проведених вакцинацій від кору з 2008 р. Спалах захворювання почався із західних областей України, звідки він поступово поширювався по всій країні, що зумовлено високою контагіозністю (хворий є заразним вже за 4 дні до появи висипу та ще 4 дні після виникнення останнього елемента висипу) і значенням основного показника репродукції, згідно з яким формування колективного імунітету відбудеться за умов, коли рівень вакцинації населення складатиме 95%. Найбільша кількість випадків кору була встановлена у дітей до 1 року.
Враховуючи все зазначене, потрібно покращувати систему імунопрофілактики в країні, посилювати роботу лікарів первинної ланки та розробити стратегічний план щодо елімінації захворюваності на кір в Україні з метою запобіганню спалахів контрольованих інфекцій у майбутньому.
З цікавою доповіддю, присвяченою тактиці ведення дітей, які в анамнезі мали реакцію на вакцинацію, виступила лікар-педіатр, старший ординатор дитячого відділення лікарні м. Треллеборг (Швеція) Інна Германенка.
– Однією з проблем, з якою стикаються лікарі при проведенні щеплень дітям, є скептичне ставлення батьків до питань імунопрофілактики, оскільки основними джерелами отримання інформації щодо вакцинації є інтернет-ресурси. Проте сьогодні створений спеціальний форум, де батьки можуть поставити персональні запитання експерту-спеціалісту з вакцинації.
Згідно з аналізом даних J.G. Zafack та співавт. за 2017 р., частота виникнення повторних реакцій після вакцинації склала менше 1% (імунопрофілактику було проведено мільйонам людей). Найчастішими побічними реакціями, які трапляються після повторного введення ацелюлярної адсорбованої кашлюково-дифтерійно-правцевої вакцини (АКДП), є набряк кінцівок, апное та лихоманка. Тому необхідно проводити ретельне клінічне обстеження пацієнта (виключити імунодефіцит чи наявність вроджених аномалій/інфекцій), активно взаємодіяти з батьками та індивідуально визначити найбільш оптимальну тактику вакцинації з метою запобігання розвитку небажаних побічних реакцій. Якщо у дитини наявні протипоказання до вакцинації, необхідно провести скарифікаційний тест із використанням антигенної вакцини; за умови негативної відповіді можна переходити до введення усієї дози. Проте навіть якщо результат буде позитивним, а вакцина є важливою для пацієнта, рекомендовано ступеневе введення препарату. Потрібно пам’ятати, що такі реакції, як набряк, біль, підвищення температури, не є протипоказаннями до проведення щеплення.
Одним із серйозних ускладнень, яке може розвинутися після вакцинації із компонентом проти правцю, є синдром Гієна – Барре, який супроводжується висхідним симетричним в’ялим парезом із втратою чутливості. Також описані випадки проявів синдрому Міллера – Фішера, який супроводжується атаксією, арефлексією та офтальмоплегією, що швидко еволюціонують. Іншим можливим ускладненням протягом 24 годин після вакцинації є окуло-респіраторний синдром, що супроводжується почервонінням очей і одним із респіраторних симптомів (утруднене дихання, кашель, біль у горлі, охриплість) та іноді наявністю набряку обличчя. Тому при виражених симптомах захворювання, які неможливо купірувати, пацієнта необхідно направити на консультацію до імунолога для оцінки ризиків вакцинації. У тяжких випадках слід відмовитися від проведення щеплень.
У рамках майстер-курсу «PedSMART. Вакцинація» великий інтерес в онлайн-слухачів також викликали доповіді д. мед. н., проф. Л.В. Костюченко «Вакцинація проти ротавірусного гастроентериту: будуємо сходи для майбутнього», д. мед. н., проф. С.О. Крамарьова «Нова вакцина від менінгокока в Україні», проф. Рона Дагана (Ізраїль) «Який справжній вплив кон’югованих вакцин проти пневмококової інфекції?», к. мед. н. Ю.С. Степановського «Чи безпечні вакцини при вагітності та як вакцинувати під час вагітності» та інших фахівців. Кожен виступ був унікальним, інформаційно насиченим, з індивідуальним поглядом на проблему тактики проведення вакцинації в різних нетипових клінічних ситуаціях та в умовах пандемії COVID-19 зокрема.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.