29 липня, 2020
Інфекційні захворювання у дітей та дорослих. Сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування та профілактики
14-15 травня 2020 р. в режимі онлайн відбулася міжнародна науково-практична конференція «COVID-19 та інші інфекційні захворювання у дітей та дорослих. Сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування та профілактики». Протягом 2 днів насиченої програми заходу прозвучало понад 40 цікавих актуальних доповідей, метою яких було поглибити знання лікарів різних спеціальностей щодо інфекційної патології. Значна частина доповідей була присвячена інфекційним захворюванням у дитячому віці.
Про особливості перебігу менінгококової інфекції (МІ) у дітей за даними Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні розповіла доктор медичних наук, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Оксана Валентинівна Виговська.
– Через високий рівень захворюваності та летальності МІ є серйозною проблемою. Щороку в світі реєструють близько 300-500 тис. випадків, з яких майже 30-50 тис. призводять до смерті. Попри те що рівень захворюваності на цю патологію є відносно невисоким у порівнянні з іншими інфекціями, летальність від неї становить близько 10%. На одного хворого з генералізованою формою МІ припадає 20-50 тис. носіїв збудників. Найвищий рівень захворюваності реєструється у дітей до 1 року. Незалежно від віку у пацієнтів, які перенесли тяжкі форми МІ, можуть виникати тяжкі резидуальні ускладнення, такі як глухота, епілептичний синдром, затримка фізичного і розумового розвитку.
В Україні рівень захворюваності на МІ серед дітей у різні роки становив від 11,8 до 7,5 випадків на 100 тис. Середня летальність при менінгококовій хворобі сягала 11-17%, у регіонах цей показник коливався від 1,7 до 50%. У 2019 р. в Україні було зареєстровано 299 випадків МІ, з них 50 – у дітей до 1 року. В етіологічній структурі гнійних менінгітів в нашій країні менінгокок (Neisseria meningitidis) посідає I місце. Основний фактор агресії збудника – ендотоксин. Властива йому токсичність, пірогенна, некротична й летальна дія значною мірою визначаються серогрупою. У світі виявлено 13 серологічних груп збудників, 6 з яких (A, B, C, W, X і Y) можуть спричиняти епідемії. В Україні МІ у дітей найчастіше викликають менінгококи серогруп В та С.
Серед клінічних варіантів МІ найбільш тяжкими є менінгококцемія (МКЦ), або менінгококовий сепсис, менінгококовий менінгіт (ММ) та змішана форма (поєднання МКЦ та ММ). Основна кількість несприятливих наслідків пов’язана з МКЦ, при якій більшість летальних випадків трапляється в перші 24 години захворювання. Тому проблема ранньої діагностики та надання своєчасної невідкладної допомоги при МІ лягає на лікарів первинної ланки, що вимагає їх компетенції й знань цієї патології. Головними чинниками несприятливих наслідків є несвоєчасне або неадекватне лікування інфекційно-токсичного шоку (ІТШ), некероване зростання внутрішньочерепного тиску, невпинне прогресування синдрому поліорганної недостатності (СПОН), у тому числі гострої надниркової недостатності (синдром Уотерхауса – Фридеріксена), респіраторного дистрес-синдрому, гострої ниркової недостатності та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому).
При ретроспективному аналізі 270 історій хвороб дітей з нейроінфекцією, що знаходилися на лікуванні в Київській міській дитячій клінічній інфекційній лікарні в період з 2015 по 2018 рік, генералізована форма МІ склала 27%, гнійний менінгіт невстановленої етіології – 15%, серозний менінгіт – 44 %, вірусний енцефаліт – 8%, полінейропатія – 3%, демієлінізуючі захворювання – 2 %, ботулізм – 0,5%, бореліоз – 0,5%. У структурі генералізованої форми МІ 26% випадків припало на МКЦ+ММ, 29% – на МКЦ, 45% – на ММ. Незалежно від клінічної форми патології, відзначалося превалювання захворюваності у хлопчиків. Виявлено, що на МКЦ переважно хворіють діти перших 3 років життя (66,7%), наступна пікова група – 6-9 років (14,2%) та 12-18 років (9,5%). МКЦ у поєднанні з гнійним менінгітом також частіше зустрічається у дітей у віці 0-3 роки (47,6%), проте реєструється значна частка випадків у групі дітей 3-6 років (21%), 6-9 років (15,7%), 12-18 років (15,7%). В усіх госпіталізованих пацієнтів із МІ переважала важка форма захворювання (78%), у 25,6% випадків реєструвалася фульмінантна форма. У кожної другої дитини хвороба мала ускладнений характер. Структура ускладнень відрізнялася у пацієнтів із різними формами МІ. Основними ускладненнями при МКЦ були ІТШ (38%), СПОН (29%), ДВЗ-синдром (28,6 %), набряк головного мозку (5%). У дітей зі змішаною формою на першому місці реєструвався набряк головного мозку (37%), ІТШ (31,5%), ДВЗ (15,7%), СПОН (11%). Клінічна картина захворювання характеризувалася в усіх дітей інтоксикаційним, гіпертермічним синдромом, екзантема відзначалася у 95% хворих при МКЦ та 94,7% – при МКЦ+ММ. У більшості дітей в загальному аналізі крові був присутній лейкоцитоз, у 25% випадків із фульмінантною формою спостерігалася лейкопенія, що було прогностично несприятливим фактором. Аналіз на С-реактивний білок і прокальцитонін був позитивний у 53% і 35% випадків відповідно. За результатами лабораторних обстежень крові була доведена інформативність бактеріологічних та мікроскопічних методів для ідентифікації N. meningitidis, а от рутинний мазок із носоглотки на менінгокок у 95% випадків показав негативний результат при генералізованих формах МІ. В обстежених дітей переважав серотип В (46%), на серотип А, С та V/W135 припало лише по 18%. Усі фульмінантні форми МКЦ у дітей закінчилися летально. В перші 12 годин від початку захворювання за медичною допомогою звернулися тільки 50% пацієнтів. Медична допомога в повному обсязі на догоспітальному етапі була надана тільки 25% хворих. У 75% випадків смерть настала в перші 5 годин із часу госпіталізації. Причиною смерті в 87,5% дітей із фульмінантною формою МКЦ став синдром Уотерхауса – Фридеріксена.
Отже, досить часто на догоспітальному етапі при генералізованій МІ тяжкість захворювання недооцінюється лікарями первинної ланки, а допомога надається не в повному обсязі, має місце пізня госпіталізація дітей після звернення за медичною допомогою, що стає причиною несприятливих наслідків хвороби.
Про складності клінічної діагностики туберкульозу з детальним розбором 5 клінічних випадків розповіла кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Людмила Олександрівна Палатна.
– Захворюваність на туберкульоз (ТБ) серед дітей тісно пов’язана із захворюваністю на ТБ у дорослих. За своїми анатомо-фізіологічними особливостями діти найбільш чутливі до туберкульозної інфекції. В 2014 р. Україна вперше увійшла до 5 країн світу з найвищим рівнем мультирезистентного ТБ. Цю патологію лікарі нерідко не розпізнають через неспецифічні симптоми й труднощі у виявленні та діагностиці, що ускладнює оцінку фактичних масштабів епідемії ТБ серед дитячого населення, яка може бути вищою, ніж реєструється зараз.
Проблема ТБ серед дітей є надзвичайно актуальною, оскільки діти в десятки разів вразливіші від дорослих щодо ризиків зараження і захворювання. Проаналізувавши клінічні випадки вперше діагностованого ТБ різної локалізації у пацієнтів Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні, ми зробили такі висновки. Складна епідеміологічна ситуація в Україні щодо ТБ повинна викликати настороженість у лікарів. Усі діти, які були в тривалому контакті з хворими на ТБ, входять до групи підвищеного ризику розвитку ТБ, особливо протягом першого року. Нещодавній підтверджений контакт з інфікованим, наприклад вдома чи в колективі, може бути достатньою підставою для початку лікування ТБ, хоча це не рекомендовано чинними настановами ВООЗ. ТБ може маскуватися під різні хвороби, тому його можливу наявність часто не враховують при проведенні диференційної діагностики. У маленьких дітей зазвичай спостерігається швидке прогресування від стадії інфікування до захворювання, тоді як у підлітків частіше відзначають форми ТБ, подібні до дорослих. При швидкому прогресуванні хвороби та пізньому початку лікування показники смертності найвищі. Через незрілість імунної відповіді діти молодшого віку мають вищий ризик розвитку позалегеневого ТБ, ніж дорослі, хоча легеневий ТБ все ще є найпоширенішою формою захворювання. Бактеріологічне підтвердження інфекції Mycobacterium tuberculosis у різному біологічному матеріалі дітей є складнішим, ніж у дорослих, особливо в ранньому віці.
Про особливості перебігу серозних менінгітів герпетичної етіології на сучасному етапі доповіла доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб Запорізького державного медичного університету Олена Віталіївна Усачова.
– Менінгіт – гостре інфекційне ураження мозкових оболонок, яке викликають бактерії, віруси, гриби чи найпростіші. В етіологічній структурі переважають серозні менінгіти (до 75%) у порівнянні з гнійними бактеріальними (до 25%). «Підступність» серозних менінгітів полягає в тому, що при відносній легкості перебігу гострого періоду захворювання в майбутньому, за відсутності належного лікування, в період реконвалесценції формуються неврологічні розлади.
На сучасному етапі найважчі наслідки серозного вірусного менінгіту у вигляді церебростенічного, гідроцефального синдромів, неврологічної вогнищевої симптоматики асоціюють із герпес-вірусним ураженням ЦНС. Серед герпес-вірусів при менінгітах переважно виявляються вірус герпесу (ВПГ) 1 і 2 типів, значно рідше – цитомегаловірус (ЦМВ) і вірус Епштейна – Барр (ВЕБ).
Існують сучасні ефективні методи етіотропної терапії герпес-вірусних інфекцій. Для адекватного лікування цієї патології та своєчасного попередження несприятливих резидуальних явищ, включаючи смерть пацієнта, актуальною і доцільною є розробка клініко-лабораторних критеріїв ранньої діагностики герпес-вірусного ураження ЦНС. Співробітниками кафедри проведений ретроспективний аналіз історій хвороб 25 пацієнтів, які впродовж 2018-2019 рр. перебували на лікуванні в КУ «Обласна інфекційна клінічна лікарня Запорізької ОДА» з приводу серозного менінгіту. Усім пацієнтам, окрім загальноклінічних досліджень крові та ліквору, було проведено визначення за допомогою полімеразної ланцюгової реакції ДНК герпес-вірусів (ВЕБ, ВПГ 1 та 2 типу, ЦМВ) у лікворі. За отриманими результатами хворі були розподілені на дві групи: I – з менінгітом герпетичної етіології, II – із серозним менінгітом невстановленої етіології. У пацієнтів I групи виділили наступні віруси: ВПГ 1 типу – 37% випадків, ВПГ 2 типу – 36%, ВЕБ – 18%, ЦМВ – 9%, що повністю співпадає зі світовими показниками. Детальний аналіз перебігу серозного менінгіту різної етіології продемонстрував певні відмінності. Згідно із клініко-анамнестичними даними пацієнтів груп порівняння, герпетична етіологія захворювання частіше реєструвалася у віці понад 18 років, а в групі серозних менінгітів невизначеної етіології було вірогідно більше дітей віком 10-18 років. 73,4% пацієнтів із герпес-вірусним менінгітом були госпіталізовані до стаціонару із попереднім діагнозом менінгіт, у 27% випадків – із діагнозом ГРВІ. 40% дітей з II групи потрапили до лікарні з ГРВІ, по 7% – із тонзилітом та лихоманкою невизначеної етіології, лише у 46% був вірно встановлений попередній діагноз. Пацієнтів із герпетичним менінгітом госпіталізували значно раніше за групу порівняння, а саме: 90% було госпіталізовано у перші 5 днів, 10% – на 6-й день або пізніше, у той час як 33,3% дітей із серозним менінгітом невстановленої етіології потрапили до стаціонару після 6-го дня.
Клінічно у більшості пацієнтів із серозним менінгітом спостерігається лихоманка, головний біль, блювання, позитивні менінгеальні знаки та інші прояви ураження нервової системи. Однак у хворих I групи у порівнянні з II групою на момент госпіталізації ригідність потиличних м’язів визначалася у 100% випадків проти 73%, ністагм у 100% проти 87%, атаксія в 91% проти 73%.
Таким чином, герпетичне ураження ЦНС проявляється більш яскравою менінгеальною та вогнищевою симптоматикою в дебюті захворювання, що дає змогу лікарям первинної ланки вчасно запідозрити цю патологію. При лабораторному дослідженні у хворих на менінгіт негерпетичної етіології вірогідно частіше мав місце лімфоцитоз крові та лімфоцитарний плеоцитоз ліквору з кількістю клітин від 100 до 300. У пацієнтів із герпетичним менінгітом частіше були знижені хлориди ліквору, відмічався низький (до 100 клітин) або значно високий (понад 300 клітин) лімфоцитарний плеоцитоз. За результатами динамічного клінічного спостереження, у I групі у пацієнтів довше зберігалося підвищення температури тіла до субфебрильних показників, ністагм та симптом Керніга. Таким чином, серозні менінгіти герпетичної етіології в дебюті мають певні відмінності від негерпетичної: частіше реєструються у пацієнтів дорослого віку; частіше характеризуються наявністю менінгеальних знаків та вогнищевою симптоматикою з боку ЦНС, низьким (до 100 клітин) або значно підвищеним (понад 300) цитозом лімфоцитарного характеру в лікворі. Навіть на тлі проведення специфічної противірусної терапії герпетичні менінгіти відрізняються затяжним перебігом із тривалим зворотним розвитком менінгеальних знаків та вогнищевої симптоматики.
З особливостями перебігу корового енцефаліту у дітей ознайомила асистентка кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Алла Анатоліївна Асауленко.
– Кір – високозаразне антропонозне вірусне захворювання, яке розповсюджується повітряно-крапельним шляхом і характеризується циклічним перебігом із наявністю продрому, екзантемного періоду та періоду пігментації. За даними Центру громадського здоров’я МОЗ України, з початку 2018 р. на корову інфекцію захворіло 30 744 людини, з них18 135 – діти. Згідно з оцінкою ВООЗ (січень-грудень 2018 р.), Україна зайняла 1-ше місце в Європейському регіоні по показниках захворюваності на кір (56,3%), що вдвічі більше, ніж у 2017 р. Ця хвороба є однією з провідних причин смертності дітей раннього віку в усьому світі, незважаючи на наявність безпечної та ефективної вакцини. Кір при тяжкому перебігу захворювання, насамперед, небезпечний своїми ускладненнями, такими як пневмонія, діарея, середній отит, ураження органа зору (навіть настання сліпоти), запалення мозку тощо.
Серед усіх вірусних енцефалітів, які зустрічаються у дітей, розрізняють географічно обмежені (ендемічні) енцефаліти – арбовіруси (кліщовий енцефаліт, лихоманка західного Нілу, японський енцефаліт, геморагічна лихоманка Крим – Конго), хронічні інфекції ЦНС (підгострий склерозуючий паненцефаліт, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, захворювання, викликані пріонами) та спорадичні енцефаліти, збудниками яких найчастіше виступають віруси герпетичної групи (віруси герпесу 1, 2, 6, 7 типу, вітряної віспи, Епштейна – Барр, цитомегаловірус), ентеровіруси, параміксовіруси (кір, епідемічний паротит), інші (аденовірус, вірус грипу, краснухи, лімфоцитарного хоріоменінгіту, парвовірус В19), вірус сказу, ВІЛ. В етіологічній структурі вірусного енцефаліту серед дитячого населення в Україні частка ВЕБ склала 22%, ННV-6 – 22%, ЦМВ – 11%, вірусу вітряної віспи – 8%, ентеровірусу – 7%, ВЕБ+ЦМВ – 8%, не встановлено етіологію в 20% випадків (О.В. Виговська та ін., 2017). І хоча в наведеній структурі коровий енцефаліт не вказаний, згідно зі світовими даними, в 1 з 1000 хворих на кір розвивається енцефаліт під час епідемічних спалахів, особливо в країнах із недостатнім рівнем вакцинації.
Основними симптомами індукованого кором енцефаліту, за D.L. Fisher (2015), є гострий початок, лихоманка, головний біль, порушення поведінки з втратою пам’яті, емоційними розладами, порушення мовлення та свідомості (від сопору до коми), вогнищева неврологічна симптоматика (афазія, атаксія, парез, параліч, міоклонія, ураження черепно-мозкових нервів), судоми, залучення гіпоталамо-гіпофізарної ланки у запальний процес (розвиток нецукрового діабету, порушення терморегуляції). Ураження головного мозку при коровій інфекції має 4 клінічні варіанти: первинний коровий енцефаліт, гострий посткоровий енцефаліт, коровий енцефаліт із клітинними включеннями, підгострий склерозуючий паненцефаліт. Хоча їх патогенез відрізняється проявами та наслідками, вони пов’язані зі складними взаємодіями «мозок – вірус – імунна система».
Первинний коровий енцефаліт зустрічається в 1-3 з 1000 інфікованих пацієнтів із кором і завжди проявляється в період висипань. Механізм зараження остаточно не зрозумілий, проте виникнення патології на ранній фазі захворювання свідчить про первинне вірусне ушкодження нервових клітин із наступною індукцією хемокіну та лімфоцитарною інфільтрацією. Виявлення в лікворі РНК збудника підтверджує цю теорію. Рівень смертності при первинному коровому енцефаліті становить 10-15%, у 25% пацієнтів у подальшому розвиваються постійні неврологічні розлади.
Гострий посткоровий енцефаліт (ГПЕ) виникає в 1 з 1000 хворих на кір, та в 1-2 з 1 млн дитячого населення після вакцинації, зазвичай спостерігається через 3-30 днів після зараження. Вважається, що ця патологія розвивається внаслідок молекулярної мімікрії, коли антитіла у процесі циркуляції реагують з мієліновим білком нервових волокон, що викликає дисфункцію ЦНС. У таких випадках, окрім типових симптомів енцефаліту, наявні порушення зору, утруднене сечовипускання, гіпорефлексія, а також підвищений ризик розвитку розсіяного склерозу. Смертність від ГПЕ становить 5% у дітей та 25% – у дорослих. Коровий енцефаліт із клітинними включеннями частіше виникає в дітей з імунодефіцитом протягом 1 року після зараження або вакцинації. Середній вік хворих становить 6 років. В основі захворювання лежить тривала персистенція вірусу і Т-клітинно-опосередкована гіперчутливість. У клініці превалює змінений психічний статус, руховий дефіцит та судоми. У лікворі може спостерігатися легкий плеоцитоз та підвищений рівень білка, рівень антитіл до вірусу кору підвищується з прогресуванням захворювання. Смертність при цій патології становить 75% (R. Buchanan, 2012). Підгострий склерозуючий паненцефаліт спостерігається в 1 з 25 тис. інфікованих, однак серед дітей молодшого віку захворюваність вища. Захворювання розвивається внаслідок тривалої персистенції та наступної мутації вірусу. Перші клінічні прояви з’являються через 6-15 років після зараження. Початкові симптоми включають зміни поведінки і когнітивний спад, у подальшому розвиваються міоклонічні судоми, деменція, порушення зору, кома, вегетативний статус. На МРТ виявляють неінтенсивні порушення сигналу білої речовини, які зазвичай є двобічно симетричними, прогресують до дифузної атрофії. Більшість пацієнтів помирають впродовж 1-3 років після заключного встановлення діагнозу.
У Вінницькій обласній клінічній дитячій інфекційній лікарні у 2018-2019 рр. проліковано 867 дітей, хворих на кір. У 74,3% пацієнтів перебіг захворювання відбувався без ускладнень, у решти спостерігалися ускладнення у вигляді пневмонії (18%), гепатиту (5,3%), тромбоцитопенії (1,4%), середнього отиту (0,9%), енцефаліту (0,1%). Оскільки енцефаліт при кору є рідким ускладненням, лікарі первинної ланки можуть не знати симптомів захворювання, що може призвести до затримки діагностики. Україна відноситься до країн із неповним охопленням населення вакцинацією, тому виникнення корового енцефаліту під час спалаху кору залишається актуальною проблемою.
Підготувала Вікторія Бандалетова
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.