29 липня, 2020
Укуси кліщів: важливі аспекти ведення пацієнтів
Із настанням весняно-літнього періоду люди все частіше проводять час на відкритій місцевості. Разом із цим частішають звернення до лікарів з приводу укусів кліщів. Їх видалення з поверхні шкіри зазвичай не викликає труднощів. Але головна небезпека в тому, що кліщі є переносниками збудників великої кількості захворювань. Саме тому питання профілактики, тривалості періоду спостереження за пацієнтом, необхідних обстежень після укусу кліща є актуальними. Онлайн-конференція «Літо. Кліщі. Хвороби», організована Громадською спілкою (ГС) «Українська академія педіатричних спеціальностей», була присвячена обговоренню саме цих проблем.
.jpg)
Член правління ВГО «Всеукраїнська асоціація дитячої імунології», професор кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Анастасія Валеріївна Бондаренко представила свою доповідь «Життя кліщів – яке воно? Захворювання, що виникають після укусів кліщів. Можливості лікування та діагностики».
– Найбільш поширеними в Україні є іксодові кліщі. Зустрічаються на полях, луках та у лісах. Мешкають переважно у високій траві (від 7 см), на кущах та (рідше) на деревах. Найбільшу активність проявляють у квітні-травні та серпні-вересні (за температури повітря вище 8 °С), вранці та ближче до вечора, у вологій траві та в тіні. Важливо пам’ятати, що присмоктування кліщів може відбуватися не тільки під час перебування на природі. Вони можуть сповзти з одягу чи інших речей і навіть переміщуватися від людини або тварини до іншої людини в громадському транспорті чи вдома.
Ендемічними для України є такі хвороби, як кліщовий енцефаліт, бореліоз, лихоманка Крим – Конго та рідше інші захворювання, які можуть передаватися через укуси кліщів. Ці комахи також можуть бути переносниками ремітуючої лихоманки, спричиненої різними видами борелій, рикетсіозів (Ку-лихоманка, марсельська лихоманка, лихоманка Скелястих гір, віспоподібний рикетсіоз, людський анаплазмоз, моноцитарний ерліхіоз), а також бабезіозу і туляремії. Випадки деяких із цих захворювань реєструються в Україні доволі часто, а деяких – досить рідко чи вони взагалі не характерні для території нашої країни. Проте про них варто пам’ятати, адже ці патології можуть зустрічатися у людей, які повертаються з подорожей із ендемічних регіонів. Одна комаха може бути переносником одночасно декількох збудників: борелій, рикетсій, ерліхій, арбовірусів, Francisella tularensis, бруцел, бабезій та інших, що суттєво впливає на клініку викликаних ними захворювань.
Згідно з загальновідомими рекомендаціями щодо профілактики укусів кліщів, під час прогулянки на природі слід одягати світлий однотонний одяг з довгими рукавами та головні убори, а також використовувати спеціальні засоби – репеленти, запах яких може відлякувати цих комах. Зазвичай, кліщам вистачає 15-20 хвилин, щоб присмоктатися, – це відбувається практично безболісно. Вони можуть триматися на тілі досить довго, тому під час прогулянки варто кожні 2 години оглядати себе, дітей та тварин для того, щоб вчасно їх виявити. Місце для привалу на природі необхідно звільнити від сухої трави, гілок, хмизу в радіусі 20-25 метрів. Після повернення додому потрібно уважно оглянути себе, дітей та тварин, з якими ви ходили на прогулянку, а також усі речі. Варто одразу переодягнутися, одяг випрати та попрасувати. Якщо все ж таки кліщ вкусив когось, слід одразу звернутися до найближчого травмпункту, а у випадку, коли це неможливо, спробувати видалити його самостійно. Після цього рану потрібно обробити антисептиком та ретельно вимити руки з милом. Протягом двох тижнів щоденно варто вимірювати температуру тіла і в разі її підвищення чи появи почервоніння на шкірі у місці укусу необхідно терміново звернутися до лікаря.
Тему «Кліщовий енцефаліт» розкрила член Ради громадських організацій ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», завідувачка кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук Алла Петрівна Волоха.
– Збудником кліщового енцефаліту (КЕ) є флавівірус. Його передача відбувається через укус кліща, а також через виживання непастеризованого молока інфікованих тварин. Основний природний резервуар – гризуни, птахи, людина. В Україні ендемічними щодо цього захворювання є західні області (Волинська, Львівська) та Крим.
Інкубаційний період КЕ становить 2-28 днів. Перебіг захворювання відбувається у 2 стадії. І стадія – вірусемія, яка характеризується грипоподібним станом. Симптомами є лихоманка, головний біль, міалгія, катаральні, гастроінтестинальні прояви. У більшості випадків перебіг хвороби на цьому завершується. Проте у 5-30% інфікованих після безсимптомного періоду, який триває в середньому 2-8 днів, настає ІІ стадія. Для неї характерний розвиток проявів із залученням ЦНС у вигляді менінгіту, менінгоенцефаліту, енцефаломієліту, енцефаломієлорадикулоневриту. У дітей захворювання найчастіше перебігає у формі серозного менінгіту. Для нього характерні лихоманка, головний біль, нудота, блювання, ригідність потиличних м’язів. Варто зауважити, що у цих випадках прогноз загалом сприятливий. Енцефаліт проявляється порушенням свідомості, судомами, тремором та вогнищевою симптоматикою ураження ЦНС. Енцефаломієліт має гострий початок асиметричної слабкості кінцівок або паралічу без порушення чутливості. У частини пацієнтів можуть спостерігатися віддалені наслідки: постійний головний біль, депресія, порушення концентрації уваги, слуху та функції периферичної нервової системи, резидуальний параліч, атрофія м’язів тощо.
До критеріїв діагностики КЕ належать такі клінічні ознаки: симптоми запальних уражень ЦНС (менінгіт, енцефаліт). Дані лабораторних досліджень показують наявність специфічних IgM та G у сироватці крові, IgM у матеріалах із ЦНС, сероконверсію або чотирикратне зростання IgG у парних сироватках, проводиться визначення РНК вірусу в крові за допомогою ПЛР, виділення збудника з клінічних зразків. Епідеміологічні критерії: контакт з джерелом – укус кліща, вживання непастеризованих молочних продуктів. Зміни на МРТ визначаються лише у 20% випадків.
Специфічне противірусне лікування відсутнє, тому проводиться підтримувальна та симптоматична терапія. Деякі пацієнти можуть потребувати інтенсивної терапії та штучної вентиляції легень. При стійких порушеннях нервової системи необхідна нейрореабілітація.
На сьогодні не існує ефективних методів постконтактної профілактики КЕ, адже відсутні переконливі доказові дані про користь вакцинації і призначення імуноглобулінів після укусу кліща. Тому варто проводити лише моніторинг стану пацієнта з урахуванням усіх ризиків щодо перебування в ендемічних зонах.
Доповідь на тему «Без паніки – вихід є завжди. Хвороба Лайма: ведення на амбулаторному етапі, рання локалізована стадія» представила завідувачка дитячої поліклініки медичної мережі «Добробут», член правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», член правління Громадської організації «Центральноукраїнська академія педіатрії» Станіслава Олександрівна Гапонова.
– Хвороба Лайма – це захворювання, спричинене бореліями, із трансмісивним шляхом передачі. Ці бактерії належать до родини спірохет та переносяться іксодовими кліщами. Кліщовий бореліоз має декілька стадій. Рання локалізована стадія проявляється мігруючою еритемою. Рання дисемінована стадія характеризується множинною мігруючою еритемою, розвитком лімфоцитоми, паралічу лицевого нерва, менінгіту, кардиту, кон’юнктивіту. Пізня дисемінована стадія проявляється атрофічним акродермітом, радикулоневритом, артритом, увеїтом, іридоциклітом. Ці прояви більш характерні для дорослих пацієнтів.
Мігруюча еритема – елемент червоного висипу, що іноді має просвітлення в центрі, безболісний, не гарячий на дотик та не свербить. Діаметр еритеми зазвичай становить 5-15 мм. Часто вона виникає протягом 1-4 тижнів після укусу кліща, але часовий проміжок може варіювати від 3 днів до 3 місяців. Диференційну діагностику мігруючої еритеми слід проводити з реакцією на укус кліща, фіксованою реакцією на ліки, кільцеподібною гранульомою, мультиформною кропив’янкою, трихофітією, нумулярною екземою. Мігруюча еритема перш за все є клінічним діагнозом, до моменту її появи у 50% випадків антитіла ще не виробляються, тому не має сенсу одразу проводити серологічне дослідження.
За рекомендаціями Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) діагностику хвороби Лайма необхідно проводити у 2 етапи. Зазвичай спершу проводиться імуноферментний або імунофлуоресцентний аналіз і, якщо результат негативний, на цьому обстеження завершується. Якщо ж він позитивний або сумнівний, матеріал досліджується за методом імуноблотингу. Діагноз кліщовий бореліоз встановлюється, якщо обидва ці тести позитивні. Обстеження слід проводити не раніше, ніж через 4 тижні після укусу.
Важливо, що CDC не рекомендують дослідження самих кліщів, оскільки результати їхнього тестування не можна використовувати для прийняття рішень щодо лікування пацієнта, адже позитивні результати у комахи зовсім не означають, що людина була інфікована; так само негативні результати не дозволяють виключити наявність бореліозу у пацієнта.
У районах, які є ендемічними щодо хвороби Лайма, може застосовуватися разова профілактична доза доксицикліну. Її слід призначати у випадках, коли прикріпленого кліща можна ідентифікувати як дорослу особину або німфу Ixodes scapularis, приблизний час прикріплення становить більше 36 годин (з огляду на його наповнення кров’ю або на ймовірний час контакту) і при цьому доксициклін не є протипоказаним. Профілактику можна проводити протягом 72 годин із моменту видалення кліща.
На ранній локалізованій стадії лікування проводиться доксицикліном, цефуроксиму аксетилом чи амоксициліном. Тривалість курсу становить 14-21 день. Якщо у пацієнта непереносимість цих препаратів, можна використовувати макроліди. Тестів, які б свідчили про те, що пацієнт одужав, не існує, а високі рівні імуноглобулінів можуть зберігатися навіть протягом декількох років після клінічного одужання.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (54) 2020 р.