12 грудня, 2016
Паллиативная терапия в нефрологической практике: современное состояние проблемы
В Каменце-Подольском состоялась конференция «Паллиативная нефрология». Ее организаторами выступили ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины», Национальный почечный фонд Украины и Украинская ассоциация нефрологов. Тематика мероприятия – оказание помощи инкурабельным больным – обусловила активное участие в нем представителей общественной организации «Украинская лига содействия развитию паллиативной и хосписной помощи», которые рассказали о достижениях и проблемах в этом крайне важном сегменте специализированной помощи населению.
Несмотря на то что в своей практике врачам-нефрологам нередко приходится иметь дело с инкурабельными больными, а также пациентами, находящимися на бессрочном лечении, тема паллиативной нефрологии затрагивается в ходе научно-практических конференций не так уж часто. Особенностью прошедшего мероприятия стал мультидисциплинарный подход, позволивший привлечь к работе конференции не только нефрологов, но и сотрудников хосписов, медицинских психологов, общественных деятелей, представителей духовенства.
Научная часть конференции открылась докладом «Мультидисциплинарность и дифференциация в современной нефрологии: паллиативная нефрология» директора ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины» (г. Киев), главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Нефрология», члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Николая Алексеевича Колесника.
– Сегодня во всем мире наблюдается тенденция к внедрению в медицину принципа доказательности. Однако в паллиативной медицине этот принцип не всегда применим. Это связано с рядом особенностей, такими как: отсутствие доказательной базы применения тех или иных методов лечения среди пациентов с ожидаемо коротким сроком жизни; сложность оценки положительного результата лечения у инкурабельных больных; невозможность достоверно оценить прогностическую информацию о снижении риска конкретного события среди таких пациентов по ряду очевидных причин. Ответом на закономерный вопрос «что делать?» в данной ситуации может послужить высказывание T. C. Hoffmanetal (2014), заимствованное из одной его работы: «…Интуиция, клинический опыт, патофизиологическая целесообразность…»
Помочь практикующему врачу не ошибиться с тактикой ведения инкурабельных больных может понимание принципов оказания медицинской помощи данному контингенту. Пациенториентированная помощь базируется на продуктивном общении, сопереживании, партнерстве. Участвуя в оказании такого вида помощи, необходимо изменить ее базовый принцип: не «какая проблема у пациента?», а «что важно для него?». Иными словами, больной и его родственники должны принимать непосредственное участие в формировании решений на всех этапах лечения.
Паллиативная помощь, целью которой является улучшение качества жизни больных и членов их семей, оказавшихся перед лицом смертельного недуга:
– поддерживает жизнь и рассматривает смерть как естественный процесс;
– не приближает и не отдаляет смерть;
– стремится уменьшить боль и другие неприятные симптомы;
– включает в себя психологические и духовные аспекты помощи пациенту;
– обеспечивает больному возможность быть как можно более активным до конца жизни;
– предлагает систему поддержки членов семьи для уменьшения негативных последствий вследствие болезни и утраты близкого человека.
Исходя из вышесказанного основными составляющими оказания паллиативной помощи больным нефрологического профиля должны стать:
• создание индивидуальной программы паллиативного лечения;
• уменьшение/устранение боли;
• психологическая поддержка и психиатрическое лечение;
• духовная поддержка;
• коммуникация с больным и членами его семьи;
• так называемая помощь Еnd of Life.
В практическом плане паллиативная помощь пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) V ст. состоит в лечении артериальной гипертензии, коррекции анемии, улучшении кальциево-фосфорного обмена. Если такие больные принимают решение отказаться от гемодиализа, помощь должна заключаться прежде всего в купировании болевого синдрома (БС) и лечении депрессии. Что касается коморбидных пациентов, то здесь важно избежать явления, когда каждый смежный специалист-консультант лечит «свое» заболевание. Помощь должна быть продуманной и комплексной, больному и его родственникам необходимо предоставить реалистичные оценки и прогнозы лечения. Своевременное распознавание приближения конца жизни пациента и доверительные отношения с ним и его семьей призваны оптимизировать паллиативную помощь и обеспечить адекватный контроль симптомов и психологического состояния. Безусловно, пациент должен иметь выбор относительно того, где находиться – в медицинском учреждении или дома.
С докладом «Организация мультидисциплинарного сотрудничества при оказании паллиативной помощи инкурабельным пациентам дома» выступил доцент кафедры паллиативной и хосписной помощи Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Анатолий Владимирович Царенко.
– Главной целью паллиативной помощи является поддержание качества жизни пациента на финальной стадии его болезни, максимальное облегчение физических и моральных страданий и самого больного, и его близких, а также сохранение человеческого достоинства перед лицом смерти. В течение последних нескольких десятилетий особенностями современной медико-демографической ситуации в Украине являются прогрессивное старение населения, высокий уровень заболеваемости и смертности от онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых осложнений хронических неинфекционных патологий, значительное распространение таких болезней, как ВИЧ/СПИД, туберкулез, вирусные гепатиты В и С, наличие особых категорий больных (ликвидаторы и пострадавшие в результате аварии на ЧАЭС, участники и жертвы боевых действий в зоне АТО). Все это требует создания и развития в Украине доступной и эффективной системы оказания населению паллиативной/хосписной помощи (ПХП).
Согласно современному определению ПХП является подходом, ориентированным на пациента и его семью и призванным обеспечить надлежащее качество жизни смертельно больным пациентам и их родственникам. Необходимость, важность, цивилизованность и успешность реализации такого подхода продемонстрированы на примере 60-летнего опыта оказания подобного рода помощи в таких странах, как Великобритания, США, Канада, Германия, Австралия и т. д.
Что представляет собой ПХП с современной точки зрения? Это, прежде всего, доступность профессиональной медицинской (в частности, хирургической, химио- и радиотерапевтической, фармакотерапевтической, реабилитационной, диетической и т. д.) и психологической помощи (оказываемой как больному, так и его родным). Не менее важна социальная составляющая (реализуется при участии социальных работников, волонтеров) и духовная поддержка со стороны священнослужителей соответствующей религиозной конфессии.
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в Украине ежегодно в ПХП нуждаются примерно 600 тыс. пациентов (среди которых ~100 тыс. – нефрологического профиля) и почти 1,5 млн членов их семей, но только 5% из них имеют возможность получить ее в условиях хосписа или специализированного отделения ПХП. Сегодня в стране функционируют всего 2 центра ПХП, 7 хосписов и около 60 отделений ПХП (в общей сложности 1,5 тыс. коек для паллиативных больных при минимальной потребности в 4,5 тыс.). Более того, в отдельных регионах Украины нет ни одного учреждения или отделения ПХП; только в некоторых крупных городах существуют выездные бригады ПХП для оказания паллиативной помощи пациенту на дому, при этом сельское население в 100% случаев не имеет доступа к такому виду терапии! Следовательно, большинство инкурабельных пациентов находятся дома под условным наблюдением семейного/участкового врача или (реже) в присутствии члена бригады скорой помощи.
Рассмотрим ситуацию в Киеве. Ежегодно здесь умирают около 30 тыс. человек, из которых 20 тыс. нуждаются в ПХП (из них 5 тыс. – пациенты нефрологического профиля). На практике стационарная ПХП в столице доступна в 3 специализированных отделениях (120 коек, что позволяет предоставлять необходимые услуги ~2 тыс. паллиативных пациентов в год). Очевидно, что ситуация в регионах еще более плачевная.
Сложности в оказании ПХП в Украине вызваны рядом причин, среди которых:
• отсутствие должным образом подготовленных специалистов по направлению «Паллиативная помощь» в медицинских учебных заведениях страны и, соответственно, специальности «врач ПХП»;
• пробелы в законодательной базе, следствием чего является несовершенство системы получения паллиативными пациентами (особенно находящимся дома) сильнодействующих лекарственных препаратов для купирования интенсивного БС;
• финансирование медицинской отрасли по остаточному принципу, что предопределяет невозможность создания необходимого количества хосписов во всех регионах страны, включая сельские.
Англичанка Сислей Сандерс, основательница мирового хосписного движения, писала: «Ты важен до последнего мгновения твоей жизни, мы будем делать все возможное, чтобы ты умер с миром и до последнего вдоха жил достойно». Эти слова можно считать своего рода девизом для тех людей, кто принимает активное участие в облегчении страданий пациентов с ограниченным сроком жизни. Хочется верить, что мировой опыт отношения к смерти как к неотъемлемой части жизни рано или поздно будет реализован и в нашей стране.
О симптомах ХБП и методах их коррекции проинформировала аудиторию кандидат медицинских наук Елена Николаевна Лобода (ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины»).
– Как известно, ХБП определяется как повреждение почек либо снижение их функции в течение трех и более месяцев. Выделяют 5 стадий заболевания, которые отличаются как по тактике ведения, так и по риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений. Современная классификация основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания и выделяют 5 стадий ХБП, при этом III-IV стадии соответствуют определению хронической почечной недостаточности (ХПН; снижение СКФ ≤60 мл/мин/1,73 м2); V стадия – терминальной ХПН.
Симптоматика ХБП в зависимости от стадии заболевания приведена в таблице.
В целом клиническая картина ХБП достаточно выражена. Причинами служат уремический синдром, наличие коморбидности (сахарный и несахарный диабет, сосудистые заболевания, поражения скелетно-мышечного аппарата). Ряд симптомов обусловлен проведением гемодиализа.
Согласно статистике наиболее частыми симптомами ХБП являются: утомляемость (97%), боль (82%), зуд (77%), сухость кожи (72%), нарушения сна (20-83%), тошнота (20-83%), тревожность (52%), депрессия (58%), анорексия (25-61%), мышечные подергивания (28-60%), головная боль (18-71%), симптом неспокойных ног (20-30%), одышка (11-55%), запор (8-57%). Принципы управления основными симптомами ХБП V ст. были представлены в документе End-Stage Renal Decease: Symptom Management and Advance Care Planning (American Family Physician, 2012). Рассмотрим ключевые положения.
Беспокойство и делирий.
Наиболее часто используется галоперидол, т. к. для него характерно быстрое начало действия. Препарат требует коррекции дозы для пациентов с ХБП (на 50%), можно стартовать с дозы 1 мг перорально, в/м или в/в каждые 12 ч. Атипичные антипсихотики требуют сложной коррекции дозы, бензодиазепин (в связи с возможностью развития галлюцинаций) широко применяется только в терминальной стадии заболевания.
Анорексия.
В первую очередь нужно обеспечить адекватный гемодиализ (минимизация уремии), лечение депрессии, пареза желудка, сухости слизистых оболочек. Возможно рассмотреть целесообразность применения дронабинола (запрещен в Украине), мегестрола или преднизолона (15-40 мг/сут).
Диспноэ.
Важны регулярная физическая активность и оптимальный баланс жидкости. Возможно использование опиоидов для устранения рефрактерной одышки в терминальной стадии (например, фентанил 12,5 мкг в/в или п/к каждые 2 ч).
Утомляемость.
Рекомендуется обеспечить адекватное лечение анемического синдрома, восстановить регулярную физическую активность, пройти курс лечения антидепрессантами (например, флуоксетин 20 мг перорально ежедневно).
Тошнота и рвота.
Показаны адекватный диализ, ондансетрон (безопасен в обычных дозах), метоклопрамид (необходимо снижение дозы на 50%). При устойчивой тошноте следует рассмотреть возможность применения галоперидола.
Зуд.
Результативны адекватный гемодиализ, соблюдение приема фосфатбиндеров, использование смягчающих топических препаратов. При необходимости целесообразно рассмотреть возможность использования антигистаминных средств, ондансетрона, фототерапии УФВ.
Сексуальная дисфункция.
Рациональным считается исследование уровня тестостерона, лечение депрессии, при отсутствии противопоказаний – силденафил 25 мг перорально перед половым актом.
Расстройства сна.
Среди первоочередных мероприятий – купирование боли, выявление и устранение симптома беспокойных ног и апноэ во сне, отказ от кофе и табакокурения, сведение к минимуму дневного сна. Показаны бензодиазепины и золпидем.
Синдром беспокойных ног.
Тактика – клоназепам (0,5-1 мг перед сном), антагонисты дофамина, габапентин.
Таким образом, необходима коррекция симптомов уремического синдрома, коморбидных состояний и последствий хронического гемодиализа у пациентов с ХБП. Устранение указанных проявлений – зачастую весьма непростая задача. Также в числе важнейших целей ПХП – облегчение страданий пациента, особенно на IV и V стадиях патологии.
Проблеме купирования БС у пациентов с ХБП был посвящен доклад кандидата медицинских наук Людмилы Николаевны Снисарь.
– Боль является одним из наиболее распространенных и тревожных симптомов ХБП. Наравне с психоэмоциональными расстройствами, бессонницей и депрессией она напрямую ассоциирована со снижением качества жизни пациентов.
Согласно данным статистики, >60% пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе, испытывают умеренную или интенсивную хроническую боль; непосредственно после сеанса диализа она отмечается примерно у 42% пациентов. С целью купирования БС применяют фармакологические, физиотерапевтические, хирургические, психиатрические методы. Фармакологическое лечение должно назначаться строго поэтапно в зависимости от выраженности БС. В нефрологии выбор обезболивающих препаратов определяется 3 параметрами: характером боли (нейропатическая, ноцицептивная или смешанная), ее выраженностью, тяжестью почечной дисфункции.
Крайне важно помнить, что доза аналгетиков зависит от стадии ХБП, так как фармакодинамика и фармакокинетика многих препаратов у пациентов с почечной недостаточностью существенно изменяются, а риск токсичности, накопления лекарств и их метаболитов многократно возрастает.
Рассмотрим основные группы аналгетиков с позиции применения их в терапии пациентов с ХБП IV и V ст.
Рекомендованные к использованию:
• парацетамол: максимальная суточная доза 3,2 г;
• гидроморфон: возможно накопление его токсического метаболита, поэтому препарат не может быть рекомендован пациентам с ХБП V ст., не находящимся на гемодиализе;
• фентанил: не рекомендуется назначать пациентам с опиоидной зависимостью;
• метадон: обязателен контроль интервала QT на электрокардиограмме;
• габапентин: необходимо медленное титрование дозы до 600 мг/сут.
Использовать с осторожностью:
• оксикодон: недостаточно данных о безопасности для пациентов с ХПН;
• трамадол: использование таблетированных форм не рекомендовано пациентам, находящимся на диализе. Регулярное назначение возможно только в сочетании с парацетамолом. При СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 выведение трамадола снижается;
• нортриптилин: схож по действию с габапентином, но менее безопасен.
Не рекомендованные к использованию:
• морфин, кодеин, пропоксифен: у пациентов с ХБП их метаболиты не выводятся с мочой, а накапливаются, что и определяет нейротоксичность этих препаратов.
Тактику отбора и этапы подготовки кандидатов на трансплантацию почки проанализировал заведующий отделом трансплантации почки ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Рубен Овакимович Зограбян.
– Трансплантация почки (ТП) признана оптимальным методом лечения пациентов с ХПН, который дает им возможность вернуться к полноценной жизни. Преимуществами ТП по сравнению с хроническим гемодиализом являются повышение продолжительности жизни и лучшее ее качество, предоставление более широких возможностей для социальной реабилитации, приемлемая экономическая составляющая лечения. Однако не стоит забывать, что ТП – это операция, сопряженная с определенными хирургическими и анестезиологическими рисками. В послеоперационном периоде в связи с необходимостью продолжительной иммуносупрессивной терапии возможно развитие побочных эффектов, связанных с вторичным иммунодефицитом. Поэтому на этапе предоперационной подготовки необходимо оценить потенциальные осложнения, противопоказания, факторы риска.
Одним из важнейших этапов ТП является нефрэктомия. Каковы показания к проведению предтрансплантационной нефрэктомии?
1. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
• односторонняя или двусторонняя нефрэктомия показаны при отсутствии достаточного пространства для ТП, а также при наличии осложнений (инфицирование кисты, разрыв кисты с гематурией или без нее) и выраженного БС;
• нефрэктомия может выполняться как перед трансплантацией, так и одномоментно с ней.
2. Не поддающаяся медикаментозной коррекции артериальная гипертензия:
• после выполнения двусторонней нефрэктомии, как правило, требуется менее интенсивная антигипертензивная терапия. Однако в настоящее время данная тактика используется все реже, что обусловлено появлением усовершенствованных методов коррекции артериальной гипертензии, а также применением более эффективных режимов гемодиализа.
3. Хронические инфекционные заболевания почек.
4. Подозрение на почечноклеточный рак или уротелиальные злокачественные новообразования.
5. Мочекаменная болезнь (нефрэктомия показана при наличии риска инфицирования на фоне мочекаменной болезни).
ТП является методом, универсальность которого с каждым годом неуклонно повышается.
Выделяют ряд противопоказаний к его применению.
Злокачественные новообразования. Наличие активного онкологического процесса является абсолютным противопоказанием к ТП, так как течение опухолевого процесса на фоне иммуносупрессивной терапии неизбежно будет прогрессировать. При наличии онкопатологии в анамнезе перед трансплантацией необходимо достичь полного контроля над процессом.
Инфекция – наиболее грозное потенциальное осложнение после ТП. Перед операцией необходимо провести скрининг для выявления возможных активных инфекционных процессов. При обнаружении очагов хронической инфекции требуется их санация с привлечением смежных специалистов (оториноларингологов, стоматологов, гинекологов и т. д.).
Оценка инфекционного статуса реципиента и донора позволяет прогнозировать вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Перед выполнением трансплантации принципиальное значение имеет выявление таких возбудителей, как вирус гепатита В, С, ВИЧ, микобактерии, цитомегаловируса, Treponema pallidum. Для детей также обязательно исследование на EBV-инфекцию. Все вакцинации должны быть проведены до операции.
В связи с дефицитом донорского материала, сложностями процедуры трансплантации и возможным повышением послеоперационной смертности в первую очередь вмешательство должно проводиться пациентам, имеющим высокий потенциал длительного функционирования трансплантата. Недопустимо высокий риск неэффективной трансплантации отмечается при небольшой ожидаемой продолжительности жизни реципиента, а также при наличии тяжелой коморбидности. Пожилой возраст (старше 65 лет) сам по себе не является противопоказанием к трансплантации, но требует тщательного предтрансплантационного обследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и исключения онкопатологии.
Первичное лабораторное обследование кандидата на трансплантацию (помимо оценки инфекционного статуса):
• иммунологические тесты (группа крови, HLA-типирование – локусы A, B и D, предсуществующие анти-HLA-антитела);
• гематологические показатели (время кровотечения, протромбиновое время, АЧТВ);
• оценка функции почек (креатинин, электролиты сыворотки, общий анализ и бактериальный посев мочи);
• определение метаболического статуса (глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, триглицериды, холестерин, гомоцистеин);
• оценка функции желудочно-кишечного тракта (анализ кала на скрытую кровь, амилаза сыворотки крови, трансаминазы, билирубин).
Инструментальные методы исследования, использование которых показано кандидату на трансплантацию почки:
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• ангиография (коронароангиография);
• компьютерная томография сосудов сердца;
• рентгенография органов грудной полости;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• фиброгастродуоденоскопия;
• колоноскопия;
• микционная цистография (при наличии показаний).
В ходе конференции слово было предоставлено ассистенту кафедры социальной медицины, организации здравоохранения и лечебно-трудовой экспертизы Запорожского государственного медицинского университета, кандидату медицинских наук Андрею Вячеславовичу Коваленко (архиепископ Запорожский и Мелитопольский Лука). Он выступил с докладом «Этические подходы в общении с инкурабельными пациентами и их родственниками», в котором подчеркивалась важность духовной составляющей. Выступающий привел примеры из практики ведения инкурабельных больных и ответил на вопросы аудитории, касающиеся значения религии для умирающих. Было отмечено, что основа медицины – милосердие, поэтому при отсутствии возможности помочь радикально нужно приложить максимум усилий, чтобы облегчить страдания больного.
«Нужно добавить дням жизни, если нельзя добавить жизни дней» – так писала в своем романе французская журналистка Анн-Дофин Жюллиан о последних месяцах жизни своей двухлетней дочери Таис. Доклады состоявшейся конференции как нельзя более ярко иллюстрируют необходимость такого подхода, ведь каждый человек достоин того, чтобы умереть достойно. Остается надеяться, что в ближайшем будущем обозначенные проблемы ПХП, в том числе в нефрологии, удастся решить, что в Украине начнет работать эффективная и доступная для всех категорий населения система оказания ПХП.
Подготовила Александра Меркулова