Профилактика и скрининг рака предстательной железы: состояние проблемы

Об актуальных вопросах профилактики и скрининга рака предстательной железы (РПЖ) рассказывает главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Урология», руководитель научно-исследовательского отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Эдуард Александрович Стаховский.

– Эдуард Александрович, какие существуют проблемы с ранней диагностикой РПЖ?

– При изучении состояния специализированной помощи больным РПЖ были выявлены серьезные недостатки в организации диагностического и лечебного процессов, что свидетельствует как о крайне неудовлетворительной работе урологической службы в Украине в целом, так и о низком уровне онкологической грамотности населения и врачей-урологов. В нашей стране отсутствуют скрининговые программы, позволяющие выявлять РПЖ на ранних стадиях. В связи с этим у многих пациентов заболевание выявляют в запущенной (IV) стадии, что существенно снижает продолжительность их жизни. Отмечу, что показатель 5-летней выживаемости больных РПЖ в Украине составляет 51,9%, тогда как в странах Восточной Европы – ​72,8%, Центральной Европы – ​89,3%, Северной Европы – ​84,3%. Эти данные наглядно демонстрируют актуальность и масштаб проблемы РПЖ в Украине и подчеркивают необходимость незамедлительного проведения соответствующих мероприятий по улучшению организации онкологической помощи пациентам этой категории. Также важны повышение профессиональной квалификации врачей-урологов, формирование стремления к получению новых знаний и применению их в клинической практике.

– Какие основные методы следует применять для профилактики РПЖ?

– На протяжении последних десятилетий предложены различные вещества для профилактики РПЖ. Среди них – ​ингибиторы 5α-редуктазы, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы‑2, статины, а также витамины и пищевые добавки. Были проведены многочис­ленные исследования этих веществ, в ходе которых получены противоречивые результаты. Поэтому в 1994 г. начато большое клиническое исследование по изучению эффективности финастерида в химиопрофилактике РПЖ – ​Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT). Целью этой работы являлась оценка эффективности ингибитора 5α-редуктазы финастерида как онкопротектора РПЖ на основании анализа результатов клинического исследования по профилактике РПЖ. Через 18 лет анализ указывал на значительное снижение риска развития РПЖ в группе финастерида по сравнению с группой плацебо (10,5 против 14,9%), относительное снижение риска развития РПЖ достигло 30%. Авторы определили, что у пациентов с диагностированным РПЖ частота возникновения низкоагрессивного РПЖ (индекс Глисона ≤6) в группе финастерида значительно ниже по сравнению с группой плацебо. Также авторы отметили интересный парадокс в отношении высокоагрессивного рака с индексом Глисона 7-10. Несмотря на общее снижение заболеваемости РПЖ, его высокоагрессивные формы преобладали в группе финастерида – ​6,4 против 5,1% в группе плацебо. Анализ результатов исследования через 18 лет показал у 333 (3,5%) пациентов группы финастерида наличие опухолей высокой степени злокачественности, а в группе плацебо – ​у 286 (3%).

– Благодаря результатам этого исследования финастерид применяли как препарат химиопрофилактики РПЖ. Как Вы можете объяснить результаты этих испытаний?

– Результаты исследований можно трактовать так, что применение данного препарата провоцирует у пациентов развитие агрессивных форм РПЖ. И это стало сдерживающим фактором против широкого применения финастерида для химиопрофилактики РПЖ в связи с опасениями, что может увеличиться количество случаев рака IV степени, а значит, и смертность. В ходе поиска причин этого парадокса установлены следующие факты:
• финастерид значительно повышает чувствительность ПСА, что улучшает общую диагностику РПЖ, но в то же время ведет к образованию опухолей высокой степени злокачественности;
• финастерид значительно улучшил чувствительность ПРИ предстательной железы для выявления рака;
• финастерид эффективно способствовал выявлению высокоагрессивных форм РПЖ по результатам биопсии. Это обусловлено уменьшением объема предстательной железы и, как следствие, улучшением диагнос­тики;
• в вышеупомянутом исследовании в группе финастерида намного реже встречается интраэпителиальная неоплазия по сравнению с группой плацебо.
Таким образом, мы полагаем, что данные клинических исследований могут служить обоснованием для применения финастерида с целью профилактики РПЖ, особенно с учетом таких преимуществ, как предотвращение прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы и осложнений, связанных с этим заболеванием. В контексте профилактики РПЖ наиболее изучен финастерид, и его целесообразно применять при увеличенной предстательной железе, повышенном уровне ПСА и, кроме того, отрицательных результатах био­псии предстательной железы.

– Ситуация в Украине свидетельствует о том, что уровень заболеваемости РПЖ в ближайшие 10 лет возрастет в 2 раза, а смертности от него – ​в 1,6 раза. Известно, что внедрение скрининга способно внести существенный вклад в решение данной медико-социальной проблемы. Расскажите об этом, пожалуйста.

– На протяжении последних 20 лет клиницисты сконцентрировали свое внимание на использовании ПСА для ранней диагностики РПЖ (до его превращения в инкурабельный). В результате значительно увеличилась выявляемость этого заболевания и снизились показатели смертности. Но внедрение скрининга вызвало много вопросов. Например, повышение частоты диагностики в ряде случаев было обусловлено гипердиагностикой, что приводило к ухудшению качества жизни. Противоречия также связаны с эффективностью снижения смертности: для того чтобы предупредить одну смерть от РПЖ, необходимо подвергнуть скринингу неоправданно большое количество мужчин. В результате многих исследований определены эффективные подходы и рекомендации по оценке показателей ПСА, диагностике и лечению РПЖ. Агрессивность течения РПЖ во многом зависит от степени дифференцировки опухоли при установлении диагноза. У пациентов с индексом Глисона 8-10 локальная опухоль может быстро метастазировать, что приводит к смерти больного. А у пациентов с индексом Глисона <6 могут полностью отсутствовать симптомы заболевания, причем опухоль может и не прогрессировать, но в результате смерть больного наступит от других причин, а не от РПЖ.
Кроме того, анализ двух исследований выявил высокий показатель смертности у пациентов, у которых изначально индекс Глисона определялся в >7 баллов. В связи с этим можно предположить, что пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, у которых первоначальный показатель Глисона составил >7 баллов, нуждаются в применении протокола скрининга и радикальных методах лечения.
Многие исследования были посвящены поиску маркера ранней диагностики РПЖ, так как это является актуальной проблемой в онкоурологии. Активное внедрение скрининга существенно повлияло на показатели заболеваемости РПЖ и смертности от него. С началом использования метода определения ПСА также значительно улучшились показатели 5-летней выживаемости больных. Помимо существенных изменений в показателях заболеваемости и смертности, тес­тирование на ПСА привело еще и к выявлению большего количества больных с РПЖ, у которых злокачественный процесс не распространился за пределы предстательной железы.

– Безусловно, ПСА как маркер РПЖ и его применение для скрининга считаются весьма эффективными, но при этом существуют определенные ограничения и сложности. В чем они заключаются?

– Дело в том, что ПСА не является специфичным для РПЖ, и фактически содержание ПСА в сыворотке крови может повышаться при доброкачественных процессах (например, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, простатит, воспалительные процессы, травма предстательной железы).
Спорным остается вопрос, каким должен быть в норме верхний предельный уровень содержания ПСА. Исторически в качестве такого уровня было принято значение 4 нг/мл, при превышении которого рекомендовалось проведение био­псии. Однако, изучив ряд исследований по этому вопросу, мы пришли к выводу, что скрининг РПЖ с использованием ПСА улучшает раннее диагностирование заболевания и снижает смертность от него. При этом гипердиагностика и гиперлечение не позволяют внедрить в практику программу скрининга на государственном уровне. Необходимо искать пути решения этой проблемы. В настоящее время наметились определенные тенденции к снижению количества случаев гипердиагностики и гиперлечения благодаря профилактике РПЖ, активному наблюдению за больными с низкой агрессивностью опухоли и внедрению прогностических методов, позволяющих оценить индивидуальные риски возникновения РПЖ. Одним из наиболее распространенных методов такого рода является калькулятор риска1, учитывающий уровень ПСА в сыворотке, семейный анамнез, данные ПРИ и предыдущих биопсий. Еще один способ рассчитать риск – ​метод Европейской исследовательской группы2, базирующийся на 6 различных моделях логистической регрессии с оценкой риска положительной биопсии на основе уровня ПСА в сыворотке, объема предстательной железы, ПРИ, результатов трансректального ультразвукового исследования и предыдущих биопсий.
Сравнительный анализ этих двух калькуляторов риска показал, что калькулятор, разработанный Европейской исследовательской группой, более эффективен и может использоваться как урологами, семейными врачами, узкими специалистами, так и самими пациентами.
Следует отметить, что факторы риска имеют большое значение для прогнозирования. Возраст, отягощенный семейный анамнез являются достоверными факторами риска развития РПЖ. РПЖ поражает преимущественно лиц пожилого возраста (средний возраст на момент установления диагноза – ​67 лет). Фактор наследственной предрасположенности также играет определенную роль. Так, при наличии РПЖ у родственника первой степени родства вероятность развития РПЖ на протяжении жизни повышается в 2 раза, а при наличии двух таких родственников этот риск становится четырехкратным.
Все вышеизложенное указывает на то, что отсутствие скрининга РПЖ или отказ от него могут негативно сказаться на здоровье мужчин. Необходимы тщательная диагностика и выявление этого заболевания на ранних стадиях для пред­отвращения смерти вследствие РПЖ. Американские ученые пришли к выводу, что в случае прекращения скрининга РПЖ увеличится количество больных с поздними стадиями заболевания. Так, до 2025 г. летальность по причине от РПЖ в США составит 36-57 тыс. случаев, которые можно предотвратить при своевременном обследовании в рамках скрининговых программ.

– Что бы Вы порекомендовали нашим читателям и своим коллегам?

– Я считаю, что в нашей стране, несмотря на некоторые сложности, существуют все необходимые возможности для эффективной и результативной работы. Отсутствие в Украине финансовых средств для проведения обширных эпидемиологических исследований диктует необходимость глубокого анализа мирового научного опыта и поиска эффективных путей решения проблемы. Главное – ​постоянно двигаться вперед: получать новые знания, совершенствовать собственные умения и навыки, добросовестно и ответственно относиться к своей профессии. Результатом такого подхода станет улучшение лечения, а в конечном итоге и ​увеличение выживаемости пациентов. Хочу еще раз подчеркнуть: при вовремя диагностированном РПЖ возможно вылечить пациента при небольших экономических затратах. И наоборот, позднее выявление этого заболевания резко ухудшает прогноз – ​при запущенных стадиях РПЖ можно только сдерживать прогрессирование заболевания или облегчать состояние пациента за счет дорогостоящего лечения.

Подготовила Снежана Галустова 

1 http://deb.uthscsa.edu/URORiskCalc/Pages/uroriskcalc.jsp
2 www.prostatecancer-riskcalculator.com