Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування

Стаття в форматі PDF

Резолюція Експертної ради (дистанційна нарада, 9 квітня 2020 р., м. Київ)

Передумовами для проведення Експертної ради «Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування» із залученням локальних і національних експертів в області лікування мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) є гостра необхідність у виявленні проблем із призначенням терапевтичних схем із допомогою сучасних високоефективних протитуберкульозних засобів (ПТЗ).

Складнощі в їх призначенні через профіль резистентності або високий ризик відриву від лікування створює серйозну проблему для пацієнтів та становить загрозу для здійснення сучасних програм лікування МРТБ.

Як зазначено в останніх міжнародних рекомендаціях (ВООЗ, 2019), раціональна схема терапії МРТБ має включати не менше 4 ефективних ПТЗ в інтенсивну фазу лікування для досягнення його успіху. Відсутність можливості забезпечити пацієнта необхідною кількістю ефективних лікарських засобів (ЛЗ) унаслідок профілю резистентності не тільки асоціюється з низькою ефективністю лікування або її повною відсутністю, але й веде до розвитку резистентності до ефективних засобів у схемі. Своєю чергою, відрив від лікування значуще підвищує ризик розвитку резистентності до нових високоефективних ПТЗ.

Хоча імплементація нових рекомендацій ВООЗ щодо лікування МРТБ та реформа системи охорони здоров’я, зокрема фтизіатричної служби України, направлені на запровадження нових режимів терапії із сучасними високо­ефективними ЛЗ, але питання розвитку резистентності до нових ЛЗ через їх недоцільне призначення в неефективних схемах та відриви від лікування все ще залишається невирішиним.

Цілі й завдання зустрічі

• Визначити профіль резистентності до основних ЛЗ 2-ї лінії лікування та доцільні схеми до отримання результатів тесту на медикаментозну чутливість (ТМЧ).
• Визначити головні труднощі в призначенні сучасних схем лікування МРТБ.
• Обговорити та узагальнити досвід щодо відривів від лікування МРТБ за допомогою сучасних схем та підходів до терапії в пацієнтів групи високого ризику відриву.
• Сформувати алгоритм категоризації пацієнтів групи високого ризику відриву від лікування та визначити доцільні схеми лікування цієї когорти хворих.

У ході засідання Експертної ради була проведена експертна оцінка ситуації в семи регіонах України з найвищими показниками захворюваності на ТБ, високим рівнем резистентних форм та відривів від лікування. Під час обговорення експерти визначили основні питання, які впливають на швидкість та ефективність надання високоспеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із МРТБ, а також розглянули основні можливості зниження ризику відривів від лікування, що особливо важливо при призначенні ефективних схем лікування МРТБ сучасними протитуберкульозними препаратами. Незважаючи на необхідність ретельного аналізу профілю резистентності, не менш важливим, як наголосили експерти, є налагодження системи транспортування зразків для визначення резистентності та безперебійність поставки в регіони всіх необхідних протитуберкульозних препаратів 2-ї лінії терапії для складання ефективної схеми лікування. Дуже актуальним є також безперебійне забезпечення бактеріологічних лабораторій протитуберкульозних закладів витратними матеріалами для проведення ТМЧ. Адже для успішного лікування МРТБ спочатку необхідно отримати результати згаданого тесту до всіх протитуберкульозних препаратів, які будуть використані в схемі. Також пацієнти з МРТБ потребують постійного супроводу, починаючи зі стаціонарного етапу лікування в закладах охорони здоров’я (медичними працівниками) і закінчуючи соціальним супроводом на амбулаторному етапі за підтримки неурядових організацій. Супровід мають забезпечувати в повному обсязі кваліфіковані працівники задля зниження ризику відриву від терапії та кращого контролю ефективності й безпеки лікування.

Основні рекомендації експертів

1. Актуалізація даних щодо профілю резистентності потребує налагодження системи транспортування зразків.
2. Дуже важливим є впровадження сучасних методів діагностики, які дадуть можливість у короткий термін отримати результати ТМЧ до початку лікування стійких форм ТБ.
3. Стандартизація режимів лікування МРТБ до отримання результатів ТМЧ можлива за умови наявності актуальних даних щодо профілю резистентності в регіоні та всіх необхідних ПТЗ 2-ї лінії терапії в медичному закладі, де ця схема буде призначена.
4. Визначення ризику відриву від лікування до початку терапії є необхідною передумовою призначення ефективних схем лікування із сучасними ПТЗ.
5. Для категоризації груп ризику відриву рекомендована розробка єдиного алгоритму, який застосовуватиметься при першому зверненні пацієнта з підозрою на ТБ і включатиме обов’язкове скринінгове анкетування та окрему консультацію фтизіатра з можливим залученням психолога для визначення прихильності пацієнта до лікування.
6. Хворі на МРТБ, передусім із групи ризику щодо відриву від лікування, потребують постійного супроводу на всіх етапах терапії.
7. Призначення нових високоефективних ПТЗ у складі стандартизованих режимів лікування МРТБ до отримання результатів ТМЧ є доцільним, однак має враховувати наступне:

• відсутні дані щодо високої поширеності випадків резистентності до цього засобу в регіоні;
• пацієнт, якому призначається ця схема, не належить або до групи ризику відриву, або на період лікування будуть ужиті всі необхідні заходи супроводу задля мінімізації цього ризику;
• після отримання результатів ТМЧ схема може бути скоригована, а малоефективні засоби замінені більш ефективними.
   

Склад Ради експертів:  

Н.В. Гранкіна – ​медичний директор, КНП «Дніпропетровське обласне клінічне лікувально-профілактичне об’єднання «Фтизіатрія» Дніпропетровської обласної ради, м. Дніпро

С.В. Єсипенко – ​головний лікар, КНП «Одеський обласний центр соціально значущих хвороб» Одеської обласної ради, м. Одеса

Н.М. Боровок – ​завідувачка фтизіатричного відділення № 3, КНП «Обласний протитуберкульозний диспансер № 1» Харківської обласної ради, м. Харків

Н.М. Кліменко – ​завідувачка легеневим відділенням № 2, КНП «Обласний клінічний протитуберкульозний диспансер» Краматорської міської ради, м. Краматорськ

А.І. Пирог – ​медичний директор, КНП «Запорізький регіональний фтизіопульмонологічний клінічний лікувально-діагностичний центр» Запорізької обласної ради, м. Запоріжжя

В.В. Шукатка – ​завідувач МРТБ відділенням, КНП КОР «Київський обласний фтизіатричний центр», м. Боярка Київської області

Г.В. Коваль – ​медичний директор, КНП «Фтизіопульмонологічний медичний центр» Херсонської обласної ради, м. Херсон 

СР-157235

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (51), 2020 р.