Стратегія терапії резистентного туберкульозу і пацієнтоорієнтований підхід у рамках Регіонального симпозіуму з питань лікування туберкульозу

08.08.2020

5-6 березня 2020 р. вперше в Україні, у Києві, пройшов щорічний, дев’ятий за рахунком, Регіональний симпозіум із питань лікування туберкульозу в країнах Східної Європи і Центральної Азії «Подолання перешкод у лікуванні туберкульозу: від стратегії до дій». Подія відбулася завдяки Європейській коаліції «Лікарі без кордонів» / Mеdecins sans frontiеres (MSF), яка діяла спільно з Центром громадського здоров’я та Міністерством охорони здоров’я України. Серед учасників і гостей симпозіуму були експерти у сфері боротьби з туберкульозом (ТБ) зі США, Франції, Німеччини й інших країн світу, а також представники українських неурядових організацій.

Туберкульоз в Україні залишається серйозною проблемою. Так, у 2018 р. від цієї хвороби в країні щодня помирало 10 людей. Україна має один із найвищих у світі рівнів захворюваності на хіміорезистентний ТБ (ХРТБ) та посідає 3-є місце за абсолютною кількістю зареєстрованих випадків ТБ з розширеною резистентністю. Амбітна мета Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) покінчити з ТБ як загрозою громадського здоров’я до 2035 р. вимагає рішучості дій та впровадження передових реформ і нових результатів наукових досліджень для забезпечення доступу пацієнтів до оптимальних методів лікування вже в найближчому майбутньому.

У рамках робочої програми обговорювалися ефективність і безпека нових короткострокових режимів терапії тільки пероральними препаратами в пацієнтів із лікарсько-стійким ТБ, проаналізовані сучасні тенденції в лікуванні, зокрема пацієнтоорієнтований підхід. Були також представлені попередні результати операційного дослідження (ОД) (проводилося в Житомирській області) використання коротких пероральних режимів терапії та застосування змішаної стратегії ведення пацієнтів.

З першою доповіддю, яку було присвячено проблемам і тенденціям боротьби з ТБ у країнах Східної Європи і Центральної Азії, виступила представниця організації «Лікарі без кордонів» Юлія Чорна.
2018 р. відбулася нарада високого рівня ООН (UN HLM) з питань ТБ, де були сформульовані основні положення з діагностики, лікування, профілактики контактних осіб, фінансування й підтримки хворих на ТБ, у тому числі з лікарсько-­резистентними формами. Окремо обговорювалася необхідність поставки нових, безпечних та ефективних, вакцин, розробки методів діагностики та лікарських засобів (ЛЗ), а також важливість допомоги в запобіганні стигматизації та дискримінації цієї когорти пацієнтів.

За даними ВООЗ, у 2018 р. 259 тис людей захворіли на ТБ, у тому числі 4% дітей і 34% жінок. З них 30 тис хворих (1 пацієнт з 11) мали супутній діагноз – ​ВІЛ; 77 тис – ​мультирезистентний ТБ (МРТБ), або ТБ із множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ), 23 тис осіб померли.

У липні 2019 р. Генеральний директор ВООЗ направив керівникам 48 держав письмову заяву з даними про високий рівень поширення ТБ та необхідність прийняття пріоритетних заходів на державному рівні для зупинки захворювання.

Національні системи охорони здоров’я мають бути посилені для активного виявлення нових випадків ТБ, ранньої діагностики та високої якості терапії, основними постулатами якої є:

  • Лікування, орієнтоване на конкретного пацієнта, зокрема стандартизовані послуги із замісної терапії, які включені в більш широку систему охорони здоров’я.
  • Прискорений перехід до нових рекомендацій ВООЗ, зокрема до всіх способів перорального лікування хворих на МРТБ.
  • Широке залучення громадськості та груп населення, які хворіють на ТБ: усунення бар’єрів для прав людини, припинення стигматизації, підтримка найбільш уразливих і незахищених верств населення, які хворіють на ТБ.

Про подолання перешкод у лікуванні ТБ у країнах Східної Європи розповіла керівниця відділу координації програм лікування туберкульозу Центру громадського здоров’я МОЗ України Яна Терлєєва.

Україна входить у топ 20 країн із найвищим тягарем МЛС-ТБ і топ 5 країн із широкою лікарською стійкістю ТБ (ШЛС-ТБ). Разом із тим від ефективності боротьби з ТБ в Україні залежить захворюваність в усьому Європейському регіоні, тому важливо докласти всіх зусиль для досягнення поставленої мети. І сьогодні поки обережно, але можна стверджувати, що впроваджені національні програми боротьби з ТБ показали свою результативність, адже в 2019 р. загальна кількість хворих на ТБ знизилася на 3,5%, а кількість пацієнтів із МЛС-ТБ – ​на 6,6%. Але показники все ще залишаються високими, і ключовими завданнями для значущого їх зниження є виявлення та управління МЛС-ТБ, особливо в найпроблемніших групах населення.

Наприкінці минулого року був затверджений стратегічний документ щодо ліквідації ТБ, ВІЛ і вірусних гепатитів до 2030 року. Це вектор, який формує всю національну політику проти ТБ на 10-річний період, і розроблений він на основі глобальних цілей ООН і ВООЗ. Підготовлений на найближчий 3-річний період план реалізації стратегії дає можливість раціональніше, ніж це було передбачено Загальнодержавною цільовою соціальною програмою, використовувати бюджетні ресурси і швидко впроваджувати в клінічну практику результати нових досліджень і рекомендацій ВООЗ для досягнення цілей державної політики в сфері протидії ТБ.

Визначено 3 основні цілі, які мають бути досягнуті за цей період:

  • удосконалення системи організації та надання протитуберкульозної допомоги;
  • більш активне виявлення нових випадків ТБ та недопущення формування його резистентних форм;
  • підвищення якості та ефективності лікування ТБ.

Національна стратегія дасть можливість усунути бар’єри між наукою і практикою і вчасно впровадити результати клінічних досліджень у протоколи ведення хворих.

У 2020 р. Центр громадського здоров’я України провів дослідження, за результатами якого були виділені ключові бар’єри на шляху успішного лікування ТБ:

  • тривалий період діагностики ТБ (у середньому 25-26 днів із початком лікування через 34 дні після появи перших симптомів);
  • повільне впровадження амбулаторних моделей лікування;
  • недостатній моніторинг розвитку ­побічних ефектів з їх корекцією;
  • відсутність комплексної підтримки і комунікації між лікарем і пацієнтом;
  • стигматизація та дискримінація хворих на ТБ.

Однією з амбітних цілей, спрямованих на зменшення термінів встановлення діагнозу, є розширення доступу до сучасних і швидких методів діагностики GeneXpert/Rif на первинному рівні, що допоможе вчасно встановити діагноз і одразу почати лікування.

Наша система, на жаль, все ще є надлишковою, з переважанням стаціонарного етапу лікування, але на сьогодні вже почала діяти затверджена урядом стратегія реформування протитуберкульозної служби, яка допоможе трансформувати цю систему і в 3-річний період узгодити ліжковий фонд, маршрутизацію хворих на ТБ і терміни початку терапії з рекомендаціями ВООЗ. Основний обсяг допомоги хворим на ТБ припадатиме на лікарів первинної медичної ланки. Але без налагодженої електронної системи обліку пацієнтів зробити це буде складно, тому вона зараз активно впроваджується, нею користуються понад 3 тис лікарів, а кількість зареєстрованих випадків ТБ становить 410 тисяч.

Наступний етап – ​це забезпечення доступу до нових ЛЗ, використання яких було обмежено. 2017 року, на базі ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», було реалізовано пілотне застосування Bdq (бедаквілін) (200 курсів). З березня 2019 р. почалося застосування Bdq в 10 регіонах України, а з травня того ж року – ​у 25 регіонах (усього 3068 курсів). Dlm (деламінід) – ​з травня 2019 р. в 7 регіонах (250 курсів за кошти Держфонду) з повномасштабним впровадженням у країні з лютого 2020 року. Таким чином, перехід на нові режими лікування в червні 2019 р. дорівнював 41%, з вересня того ж року – ​уже 90%. У серпні 2019 р. FDA (Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США) схвалило застосування нового протитуберкульозного (проти-ТБ) препарату претоманід для лікування ШЛС-ТБ, а також випадків невдачі лікування МРТБ. Наказом МОЗ України від 28.12.2019 № 2711 претоманід включено до номенклатури ЛЗ, що закуповуватимуть за напрямами використання бюджетних коштів у 2020 р. як перший крок до початку впровадження нового режиму лікування.

На 1 липня поточного року заплановано ОД введення модифікованих короткострокових режимів лікування Риф-ТБ з включенням тисячі випадків у 15 регіо­нах країни з подальшим розширенням на інші 25 регіонів.

Отже, у найближчому майбутньому буде реорганізована нинішня медична служба допомоги хворим на ТБ із підвищенням її якості та ефективності.

Медичний співробітник ВООЗ, задіяний у Глобальній програмі боротьби з туберкульозом 2018-2022, доктор Фуад Мірзаєв ознайомив присутніх зі зведеними рекомендаціями ВООЗ щодо лікування МЛС-ТБ. За глобальними оцінками, у 2018 р. у світі на МЛС-ТБ / Риф-ТБ хворіло 484 тис осіб. Світовий показник ефективності успішного лікування пацієнтів із МЛС-ТБ / Риф-ТБ склав 56%, а ШЛС-ТБ – ​39%.

Починаючи з 1996 р. рекомендації ВООЗ щодо ШЛС-ТБ неодноразово піддавалися редакції, і в оновлену версію 2018 р. порівняно з попередньою було внесено суттєві зміни. Ось деякі з них:

  • Нові більш тривалі схеми лікування – ​кращий варіант для більшості пацієнтів.
  • Нова група препаратів другого ряду.
  • Склад нових, триваліших, схем лікування МЛС-ТБ.
  • Рекомендація проти використання Km (канаміцину) та Cm (капреоміцину).
  • Кількість препаратів у триваліших схемах лікування та тривалість курсу ­лікування.
  • Застосування менш тривалої схеми лікування МЛС-ТБ і додаткові вимоги.
  • Акцент на співвідношення шансів, систему активного моніторингу та управління безпекою застосування проти-ТБ препаратів і тестування на медикаментозну чутливість.

У березні 2019 р. було включено триваліші схеми лікування МЛС-ТБ / Риф-ТБ з прийомом тільки пероральних препаратів, внесені зміни в компоненти схем лікування, підвищені вимоги до тестування на ТБ і моніторингу безпеки лікування, позначені суворіші критерії застосування менш тривалої схеми лікування (з ін’єкційними препаратами), а також наведені нові відносини шансів при терапії МЛС-ТБ.

Уже в листопаді 2019 р. були отримані свіжі дані в рамках операційних досліджень, заснованих на рекомендаціях ВООЗ, які ляжуть в основу оновленого гайдлайну 2020 року.

  • Застосування короткострокової схеми лікування (9-11 міс) з використанням бедаквіліну в країнах Південної Африки.
  • Результати дослідження Nix-ТБ нової 6-місячної схеми лікування від ТБ Альянсу (бедаквілін, претоманід, лінезолід) у пацієнтів із ШЛС-ТБ або МЛС-ТБ з непереносимістю лікування або резистентністю до нього.
  • Результати спостережних досліджень щодо застосування бедаквіліну понад 6 міс або одночасного прийому бедаквіліну та деламаніду в триваліших схемах лікування.
  • Потенційні можливості застосування бедаквіліну під час вагітності.

Поки що залишаються відкритими питання стосовно ефективності та безпеки короткострокових схем із застосуванням пероральних препаратів, якщо порівняти з іншими схемами, а також їх безпеки для новонароджених, чиї матері отримували відповідне лікування в період вагітності.

Як можна побачити, майбутні зміни рекомендацій ВООЗ повністю стосуватимуться пероральних схем лікування з використанням бедаквіліну – ​усі пацієнти з МЛС-ТБ / Риф-ТБ, у тому числі з додатковою стійкістю до фторхінолонів (ФХ), можуть отримати вигоду від більш-менш тривалих курсів повністю пероральних схем терапії. У хворих на МЛС-ТБ / Риф-ТБ тяжкого ступеня, тяжкий позалегеневий ТБ, зі стійкістю до ФХ або в тих пацієнтів, які отримували лікування препаратами другого ряду, кращими визнані індивідуальні триваліші схеми терапії із застосуванням пріоритетної групи препаратів. Усім іншим пацієнтам із МЛС-ТБ / Риф-ТБ рекомендується короткострокова пероральна схема лікування із застосуванням бедаквіліну.

Але висока ймовірність наявності в пацієнтів резистентності до інших ЛЗ у подальшому може вимагати модифікації схем лікування бедаквіліном із включенням ЛЗ із пріоритетної групи проти-ТБ препаратів другого ряду. Однак ефективність і безпека цих схем (<12 міс) поки ще вивчені недостатньо, тому вони пропонуються до оцінки в рамках операційних досліджень.

За наявними даними, схема лікування BPal (Bedaquiline + Pretomanid + Linezolid) є дуже ефективною, але доки не будуть отримані додаткові докази результативності лікування, доти згадану схему не можна рекомендувати до широкого застосування в усьому світі. Проте вона може бути використана в рамках операційних досліджень у хворих на ШЛС-ТБ, які раніше не отримували ці три препарати, і в пацієнтів, яким неможливо розробити схему лікування на основі чинних рекомендацій.

Отже, нові рекомендації ВООЗ 2020 будуть більш детальними щодо відбору пацієнтів, складання схем лікування, дозування препаратів і їх моніторингу.

Тему Глобальної програми боротьби з туберкульозом 2018-2022 продовжив у своєму виступі головний спеціаліст з адвокації та технічних питань секретаріату Партнерства «Стоп ТБ» (м. Київ, Україна) Аскер Ісмаїлов.

Глобальна стратегія реалізує 3 основних пацієнтоорієнтованих завдання, які отримали назву цільових орієнтирів «90 (90) -90», тобто: надати допомогу 90% усіх тих, хто потребує лікування ТБ, у тому числі 90% осіб з основних вразливих груп населення, а також досягти принаймні 90% успіху в лікуванні. Щоб допомогти всім країнам досягти цільових орієнтирів «90 (90) -90», Глобальний план пропонує набір наочних інвестиційних пакетів, адаптованих під різні умови в різних країнах і призначених для отримання максимального результату й окупності інвестицій. Таким чином, цільові показники профілактики, діагностики та лікування ТБ у дітей і дорослих, які мають бути досягнуті найближчими роками, є індивідуальними для окремих країн. Відповідно, фінансові витрати будуть відрізнятися в кожному конкретному випадку.

Згідно з підрахунками недофінансування сфери охорони здоров’я хворих на ТБ для досягнення глобальних цілей ООН становить приблизно 42% в країнах, що потрапляють під дію Глобального плану, але дотримання рекомендацій і покрокове досягнення поставлених цілей з кожним роком знижує витрати держави.

Шляхи подальшого розвитку країн у боротьбі з ТБ мають бути такі:

  • активізація просвітницької роботи на рівні країни відповідно до цілей UN HLM;
  • розробка та модернізація національних програм з урахуванням цілей UN HLM і власних оцінок;
  • розрахунок, організація та планування внутрішніх фінансових ресурсів.

Рекомендовані ВООЗ модифіковані короткострокові режими прийому пероральних препаратів стали активно впроваджуватися в різних країнах у рамках операційних досліджень. З результатами білоруського досвіду імплементації модифікованих короткотермінових режимів лікування МЛС-ТБ з використанням виключно пероральних препаратів і BPaL-схеми ознайомила учасників і гостей симпозіуму заступниця директора з наукової роботи Республіканського науково-­практичного центру пульмонології і фтизіатрії, доктор медичник наук Олена Скрягіна (Республіка Білорусь).

Білорусь ніколи не використовувала короткий, так званий бангладешський, режим, зокрема через високій рівень резистентності до препаратів 2-го ряду, а також наявність ін’єкційних форм у схемі. Крім цього, нові й ефективні препарати для лікування ТБ вже були впроваджені.

Керівництво із застосування коротких модифікованих режимів лікування ТБ було схвалено в серпні 2018 р., і ВООЗ рекомендувала використовувати їх у рамках операційних досліджень. І вже в кінці вересня 2018 р. в Республіці Білорусь стартувало таке дослідження після забезпечення всіх необхідних компонентів, як-от: загальний протокол, інструкція, інформаційні та освітні матеріали, форма інформованої згоди пацієнта, навчання медичного персоналу, затвердження місцевим Етичним комітетом.

Основна мета дослідження – ​вивчення ефективності нових коротких модифікованих режимів лікування МЛС-ТБ. Вторинними цілями стали: оцінка безпеки й частка рецидивів протягом 12 і 24 міс після успішної терапії.

У випробування були включені пацієнти, які підписали інформовану згоду з бактеріологічно підтвердженим ТБ, стійким як мінімум до рифампіцину, і які були готові дотримуватися графіка подальших візитів і використовувати надійну контрацепцію. Виключалися з дослідження хворі: з резистентністю до будь-якого препарату, що використовувався в даному режимі; які раніше отримували лікування препаратами 2-го ряду; з тяжкими супутніми захворюваннями або тяжкою формою ТБ; алергією на препарат; діти; вагітні.

Лікування тривало 39 тиж, з подальшим наглядом протягом 24 місяців. Застосовувалися прописані в інструкції дози препаратів, на що варто звернути увагу, оскільки в попередньому керівництві рекомендувалися більш низькі дози, ефективність яких є недостатньою. Вартість курсу лікування Lfx-Bdq-Lzd-Cfz-Cs склала приблизно 1500 доларів США.
З вересня 2018 по листопад 2019 року в дослідженні фактично взяли участь 136 хворих, з них 28 були успішно вилікувані, 4 учасники померли (не через ТБ), решта продовжують лікування дотепер.

У другому дослідженні, яке стартувало в рамках грант TB REACH після появи претоманіду, тривалістю 6 міс вивчалися не тільки ефективність і безпека коротких схем лікування пероральними препаратами, але й те, як впливає така схема на якість життя пацієнтів, якщо порівняти зі стандартним режимом терапії. Критерії включення й виключення були аналогічні таким у дослідженні тривалістю 39 тиж, але в даному випробуванні брали участь також пацієнти зі стійкістю до ФХ.

Схеми лікування для пацієнтів, чутливих до ФХ: бедаквілін, претоманід, лінезолід, моксифлоксацин; резистентних до ФХ: бедаквілін, претоманід, лінезолід, клофазімін. Слід зазначити, що доза лінезоліду не має перевищувати 600 мг, щоби уникнути дуже тяжких побічних ефектів.

Таким чином, Білорусь на даному етапі ініціювала ОД коротких модифікованих схем лікування МЛС-ТБ з використанням пероральних препаратів тривалістю 9 міс (Lfx-Bdq-Lzd-Cfz-Cs) і 6 міс (Pa-Bdq-Lzn-Mfx-Cfz), і вже в найближчому майбутньому можна буде зробити певні висновки щодо ефективності й безпеки цих режимів лікування.

З досвідом Грузії в покроковому переході до пероральних схем лікування легеневого Риф-ТБ / МЛС-ТБ поділилася доцент Тбіліського державного медичного університету, заступниця директора Національного центру туберкульозу та хвороб легень, голова Центрального комітету з питань хіміорезистентного туберкульозу в країні Нана Кирія (Грузія).

До 2016 р. Грузія була країною з високим рівнем поширення МЛС-ТБ і ШЛС-ТБ. Серед нових випадків ТБ на МЛС-ТБ припадало 10,3%, а серед пацієнтів, які вже отримували лікування, – 38,4%. З-поміж усіх випадків МЛС-ТБ зазначалося 17% ШЛС-ТБ, з них 33% – ​з резистентністю до будь-яких ФХ і 41% – ​з резистентністю до будь-яких препаратів другої лінії. Також доволі низькими були показники успішності лікування. У когорті 2014 р. вони склали 49% серед Риф-ТБ і 32% – ​серед ШЛС-ТБ.

З 2011 р. реєструвалися поодинокі випадки застосування бедаквіліну в рамках лікування, але до 2013 р. їх кількість помітно збільшилася. У 2014 р. MSF підтримала збільшення масштабів застосування бедаквіліну, а також включила деламанід у програму лікування всіх пацієнтів із ШЛС-ТБ і за відсутності відповіді на терапію у хворих на МЛС-ТБ. З 2015 р. ­Грузія має універсальний доступ до цих препаратів, у зв’язку з чим були створені нові керівництва і система фармаконагляду.

Станом на 1 лютого 2020 р. бедаквілін був використаний у 677 пацієнтів (у тому числі в 11 дітей віком <18 років), а деламанід – ​у 283 (у тому числі у 23 дітей віком <18 років). Комбінація цих препаратів або їх послідовне застосування було зареєстровано в 93 пацієнтів (8 дітей). Застосування режимів хіміотерапії з включенням бедаквіліну і деламаніду значуще поліпшило результати лікування. У когорті 2016 р. частка випадків успішної терапії, якщо порівняти з 2014 р., зросла на 18% у хворих на Риф-ТБ і на 25% – ​у пацієнтів із ШЛС-ТБ.

Після UN HLM відбулися революційні зміни в менеджменті Риф-ТБ. І відразу після публікації рекомендацій ВООЗ відносно прийому короткострокових курсів пероральної терапії ТБ Грузія почала їх впровадження. Було проведено 4 дослідження з оцінки ефективності, безпеки й переносимості різних схем у пацієнтів зі стійким ТБ. Усього для участі в клінічних дослідженнях був зареєстрований 131 пацієнт, серед них 88 осіб – ​із МЛС-ТБ, з них 66 отримували лікування тільки пероральними препаратами в короткостроковому режимі.

Для імплементації рекомендацій ВООЗ персонал пройшов навчання, були оновлені національні керівництва, передусім – ​схеми лікування ТБ, з яких сьогодні використовуються дві:

  • Модифікована короткострокова схема лікування легеневого Риф-ТБ і МЛС-ТБ з прийомом тільки пероральних ЛЗ протягом 9 міс: Bdq-Lzd-Lfx-Cfz-Cs, де деламанід – ​це перший препарат, який має бути замінений в разі токсичності.
  • Більш тривала 18-20-місячна схема лікування для всіх інших пацієнтів. Наприклад, резистентний до ФХ поширений ТБ із базовим лікуванням Bdq-Lzd-Lfx-Cfz з додатковими препаратами на основі анамнезу лікування і моделей стійкості до ЛЗ.

Зазнала також змін легенево-дихальна реабілітація після хвороби; були розширені активні групи скринінгу на ТБ; відбулися розширення й перегляд стратегій лікування латентної туберкульозної інфекції, туберкульозного менінгіту, а також хірургічного лікування; торкнулися зміни і лабораторного моніторингу, тестів на чутливість до препаратів.
2019 р. 281 пацієнт із Риф-ТБ / МЛС-ТБ / ШЛС-ТБ почали лікування. 74,4% хворих були включені в схеми лікування пероральними препаратами. З 209 зареєстрованих пацієнтів 149 перебували на більш тривалій схемі терапії, а 60 дотримувалися короткого режиму прийому. 10 учасників завершили лікування з хорошим результатом.
Таким чином, прийом пероральних проти-ТБ ЛЗ забезпечує хорошу прихильність пацієнтів до лікування і високу ефективність терапії.

З неабиякою увагою присутні вислухали заступницю головного лікаря з медичної частини проти­туберкульозного диспансеру Житомирської обласної ради Ольгу Сіомак (Україна). Спікерка розповіла про те, як у Житомирській області відбувався перехід на короткострокові режими лікування ХРТБ із застосуванням тільки пероральних препаратів.

Житомирська область є однією з основних із високим тягарем ХРТБ. Незважаючи на те що в 2019 р. показники захворюваності та смертності від ТБ знизилися проти минулого, 2018 р., згадана проблема залишається актуальною.

У березні 2019 р. розпочався проект практичної реалізації ОД застосування короткострокових режимів тільки пероральних нових і непрофільованих препаратів для лікування випадків Риф-ТБ. Залежно від наявності або відсутності стійкості до ФХ використовувалися схеми лікування Bdq-Lzd-Lfx-Cfz-Cs або Bdq-Lzd-Dlm-Cfz-Cs тривалістю 9-12 місяців. Пацієнтів виписували зі стаціонарів на амбулаторне лікування на ранніх стадіях, здійснювався облік небажаних явищ і супутніх захворювань, а також проводилася психосоціальна підтримка пацієнтів.

У дослідженні фактично взяли участь 76 пацієнтів. З них 8 померли, 4 було виключено, оскільки вони виявилися чутливими і не мали МЛС-ТБ. У рамках ОД продовжили лікування 65 пацієнтів, з яких майже 50% мали алкогольну або наркотичну залежність, а також супутні захворювання. Пацієнти з позитивним результатом посіву від нульового місяця (n=54) продовжили лікування і були абацільовані вже через 2 міс від початку лікування – ​100% хворих.

Побічні ефекти були зареєстровані у 35% хворих, з них у 19% виникле щонайменше одне серйозне небажане явище.
Конверсія культури на 6-му міс лікування в пацієнтів, які отримували в короткострокових режимах тільки пероральні препарати, зокрема бедаквілін і деламанід, склала 100%.
Отже, указані схеми показали свою високу ефективність і відносну безпеку.

Розширенню доступності методів швидкої діагностики ТБ в Україні присвятила свою доповідь лабораторний спеціаліст із діагностики ТБ Центру громадського здоров’я МОЗ України Наталія Кампос-Родрігес.

Доступність молекулярно-генетичних тестів на діагностику ТБ для первинної діагностичної ланки – ​одна з вимог для імплементації GeneXpert. Ця тест-система, яка почала використовуватися з 2012 р., була доступна лише в 12 великих центрах, у 2018 р. число таких лабораторій зросло до 74, у 2019-му – ​до 162. Утім, і досі широко застосовується мікробіологічне дослідження мокротиння, яке затягує терміни встановлення діагнозу й початку терапії. На сьогодні в Україні є 690 лабораторій первинної ланки, і всі вони мають бути оснащені GeneXpert. Але це складний і поетапний процес, тому що насамперед слід налагодити логістику біологічного матеріалу (GeneXpert дає можливість тестувати також ВІЛ та гепатити). Для повної імплементації GeneXpert і заміни застарілих методів необхідно забезпечити їх доступність за шляхом маршруту пацієнта, а це потребує додаткового фінансування.

У 2019 р. були зроблені перші кроки – ​закуплені картриджі Ultra за кошти Державного бюджету, що дало можливість точніше й швидче діагностувати ТБ у дітей, ВІЛ-інфікованих і хворих із негативною мікроскопією. Але без реформування в сфері спеціалізованої медицини, при дефіциті кадрів, неправильному доборі пацієнтів та зборі біоматеріалу, а також за відсутності адекватної логістики впровадження нових методів діагностики і забезпечення 100% доступності неможливе. І це та проблема, яка ще потребує вирішення.

Співголова Європейської коаліції з боротьби з туберкульозом, доцент кафедри медичної антропології Державного медичного університету Вейна Джонатан Стілло (США) присвятив свою доповідь так званій стратегії DOTS, її перевагам і недолікам, зокрема орієнтованому на пацієнта лікуванню і дотриманню прав людини, хворої на ТБ.

Рекомендована ВООЗ стратегія «лікування ТБ під безпосереднім контролем коротким курсом» (Directly Observed Treatment, Short-course – ​DOTS) передбачає орієнтоване на пацієнта лікування і його перебування під наглядом медичного працівника або обладнання під час лікування (відеоспостереження, «розумні» таблетниці, харчовий датчик тощо), а також економічну, соціальну та психологічну підтримку. Стратегія DOTS має бути доступною в будь-якому місці за вибором і забезпечуватися медпрацівником, якого можна вибрати. Теоретично такий підхід начебто мав би бути більш зручним і пацієнтоорієнтованим, але насправді це не завжди так, і переваги DOTS продовжують обговорюватися. Так, на підставі численних досліджень показано, що стратегія DOTS не реалізується належним чином, передусім у сільській місцевості. Причини різні: обмеження системи охорони здоров’я, витрати на транспорт, необхідність перерв у роботі, підвищення навантаження при високій зайнятості дітьми або літніми родичами. Крім цього, DOTS може піддаватися критиці з боку оточення (сусіди або колеги).

Наявні дані щодо цієї стратегії недостатні та часто суперечливі. Так, за деякими даними, DOTS і самостійне лікування (SAT) не несуть очевидних переваг у лікуванні активної і латентної форм ТБ, а згідно з іншими даними, DOTS ефективніша за SAT. У деяких опублікованих роботах указують на те, що економічна, соціальна та психологічна підтримка, яка надається в рамках DOTS, підвищує прихильність до лікування. Згідно з рекомендаціями ВООЗ DOTS, яка здійснюється не медичними або медичними працівниками, краща за DOTS, яка здійснюється членами сім’ї пацієнта, або лікування без спостереження, але ця інформація має слабку доказову базу.

У цілому в рамках DOTS порушуються права людини (приватність, гідність, право на роботу / навчання / участь у культурному житті тощо), тому ця стратегія не може бути застосована до всіх, хоча і є кращою, якщо порівняти зі стаціонарним лікуванням. В основі DOTS лежить історична недовіра до пацієнтів із ТБ (контроль лікування), тому дана стратегія має бути переглянута на предмет впровадження дійсно працюючих методів, заснованих на забезпеченні прав людини, прихильності та позитивного результату.

Тему пацієнтоорієнтованого лікування продовжила медичний референт проекту Парваті Наїр (Індія), яка ознайомила слухачів із результатами якісного дослідження короткострокових схем лікування і прихильності хворих.

Орієнтоване на пацієнта лікування є визнаним пріоритетом на міжнародному рівні, оскільки передбачає участь самих пацієнтів у виборі рішень щодо терапії, а також обліку потреб і переваг хворого в рамках наданих послуг. Думка пацієнтів, їхні досвід і перспективи пов’язані з вибором менш тривалих схем лікування.

Метою дослідження стало вивчення думки й досвіду пацієнтів із МЛС-ТБ і практикуючих лікарів щодо застосування короткострокових курсів лікування в Узбекистані, а також отримання інформації про ведення пацієнтів, політику і дії, асоційовані з впровадженням таких схем.

Усього було опитано 48 осіб (набір учасників проводився до припинення отримання нових даних) – ​лікарів та пацієнтів.

Після аналізу даних можна зробити висновок, що більшість опитаних виділяють цілу низку переваг коротких курсів лікування, як-от: більш швидке повернення до нормального життя; зменшення кількості проблем, пов’язаних із необхідністю лікування, зокрема проблеми зі стигматизацією, психічним здоров’ям і дотриманням схеми лікування. Однак у медичних працівників є сумніви щодо ефективності та доцільності застосування короткострокових схем. Також більшість зійшлися на тому, що орієнтоване на пацієнта лікування може бути забезпечено через діалог, інформування та роз’яснення всіх нюансів, а це підвищить прихильність до лікування і дасть можливість пацієнту відчути себе причетним до прийняття рішення.

Автори дослідження рекомендують надавати інформаційну і психологічну підтримку пацієнтам у формі діалогів, повідомляти про успішні результати лікування. Для лікарів треба організовувати інформаційні заходи з демонстрацією пілотних проектів та результатів проведених досліджень ефективності більш коротких курсів терапії.

Саме психосоціальній підтримці хворих на МЛС-ТБ в амбулаторних умовах на прикладі Житомирської області був присвячений виступ наступної спікерки – ​медичного референта проекту MSF Марве Дука (Філіппіни).

Надання медичної допомоги хворим на ТБ в Україні здійснюється на первинному (фельдшерсько-акушерський пункт і амбулаторії) і вторинному (протитуберкульозний кабінет) амбулаторному етапі.

Оцінка стану амбулаторних лікувальних установ проводилася на прикладі Житомирської області. У період із червня 2018 по вересень 2019 р. були проінспектовані 68 установ. Зроблені такі висновки:

  • Рівень підвищення кваліфікації і заміна фахівців недостатні.
  • Доступність до найближчого тубдиспансеру на міському транспорті зазначена у 89% випадків. Усі установи пропонують лікування під безпосереднім наглядом, але лише 18% із них надають послуги 7 днів на тиждень.
  • Психосоціальні послуги були непослідовними, а якщо надавались, то зовнішніми фахівцями (психофармакотерапія, психотропні препарати, психотерапія, психологічне консультування, групові консультаційні сесії для пацієнтів).
  • У модель надання соціально-психологічного супроводу пацієнта входить щомісячна оплата медикаментів і додаткових обстежень, продуктовий (гігієнічний) набір, компенсація транспортних витрат, речі першої необхідності.

Консультування пацієнтів багатоетапне: 3 стаціонарні інформаційні сесії на початку лікування і щотижневі регулярні візити; на етапі підготовки до амбулаторного лікування – ​2 консультаційні сесії та оцінка соціальних потреб; на амбулаторному етапі – ​сесії з прихильності до лікування, щомісячні зустрічі, домашні візити.

На момент дослідження на амбулаторному лікуванні перебували 110 пацієнтів, з яких 54 – ​на DOTS, 56 отримували інші види стратегії: VOT, SAT + DOTS, SAT.
Невдача терапії в 2-й групі була зареєстрована тільки в 2% випадків (1 людина), втрачених або загиблих під час лікування – ​0%, вилікуваних – ​32% (18), тих, хто перебуває на подальшому лікуванні з позитивною динамікою, – 66% (37).

Таким чином, можна стверджувати, що психосоціальна допомога – ​ключовий компонент успішного лікування хворих на ТБ. Стратегія ведення пацієнта має відповідати його вимогам і можливостям системи охорони здоров’я, а не бути універсальною. Альтернативи DOTS є, і найкраща стратегія – ​це вибір самого пацієнта.

Менеджер із медичної діяльності організації «Лікарі без кордонів» Олена Труш (Україна) представила результати проекту, реалізованого в Житомирській області, які демонстрували зниження стигматизації серед медичних працівників по відношенню до хворих на ТБ і осіб з алкогольною залежністю.

Було прийнято рішення провести навчальний тренінг серед медичних працівників первинної ланки, які першими стикаються з хворими на ТБ, але іноді не можуть надавати адекватну медичну допомогу, зокрема через страх перед цією групою пацієнтів.

У проекті взяли участь 458 медиків – ​20% від усіх медичних працівників первинної ланки в області, 2/3 з них – ​медичні сестри. Метою тренінгу було сформувати нове ставлення до хворих на ТБ, засноване на науковій інформації та психологічному впливі. Коучами виступили фтизіатр і психолог, формат тренінгу: короткі лекції, інтерактивні завдання, рольові ігри, дискусія і робота в підгрупах.

Результати дотренінгового опитування вказали на низький рівень обізнаності медичних працівників щодо шляхів передачі інфекції та ризику інфікування. Майже половина з лікарів зізналися, що бояться інфікуватися від пацієнтів із ТБ і поставити під загрозу свої сім’ї. Приблизно 96% з опитаних вважають, що ТБ – ​це не вина пацієнта, але він винен у прогресуванні хвороби через вживання алкоголю і зневагу режиму прийому ЛЗ.

Як виявилося, значна кількість медичних працівників ніколи не проходили додаткового навчання або тренінгів, що також веде до самостигматізаціі та розвитку застарілого уявлення про захворювання.

Основними темами тренінгу були: природа і механізм стигми; розвінчання міфів про ТБ; інфекційний контроль і алкогольна залежність; правильне інтерв’ювання пацієнта й техніки ефективної комунікації; проблеми професійного вигорання.

Попередні результати посттренінгового опитування (через 3 міс) вказують, що рівень знань про шляхи передачі та поширення інфекції підвищився на 50%, рівень самостигми знизився на 30%. Водночас рівень стигматизації по відношенню до пацієнтів з алкогольною залежністю залишився колишнім. Це свідчить про ефективність подібних форматів навчання, але вони мають бути постійними і довгостроковими. Крім цього, необхідно корегувати ставлення медичних працівників первинної ланки до пацієнтів з алкогольною та наркотичною залежністю.

Масштаби боротьби з глобальною епідемією ТБ вимагають сьогодні термінових та ефективних дій. Саме це й демонструє Глобальний план ВООЗ, розроблений на найближче десятиліття. Симпозіум, який вже став знаковою подією, є платформою, що надає можливість визначити перспективи для подальшого – ​більш широкого впровадження нових підходів у лікуванні ТБ. Значущі зміни, які відбулися в рекомендаціях ВООЗ за останні два роки, і очікувані в поточному році, можна назвати справжнім проривом у тактиці ведення пацієнтів із ТБ. Є всі підстави вважати це початком викорінення цієї інфекції, тоді оцінювати ефективність нових програм можна буде в найближчому майбутньому.

Підготувала Ірина Чумак

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (51), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

18.09.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Терапевтична тактика при проникаючих пораненнях ока в дітей в умовах COVID‑19

11-12 червня в онлайн-форматі відбулася VIII Науково-практична конференція дитячих офтальмологів та оптометристів України з промовистою назвою «Своє дитинство треба бачити», присвячена таким офтальмологічним розладам у педіатрії, як вроджена патологія органа зору, ретинопатія недоношених дітей, аномалії рефракції, окорухові порушення в дітей раннього віку, запальні захворювання очей, хвороба сухого ока, травми очей тощо....

07.09.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Сучасна офтальмологія: вплив смартфонів, «цифрове око», блефарити та сухість очей

Сьогодення формує нові тенденції, тож VIII Науково-практична конференція дитячих офтальмологів та оптометристів України під назвою «Своє дитинство треба бачити» цьогоріч відбулася 11-12 червня в онлайн-форматі. Незважаючи на це, завідувач кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор ­Сергій ­Олександрович ­Риков зумів долучити до участі в конференції понад тисячу офтальмологів України та світу. Під час заходу доповідачі загострили увагу на сучасних проблемах офтальмології: впливі смартфонів і гаджетів на орган зору, формуванні «цифрового ока», блефаритах, зростанні поширеності «сухого ока» тощо....

08.08.2020 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина COVID‑19: відповіді на найактуальніші питання та лікарська практика в умовах пандемії

24-26 квітня відбувся унікальний освітній захід – ​міжнародний on-line конгрес «Pandemic STOP». Провідні українські та іноземні спеціалісти ознайомили слухачів із найновітнішою інформацією щодо сучасних принципів менеджменту COVID‑19, інфекційного контролю і вакцинації, а також освітили практичні, юридичні та психологічні аспекти лікарської діяльності під час пандемії....

05.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування

Передумовами для проведення Експертної ради «Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування» із залученням локальних і національних експертів в області лікування мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) є гостра необхідність у виявленні проблем із призначенням терапевтичних схем із допомогою сучасних високоефективних протитуберкульозних засобів (ПТЗ). Складнощі в їх призначенні через профіль резистентності або високий ризик відриву від лікування створює серйозну проблему для пацієнтів та становить загрозу для здійснення сучасних програм лікування МРТБ....