12 серпня, 2020

Абузусний головний біль: диференційна діагностика й тактика лікування

Автори:

д. мед. н., професор М.М. Орос

У межах циклу неврологічних онлайн-конференцій «Школа диференційної діагностики та лікування в неврології» у квітні 2020 р. було розглянуто тему «Больові синдроми в неврології». Представляємо до вашої уваги огляд доповіді завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, д. мед. н., професора М.М. Ороса, присвяченої оптимальній тактиці ведення пацієнта з абузусним головним болем (ГБ).

Головною передумовою успіху при роботі з пацієнтами, які страждають на різні варіанти ГБ, є чітка диференціація нозологічних одиниць. Серед основних важливо розрізняти хронічну цефалгію напруги, хронічну мігрень, абузусний ГБ тощо.

Діагностичні критерії абузусного ГБ

ГБ наявний >15 днів на місяць та відповідає критеріям С і D.

Регулярне вживання впродовж >3 міс одного або декількох препаратів, що можуть бути призначені для лікування гострого та/або хронічного ГБ.

ГБ, що виникає чи значно посилюється при надлишковому застосуванні анальгетиків.

ГБ припиняється або набуває попередньої інтенсивності протягом 2 міс після припинення зловживання анальгетиками.

До підтипів абузусного ГБ відносять:

ерготамін-індукований (приймання ерготаміну ≥10 днів на місяць або регулярно >3 міс);
триптан-індукований (застосування триптанів ≥10 днів на місяць або регулярно >3 міс);
анальгетик-індукований (приймання анальгетиків ≥15 днів на місяць або регулярно >3 міс);
опіоїд-індукований (використання опіоїдів ≥10 днів на місяць або регулярно >3 міс);
індукований комбінованими анальгетиками (приймання комбінованих анальгетиків протягом ≥10 днів на місяць або регулярно >3 міс);
індукований комбінацією ліків (застосування будь-якої комбінації ерготаміну, триптанів, анальгетиків, опіоїдів ≥10 днів на місяць або регулярно >3 міс без зловживання представниками будь-якого одного класу препаратів);
індукований іншими засобами (регулярне зловживання іншими ліками >3 міс).

Типовими клінічними ознаками абузусного ГБ є щоденний дифузний ГБ тупого стискального характеру незначної або помірної інтенсивності; найбільша інтенсивність болю спостерігається вранці. ГБ супроводжується відчуттям втоми, нудоти, дратівливістю, порушенням сну й посилюється при фізичному навантаженні та припиненні приймання препаратів. На тлі постійного ГБ кілька разів на місяць можуть виникати типові напади мігрені. Полегшення від ерготаміну або простих анальгетиків є минущим і неповним.

Доповідач зазначив, що з патофізіологічної точки зору поведінку, яка призводить до формування абузусу, можна пояснити роботою специфічних центрів у головному мозку. Так, прагнення формується в орбітофронтальній корі та підмозолистій звивині; гіпокамп та мигдалина зберігають інформацію про можливі варіанти задоволення прагнення; завдяки роботі префронтальної та поясної кори виникає зважене рішення про специфічну поведінку. Відчуття задоволення своєю чергою виникає завдяки активації прилеглого ядра та вентрального палідуму.

У пацієнта з абузусом порушується функція головного контрольного центру у префронтальній та поясній корі, та діяльність є результатом активації центру прагнення, пам’яті й задоволення. Не виключається також значення генетичних особливостей. Так, поліморфізм транспортера серотоніну й дофаміну залежить від стану генів DRD4, DRD2, SLC6A3. Виникає дисфункція мезокортиколімбічного дофамінового ланцюга, зокрема, у вентромедіальній префронтальній корі та чорній субстанції.

Надмірне використання анальгетиків НПЗП призводить до зниження синтезу серотоніну (5-НТ), результатом чого є:

зменшення кількості 5-НТ-рецепторів тромбоцитів;
активація пробольових 5-НТ-рецепторів;
підвищення збудливості кіркових нейронів і виникнення кіркової депресії.

Професор М.М. Орос зазначив, що хронічне вживання опіоїдів спричиняє підвищення рівня кальцитонін-ген-спорідненого пептиду, який бере участь в асептичному нейрогенному запаленні, активації ноцицепторів і розвитку ГБ.

Лікування абузусного ГБ

Терапія абузусного ГБ передбачає наступні положення:

Поведінкова терапія, роз’яснення шкоди тривалого вживання препаратів, застереження щодо реалізації механізму медикаментозно-індукованого ГБ. На даному етапі важливо пояснити пацієнту, що нестероїдні протизапальні препарати не входять до переліку ліків для профілактики мігренозних нападів. Саме тому перевищення кратності їхнього застосування та ігнорування оптимальної профілактичної тактики при мігрені, що відповідає світовим рекомендаціям, спричиняє розвиток резистентного до терапії абузусу.
Скасування препарату, що спричинив абузус. Найскладнішим з точки зору ведення пацієнта з абузусним ГБ є період скасування знеболювальних засобів, що може супроводжуватися нудотою, блюванням, артеріальною гіпотонією, порушенням сну, тахікардією, тривогою та нервозністю. Ці симптоми купіруються протягом 2‑10 днів, але можуть персистувати до 4 тижнів. Оскільки нестероїдні протизапальні препарати впливають на метаболізм ендогенних канабіоїдів, їхнє використання при хронічній мігрені протягом ≥10 днів спричиняє резистентний до терапії абузус. Скасування препаратів даної групи не має бути різким, а потребує поступового зниження дози. До переліку препаратів, що потребують поступового скасування, належать також опіоїди, бензодіазепіни та барбітурати.
Із дезінтоксикаційною метою призначають розчин Рінгера та діуретичні засоби, комбінацію дексаметазону в дозуванні 6‑8 мг, 25% розчину сірчанокислої магнезії (10 мл) та фізіологічного розчину (100 мл) внутрішньовенно (№ 7). Кращою альтернативою є застосування преднізолону по 60‑100 мг/добу в перші два дні; надалі необхідно зменшувати дозу на 20 мг кожні два дні, тривалість лікування становить до чотирьох тижнів. У період детоксикації та очікування досягнення терапевтичної дії профілактичного препарату можливе короткочасне застосування амітриптиліну по 50‑75 мг на добу протягом 7‑10 днів.
Корекція нудоти, блювання (метоклопрамід).
Лікування ускладнень (наприклад, мігренозного статусу).
Із профілактичною метою слід обрати один із таких препаратів:

антиконвульсанти (50‑200 мг/добу топірамату, 300 мг/добу прегабаліну, 1000 мг/добу вальпроатів, 300 мг/добу габапентину) протягом 3‑6 міс;
селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну протягом 6 міс;
β-блокатори (бісопролол у дозі 1,25‑2,5‑5‑10 мг/добу – титрування на кожному етапі терапії триває два тижні – за умови наявності коморбідності з артеріальною гіпертензією);
селективні антагоністи рецепторів ангіотензину II (кандесартан);
трициклічні антидепресанти;
ботулінічний токсин;
блокатори кальцієвих каналів;
напроксен;
ципрогептадин.

Доповідач зазначив, що комбінації етодолаку та дулоксетину – селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну – притаманні синергічні властивості. Обґрунтуванням такого застосування препаратів є властивість дулоксетину уповільнювати передачу больових імпульсів у центральній нервовій системі, що є основою реалізації болезаспокійливої дії. Своєю чергою єдиний етодолак в Україні для купірування гострого болю – препарат Етол Форт^® виробництва компанії Nobel – чинить виразний протибольовий та протизапальний вплив за рахунок:

пригнічення центральної циклооксигенази‑2 у висхідних нервових шляхах спинного мозку;
блокади периферичної циклооксигенази‑2 у вогнищі запалення.

Позитивний вплив етодолаку на перебіг мігрені було вивчено в межах ІІІ фази клінічного багатоцентрового перехресного плацебо-контрольованого рандомізованого подвійного сліпого дослідження на базі 21 неврологічного науково-дослідного центру Туреччини. Встановлено, що Етол Форт^® протягом 30 хв дозволяє досягти мети – зняття больового синдрому при мігрені; 69,5% пацієнтів оцінили терапію препаратом як найефективніший варіант терапії нападів мігрені.

Своєю чергою у клінічному дослідженні М.М. Ороса та співавт. було чітко встановлено, що лікування препаратом Дюксет^® (діюча речовина – дулоксетин) у дозуванні 30‑60 мг/добу при одночасному застосуванні з препаратом Етол SR^® (етодолак мікронізований) по 600 мг/добу або Етол Форт^® (етодолак) у дозі 800 мг/добу сприяє достовірному зменшенню виразності хронічного больового синдрому приблизно вдвічі.

Як запобігти розвитку абузусного ГБ при довготривалому прийомі анальгетиків?

За досвідом професора М.М. Ороса, найдієвішим є застосування комбінації лікарського засобу Дюксет^® у дозі 60 мг вранці та прегабаліну по 150 мг ввечері з поступовим скасуванням одного з них; при цьому слід враховувати провідний синдром у пацієнта (депресивний або тривожний). За наявності у хворого провідного депресивного синдрому варіантом вибору є Дюксет^®.

Результати плацебо-контрольованого дослідження (n=269) тривалої терапії із застосуванням дулоксетину в дозі 60 мг/добу підтвердили ефективність препарату для запобігання рецидиву депресії в пацієнтів та збільшення часу ремісії у групі дослідження (n=132, p<0,05).

Альтернативною медикаментозному лікуванню є застосування транскраніальної магнітної стимуляції, що показує високу ефективність при абузусному ГБ.

Відсутність терапевтичного ефекту перелічених методів протягом 2 міс застосування ставить діагноз абузусного ГБ під сумнів. Частота рецидиву абузусного ГБ становить близько 30% через рік, тому для успіху лікування необхідне виключення факторів ризику його появи, як-от куріння, малорухливий спосіб життя, тривога, обсесивно-компульсивний розлад та особливо депресія. Додатковим чинником може бути використання транквілізаторів та барбітуратів. У загальній популяції раціональної психотерапії було достатньо для досягнення терапевтичної мети та ремісії абузусного ГБ у 76% хворих (Grande et al., 2011).

Насамкінець професор М.М. Орос зазначив, що прицільне виявлення фактора, який спричинив виникнення абузусного ГБ, та коморбідної патології як важливого фону для його формування, а також наступна терапія із застосуванням ефективної стратегії є запорукою ремісії абузусу.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (53) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (53) 2020 р.