17 серпня, 2020
Симптом-специфическая эффективность антидепрессантов в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией в лечении депрессии
Результаты проведенных исследований систематически демонстрировали, что как антидепрессанты (АД), так и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективны в терапии острой фазы депрессии. По данным стандартных метаанализов, польза обоих стратегий сравнима. В то же время последние метаанализы индивидуальных данных пациентов (МИДП) показали, что лечение АД несколько более эффективно, чем КПТ. L. Boschloo et al. использовали обновленный массив данных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) для более подробной оценки эффективности АД и КПТ с упором на отдельные депрессивные симптомы. Представляем вашему вниманию краткий обзор исследования, результаты которого опубликованы в журнале World Psychiatry (2019; 18 (2): 183‑191).
МИДП – сравнительно новый метод в области изучения психического здоровья, преимущество которого состоит в использовании «сырых» данных вместо обобщенных результатов, применяемых в стандартных метаанализах [6]. Это ведет к повышению статистической значимости и позволяет обнаруживать малые эффекты лечения, а также более подробно оценивать его пользу.
В РКИ по сравнительной эффективности АД и КПТ ранее уделяли основное внимание измениям общей тяжести депрессии и связанным с ней исходам (частота ответов на лечение и ремиссий). Однако оценочные шкалы часто многофакторны, и такая структура непостоянна во времени, поэтому баллы могут не подходить для анализа показателей исхода. В некоторых РКИ ответы по подшкалам при лечении АД или КПТ различались [7‑10]. В связи с этим уместно использовать данные МИДП для более подробной сравнительной оценки эффективности АД и КПТ, а именно их эффекта на отдельные симптомы [11‑13].
Дополнительным преимуществом сетевой оценки является то, что она помогает в разработке гипотезы различных механизмов действия терапии и определении сложных паттернов взаимосвязи улучшения симптомов. Подробный анализ симптом-специфичной сравнительной эффективности АД и КПТ также важен, поскольку может дать клиницистам более точную информацию о предпочтительном методе лечения в конкретной ситуации. Эти данные также могут быть полезны при выделении пациентов, которые, в зависимости от их симптоматики до начала терапии, получат наибольшую пользу от одной стратегии в сравнении с другой. Акцент на отдельные симптомы может быть важным шагом к «персонализированной психиатрии».
Материалы и методы исследования
Выборка
Начальной точкой служил последний МИДП, включавший данные отдельных участников РКИ, посвященных прямому сравнению лечения АД и КПТ [5]. Учитывались только исследования с привлечением амбулаторных больных с первичным диагнозом депрессивного эпизода по DSM‑II, DSM‑III или DSM‑IV (рекуррентное депрессивное расстройство или дистимия). Исключались исследования с упором на пациентов в ремиссии или включавшие больных младше 18 лет. Исследования лиц с коморбидным соматическим заболеванием исключены не были.
В итоге для МИДП были отобраны 14 работ, в которых использовали шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D) для оценки симптомов [14‑27]. Три исследования добавили в рамках обновления базы данных [28‑30]. Из 1856 включенных пациентов 843 распределили случайным образом в группу КПТ и 1013 – лечения АД (несколько исследований имели условия удвоенной терапии). В общей сложности 1513 больных имели полные данные по всем отдельным симптомам депрессии до начала терапии без различий между группами (АД – 82,0%, КПТ – 80,9%; р=0,53). Из популяции пациентов со всеми данными до начала лечения 1070 также имели таковые по всем отдельным показателям после терапии. Они и составили выборку анализа.
Оценка депрессивной симптоматики
Отдельные депрессивные симптомы определяли по HAM-D до и после лечения, то есть 8‑20 недель с момента оценки до начала терапии [31]. Предпочтение было отдано именно этой шкале, так как это наиболее часто используемый инструмент в исследованиях сравнительной эффективности АД и КПТ. Общую тяжесть депрессии анализировали по сумме всех пунктов HAM-D.
Статистический анализ
Несетевой анализ был выполнен с помощью SPSS. Сначала исходные характеристики сравнили между пациентами групп лечения АД и КПТ с помощью критерия хи-квадрат для категориальных переменных, а для постоянных применяли Т-тест для независимых выборок. Парный Т-тест служил для сравнения баллов симптомов после терапии для групп по отдельности. Т-тесты независимых выборок проводили для определения изменений баллов отдельных симптомов при сравнении двух вариантов лечения. Для оценки сети применяли статистическое программное обеспечение R, которая включала варианты лечения и изменения по отдельным депрессивным симптомам.
Результаты исследования
Исходные показатели
Из 1070 включенных пациентов 500 проходили КПТ и 570 получали АД. Больные обеих групп не отличались по каким-либо социодемографическим и изучаемым характеристикам, за исключением учреждений по набору. Кроме того, не было обнаружено значительных различий по изначальной тяжести депрессии или какого-либо из отдельных симптомов.
Симптом-специфическая эффективность АД в сравнении с КПТ
Хотя общая тяжесть депрессии значительно уменьшалась при обоих вариантах терапии (р<0,001), улучшение было ненамного, но достоверно более значимым при лечении АД в сравнении с КПТ. Все отдельные симптомы также показали существенное улучшение при обоих вариантах. Значимых различий в зависимости от метода лечения для других 12 симптомов лечения не выявлено (р≤0,01 для КПТ и р≤0,04 для АД). Значимые различия в группах были обнаружены для симптомов «сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы». Наблюдалась лучшая положительная динамика данных симптомов при лечении АД, чем КПТ, хотя показатели величины эффекта были малы.
Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты лечения АД в сравнении с КПТ
Для получения более подробной информации о прямых и косвенных симптом-специфических эффектах АД в сравнении с КПТ сеть оценили с учетом выбора варианта лечения и изменений в отдельных симптомах. Ранее определенные симптом-специфические эффекты на «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическую тревогу» и «общие соматические симптомы» были частично прямыми. Это означает, что выраженные улучшения при применении АД по сравнению с КПТ нельзя объяснить какими-либо другими прямыми или косвенными симптом-специфическими эффектами. Ранее определенный симптом-специфический эффект на «сниженное настроение» являлся полностью опосредованным. То есть положительная динамика четырех симптомов, на которые напрямую воздействовали АД в сравнении с КПТ, вела, как напрямую, так и косвенно, к более выраженному улучшению «сниженного настроения».
Определение пациентов, которые получат больше пользы от лечения АД, чем КПТ
Авторы исследовали, возможно ли выделить по симптоматике до начала лечения пациентов, которые получили бы больше пользы от приема АД, чем КПТ. Специальный показатель тяжести депрессии до терапии рассчитали на основании пяти симптомов, которые были в большей мере затронуты при терапии АД по сравнению с КПТ. В итоге, только у больных, которые имели максимальные баллы, значительно улучшилось состояние при лечении АД по сравнению с КПТ. Для сравнения, другой специальный показатель тяжести вычисляли на основании пяти симптомов, которые в наименьшей степени реагировали на АД в сравнении с КПТ («ажитация», «соматическая тревога», «половые симптомы», «снижение веса» и «критика») и слабо коррелировали с первичным параметром тяжести. Было выявлено, что пациенты с высокими баллами не продемонстрировали значимо большего улучшения при приеме АД в сравнении с КПТ. При этом у больных с наиболее низкими баллами данный эффект наблюдался.
Обсуждение
Основные результаты
Пять симптомов («сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы») показали большее улучшение при приеме АД по сравнению с КПТ, тогда как для 12 других различий не выявлено. Было обнаружено, что все эффекты оказались прямыми, за исключением непрямого эффекта на «сниженное настроение». Полученные данные также позволяют утверждать, что информация о симптом-специфической эффективности поможет в выявлении пациентов, для которых лечение АД будет более полезным, чем КПТ на основании их симптоматики до начала терапии.
Симптом-специфическая эффективность АД в сравнении с КПТ
Ранее полученные данные, что АД были несколько эффективнее КПТ в улучшении общей тяжести депрессии, были подтверждены проведенным МИДП и расширены благодаря подробной информации о симптом-специфической эффективности [5]. Поскольку эффект общей тяжести депрессии был мал, неудивительно, что симптом-специфические эффекты пяти определенных симптомов также оказались малы. Однако, принимая во внимание надежность данных, а также клиническую значимость определенных симптом-специфических эффектов, этот положительный эффект лечения АД в сравнении с КПТ не стоит игнорировать.
Ни в одном из предыдущих РКИ не оценивали широкий спектр отдельных симптомов депрессии при сравнении эффективности лечения АД и КПТ. При этом в некоторых исследованиях рассматривали подшкалы, основанные на комбинации симптомов [7‑9]. Ни в одной из этих работ не было выявлено различий в эффективности лечения когнитивных и аффективных симптомов, хотя в двух определили краткосрочные эффекты, которые исчезали на поздних стадиях [7‑9].
J.C. Fournier et al. обнаружили отсутствие различий между эффектами АД и КПТ по шкале «настроение», включающей симптомы, которые различались («сниженное настроение») и не различались («работа и хобби» и «заторможенность») по эффекту терапии в исследовании L. Boschloo et al. [9]. Эта комбинация данных подчеркивает важность как достаточной статистической мощности, так и фокуса на отдельных симптомах в исследовании эффективности лечения. Хотя J.C. Fournier et al. не выявили никаких различий в подшкалах когнитивных и аффективных симптомов, они установили, что КПТ была более эффективной, чем АД в улучшении атипично-вегетативных симптомов [9].
Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты лечения АД в сравнении с КПТ
Четыре из пяти симптом-специфических эффектов оказались прямыми («чувство вины», «суицидальные идеи», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы») и, следовательно, независимыми от каких-либо других прямых или косвенных эффектов приема АД в сравнении с КПТ. Эффект на «сниженное настроение» был косвенным, что означает, что более выраженное улучшение отмечалось только у тех больных, которые имели большее улучшение других симптомов при использовании АД в сравнении с КПТ. Сеть также обнаружила, что, несмотря на вариант лечения, пациенты склонны сообщать об одновременном улучшении одинаковых симптомов.
Определение пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от АД, чем КПТ
В целом АД были более эффективны в улучшении симптомов «сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы», чем КПТ. То есть пациенты, изначально страдающие от этих пяти симптомов, получат больше пользы от лечения АД, чем КПТ. Кроме того, только лица с максимальными баллами по этим пяти симптомам показали значимое улучшение общей тяжести депрессии после приема АД по сравнению с КПТ. Для пациентов с меньшими баллами по этим симптомам АД и КПТ, напротив, были одинаково эффективны.
Выводы
Исследование показало, что АД были более эффективны в улучшении пяти, но не других 12 симптомов депрессии, чем КПТ. Хотя пять симптом-специфических эффектов были малыми, все специфические симптомы (в частности, «суицидальные мысли») являлись клинически значимыми. Кроме того, предварительный анализ продемонстрировал, что эта информация может быть полезна для «персонализированной психиатрии». Так, основываясь на симптоматике до начала лечения, будет возможность определить тех пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от лечения АД, чем КПТ, а также тех, для кого оба вида лечения будут одинаково эффективными.
Авторы считают, что подобный симптом-ориентированный подход может стать шагом вперед в исследованиях эффективности лечения, и призывают других исследователей применять его при изучении других вариантов терапии и/или при рассмотрении иных показателей.
Список литературы находится в редакции
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (53) 2020 р.