Профілактика та лікування тромботичних ускладнень у сучасних умовах

31.08.2020

За матеріалами конференції

Стаття у формі PDF

Серед актуальних клінічних проблем в усьому світі тромбопрофілактика посідає одне з найперших місць, а шляхи її проведення – ​одне з найбільш обговорюваних питань.
На II Міжнародному симпозіумі з тромбозу і гемостазу, який відбувся 27-29 червня, були розглянуті найактуальніші питання профілактики тромботичних ускладнень у пацієнтів із СОVID‑19, у вагітних жінок та хірургічних пацієнтів.

Доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Одеського державного медичного університету Олег Олександрович Тарабрін розкрив тему порушень гемостазу в пацієнтів із СОVID‑19, а також надав рекомендації з їх профілактики та лікування у своїй доповіді «Пато­фізіологічні маркери порушень системи гемостазу при CОVID‑19. Огляд рекомендацій і перший досвід».

Яким є патогенез порушень системи гемостазу при СОVID‑19?

СОVID‑19 супроводжується нейтрофілією в периферичній крові та легенях пацієнтів, причому ступінь інфільтрації нейтрофілами і макрофагами корелює із тяжкістю ураження легень. У зв’язку з тим що нейтрофіли є одним із основних джерел хемокінів і цитокінів, розвиток цитокінової бурі може призвести до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), що є основною причиною летальних випадків.

Асоційована із захворюванням дисфункція клітин ендо­телію призводить до надмірного утворення тромбіну й зниження фібринолізу, що вказує на стан гіперкоагуляції в пацієнтів із СОVID‑19. Гіпоксія, що виявляється в пацієнтів із СОVID‑19, може сприяти розвитку тромбоутворення не лише шляхом збільшення в’язкості крові, а й через шляхи передачі сигналів індукованими гіпоксією факторами (НIFs). Зазначені зміни в системі гемостазу були підтверджені виявленням оклюзії та ­мікротромбозів легеневих судин.

Яким є механізм розвитку пневмонії при СОVID‑19?

Багато хто вважає, що в основі СОVID‑19 лежить ­пневмонія. І лікують СОVID‑19 як пневмонію. Але досвід показує, що пневмонія є вторинною і розвивається пізніше й далеко не завжди. Насправді, з точки зору пато­фізіології, первинним є ураження клітин крові й запалення стінок судин, що спричиняє розвиток так званого гемолітичного мікротромбоваскуліту.

Ігнорування тяжкого ураження ендотелію судин може сприяти різним патологічним реакціям (наприклад, посиленню набряку легень) і ятрогенним ураженням. Саме тому слід не допускати у хворого перевантаження рідиною і знижувати високий серцевий викид.

СОVID‑19 викликає порушення кровотоку в мікро­судинах, тромбози у великих і дрібних судинах. Причому не тільки в легенях, а й у серці, головному мозку, шкірі, нирках. Але поки що здебільшого це сприймається як ускладнення інфекції.

Як змінюються лабораторні показники системи гемостазу при СОVID‑19?

При СОVID‑19 у пацієнтів спостерігається:

  • лімфопенія;
  • високі показники рівня лейкоцитів і нейтрофілів;
  • високі значення D-димера;
  • високі значення концентрації сечовини крові й креа­тиніну;
  • подовження протромбінового часу в секундах;
  • зниження концентрації фібриногену.

Патологічні зміни гемостазу, й особливо істотне підвищення D-димера, асоційовані із несприятливим прогнозом при СОVID‑19. А пневмонія, пов’язана із СОVID‑19, найчастіше супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому (дисеміноване внутрішньосудинне згортання). Тому призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ), зокрема еноксапарину натрію, дозволяє полегшити стан гіперкоагуляції й покращити прогноз для ­пацієнта.

Які лабораторні тести рекомендовані при СОVID‑19?

  • Клінічний аналіз крові з акцентом на рівень тромбо­цитів.
  • Протромбіновий час: дослідження при надходженні в динаміці.
  • Продукти деградації фібрину: критерій розвитку ДВЗ-синдрому.
  • D-димер: високі значення визначають несприятливий прогноз захворювання.

У пацієнтів із вираженим підвищенням D-димера (у 3-4 і більше разів) рекомендується розглянути питання про госпіталізацію навіть за відсутності тяжкої симптоматики. Помірне подовження протромбінового часу при надходженні було відзначено в пацієнтів, які потребували госпіталізації до відділень інтенсивної ­терапії.

Які існують практичні рекомендації з профілактики тромбозу і ведення пацієнтів із СОVID‑19, коагулопатіями та ДВЗ-синдромом?

Фармакологічна тромбопрофілактика має проводитися всім іммобілізованим і тяжкохворим ­пацієнтам із СОVID‑19, якщо до неї немає протипоказань.

Необхідно враховувати можливість тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у пацієнтів із раптовим погіршенням оксигенації, дихальною недостатністю, зниженням артеріального тиску.

Важливо розглянути можливість переходу на НМГ (30 мг 2 р./добу або 40 мг 1 р./добу в еквіваленті еноксапарину з корекцією на функцію нирок і масу тіла при ожирінні) у пацієнтів, які приймають прямі пероральні антикоагулянти або антагоністи вітаміну К для профілактики інсульту при фібриляції ­передсердь або попередніх венозних тромбоемболічних ускладненнях.

  • Якщо кліренс креатиніну >30 мл/хв, призначають НМГ 100 МО/кг (1 мг/кг) підшкірно з інтервалом 12 год курсом 3-5 днів або фондапаринукс підшкірно відповідно до інструкції з контролем активованого часткового тромбопластинового часу. Перевагою НМГ є його протизапальна активність, а фондапаринукс можливо використовувати за високого ризику гепарин-індукованої тромбоцитопенії.
  • Якщо кліренс креатиніну <30 мл/хв або при гострому ураженні нирок призначають нефракціонований гепарин (НФГ) 5000 МО підшкірно або знижені дози НМГ.

Ранній початок антикоагулянтної терапії НМГ та внутрішньовенним імуноглобуліном ефективно покращує прогноз у пацієнтів із тяжкою і критичної формою СОVID‑19.

Чи ефективне застосування НМГ у хворих із гострим респіраторним дистрес-синдромом?

В основі патогенезу ГРДС лежить мікросудинне тромбоутворення, тому застосування антикоагулянтів, зокрема еноксапарину натрію, може мати додаткову користь. Було виявлено, що застосування НМГ дозволяє зменшити летальність, а також збільшити парціальний тиск кисню.

Цікаво, що максимальний вплив на параметри оксигенації відзначено при застосуванні доз НМГ >5000 МО на добу, що еквівалентно понад 50 мг еноксапарину, тобто застосовувані дози мають перевищувати звичайні профілактичні.

Доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова, кандидат медичних наук Аліса Юріївна ­Лиманська, кандидат медичних наук Артем Олександрович Огородник (ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ) у своїй доповіді «Гра престолів: як виграти битву із тромбозом» розкрили основні питання тромбопрофілактики у вагітних жінок та представили клінічні кейси ефективного ведення пацієнток із венозною тромбоем­болією.

Наскільки високою є частота венозного тромбозу під час вагітності?

Частота венозного тромбозу під час вагітності та в післяпологовому періоді становить 1 випадок на 1000 пологів. Більшість випадків венозної тромбо­емболії (ВТЕ) відбуваються антенатально при рівно­мірному розподілі за всьома трьома триместрами. У 50% випадків епізод ВТЕ відбувається до 20-го тижня вагітності. Тромбоз глибоких вен (ТГВ), який є частою причиною ВТЕ, складає 75-80%, а тромбози тазових вен – ​10-12%.

Більшість гестаційних ТГВ є ілеофеморальними, на відміну від невагітних, у яких ТГВ здебільшого є ­поплітофеморальними.

Постнатальний ризик розвитку ВТЕ збільшується приблизно у 20 разів. На сьогодні є дані, що такий ризик триває щонайменше до 12 тиж після пологів, а більшість тромбоемболічних епізодів трапляються в перші 3 тиж після пологів.

Які зміни прокоагулянтної системи крові відбуваються під час вагітності?

Під час вагітності виникають зміни системи гемо­стазу, які спричиняють виникнення тромбозів, а саме:

  • збільшується концентрація факторів VII, VIII, 
  • X і vWF;
  • відбувається виражене підвищення рівня фібриногену;
  • зменшується рівень білка S;
  • відбувається п’ятикратне збільшення рівня інгібітора активатора плазміногену типу 1;
  • у ІІІ триместрі різко збільшується концентрація ­інгібітора активатора плазміногену типу 2, що продукується плацентою;
  • маркери генерації тромбіну (протромбін F1 і F2 та комплекси тромбін-антитромбін) збільшуються.

Нормалізація балансу протизгортальної і згортальної систем крові відбувається через 6-8 тиж після ­пологів.

Як визначити наявність гострої ВТЕ у вагітної?

Головні ознаки гострої ВТЕ – ​це набряки ніг, біль у нозі та задишка. Без лікування ТГВ прогресує до ТЕЛА у 15-24% пацієнток. Тому дуже важливо встановити наявність ТГВ у вагітної ще до розвитку ВТЕ.

Основний діагностичний тест для встановлення гестаційного ТГВ – ​це компресійне дуплексне ультразвукове дослідження стегнових вен (УЗД СВ). Якщо ультрасонографія підтверджує наявність ТГВ, необхідно призначити лікування антикоагулянтами.

У разі підозри на ТЕЛА обов’язково необхідна променева діагностика – ​комп’ютерна томографія із контрас­том або ангіографія. Променеве навантаження на вагітну та плід має набагато нижчі ризики, ніж відсутність встановленого діагнозу, виявленого місця ураження та вибору адекватного методу лікування.

Як визначити необхідність тромбопрофілактики та дозу НМГ для вагітної?

Шкала кількісної оцінки ризику ВТЕ під час вагітності (Schoenbeck D. et al., 2011) допомагає визначити тактику тромбопрофілактики.

Якщо сума балів за цією шкалою:

  • <1 – ​медикаментозну тромбопрофілактику не застосовувати;
  • 1-1,5 – ​під час вагітності тромбопрофілактику не проводити, але протягом 6 тиж після пологів застосовувати терапію НМГ;
  • 2-2,5 – ​почати профілактику НМГ із 28-го тижня ­вагітності й продовжувати протягом 6 тиж після ­пологів;
  • 3 – ​тромбопрофілактику НМГ починати з І триместру й проводити ще протягом 6 тиж після пологів.

Дози НМГ можна розділити на три групи: профілактичні середні, профілактичні високі та лікувальні. Залежно від ваги пацієнтки призначається необхідне дозування. У вагітних щоденну дозу НМГ бажано розбивати на два введення, що є більш ефективним.

Які НМГ застосовують у світі й яким із них слід віддавати перевагу?

Клінічні протоколи США, Австралії та Канади рекомендують для профілактики й лікування тромбоемболічних ускладнень у вагітних із високим ризиком ВТЕ еноксапарин, дальтепарин, тинзапарин. У своїй практиці ми віддаємо перевагу препарату на основі еноксапарину натрію (Клексан).

Якою є тактика ведення вагітної з підозрою на ТЕЛА/високою вірогідністю ТЕЛА?

Таким пацієнткам слід призначати еноксапарин нат­рію. Рекомендовано робити рентген грудної клітки, УЗД СВ.

Якщо у вагітної виявлено проксимальний ТГВ:

  • продовжувати введення НМГ (еноксапарин) у терапевтичній дозі;
  • проводити оцінку тяжкості ТЕЛА та ризику ранньої смерті;
  • співпрацювати з мультидисциплінарною командою, яка має досвід ведення ТЕЛА під час вагітності;
  • забезпечити план ведення вагітності, пологів, постнатальний нагляд та подальшу допомогу.

Якщо у вагітної не виявлено проксимального ТГВ, слід виконати комп’ютерну томографію, ангіографію або перфузійне сканування. У разі виявлення ТЕЛА тактика ведення пацієнтки має бути такою ж самою, як і за наявності ТГВ. Рекомендована реперфузійна терапія (системний тромболізис застосовують, якщо вагітна гемодинамічно нестабільна).

Нещодавні дослідження показують, що у жінок, які отримували еноксапарин, зафіксовано нижчі показники смерті плода (10,3% проти 23,2%) та передчасних пологів (12,3% проти 25%). Живонародження у групі еноксапарину становить 70,3% проти 50,2% у групі без лікування.

Доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ГУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ Украї­­ни» Юрій Юрійович Кобеляцький виступив із доповіддю «Особливості тромбопрофілактики при лапароскопічних операціях», у якій розповів про підвищений ризик ВТЕ під час лапароскопічних операцій, а також поділився ефективною тактикою запобігання тромботичним ускладненням у хірургічних пацієнтів.

Чи може хірургічний стрес призвести до уповільнення відновлення після операції та до тромботичних ускладнень?

Незважаючи на технічну досконалість проведення операції, хірургічний стрес може визначити успіх або невдачу втручання. До факторів, що уповільнюють відновлення після операції, відносять передусім хірургічну стрес-­відповідь, а також тривогу, страх перед операційною, ­органні дисфункції, гіпотермію, до- та післяопераційне голодування, гіпоксію, порушення сну, дренажі, назо­гастральні трубки..

Будь-яка операція завжди підсилює напруженість процесів гемокоагуляції, порушення темпу резистентності судинної стінки, посилення синтезу й збільшення концентрації тромбопластину на поверхні ендотеліоцитів, масивний викид тромбопластину викликає активацію ключового механізму тромбогенезу і неконтрольоване патологічне згортання крові.

Особливе значення має розвиток периферичної венозної гіпертензії та венодилатації із закономірним зниженням об’ємної швидкості кровотоку у м’язово-­венозних синусах, що призводить до виникнення венозного стазу на фоні інтра- й післяопераційної гіперкоагуляції, викликаної операційною травмою.

Якими є загальні підходи до профілактики ВТЕ?

Передусім у кожного хворого необхідно оцінити ступінь ризику розвитку тромбоемболії. Профілактичні заходи слід проводити у всіх хворих, які відносяться до груп ризику, до тих пір, поки існує ризик розвитку тромбоемболії (наприклад, в ортопедії – ​не менше 35 днів, в онкохірургії – ​28 днів, після інсульту – ​протягом усього життя).

Загальна передопераційна профілактика ВТЕ включає швидку активізацію хворих, своєчасне поповнення рідини, обмеження гемотрансфузій, більш досконалий діагностичний контроль із виявлення прихованих форм ТГВ.

Зі сторони хірурга для мінімізації тромботичних ускладнень велике значення має використання максимально щадної техніки оперативного втручання, запобігання інфікуванню ран, ефективне знеболювання, профілактика гіповолемії та дегідратації.

Якщо говорити про питання компетенції анестезіолога, то запобігти ВТЕ може своєчасне лікування дихальної та циркуляторної недостатності, використання регіонарних методів анестезії (застосування їх у травматології у 4 рази знижує ризик розвитку тромбозу глибоких вен порівняно із загальною анестезією із застосуванням штучної вентиляції легень і міорелаксантів), введення лікарських речовин тільки у вени верхніх кінцівок, а також профілактика інтраопераційної гіпотермії, ­інфузійно-трансфузійна терапія, гемодинамічна підтримка і післяопераційне знеболювання.

Які фактори сприяють збільшенню ризику ВТЕ при лапароскопічних операціях?

Раніше існувала думка, що лапароскопічні операції несуть менші ризики ВТЕ завдяки можливості швидшої активізації пацієнта. Але, на жаль, це не так.

Існує декілька факторів, які впливають на збільшення ризику тромботичних ускладнень при лапароскопічних втручаннях, а саме:

  • ендоскопічні операції можуть бути більш тривалими за часом;
  • пневмоперитонеум викликає компресію нижньої порожнистої вени, стаз крові у нижній частині тіла й, як наслідок, гіперкоагуляцію;
  • зворотне положення Тренделенбурга, необхідне для покращення візуалізації при лапароскопічній хірургії, знижує венозне повернення;
  • періопераційна венозна дилатація розглядається як важливий фактор венозного тромбозу.

Як проводити фармакологічну профілактику ускладнень ВТЕ у хірургічних пацієнтів?

Тромбопрофілактику необхідно обов’язково починати до операції. Серед усіх НМГ найбільшу терапев­тичну силу має еноксапарин, який використовується навіть для лікування інфаркту міокарда з підйомом ­сег­мента ST.

Хворим із середнім ризиком тромботичних ускладнень призначається еноксапарин натрію у дозі 2000 МО/20 мг підшкірно 1 р./добу. Препарат необхідно вводити за 2 год до операції й відновити введення через 12 год. Післяопераційну профілактику слід проводити протягом 7-10 днів.

Пацієнтам із високим ризиком слід вводити ­еноксапарин натрію у дозі 4000 МО/40 мг підшкірно 1 р./добу за 12 год до операції й відновлювати введення через 12 год після операції. Профілактика має бути довготривалою – ​до 4 тиж, із контролем кількості тромбоцитів.

НМГ не є взаємозамінними препаратами, тому ні в якому разі не можна переходити з одного препарату на інший протягом одного циклу тромбопрофілактики.

Використання до операції еноксапарину не пов’язане зі збільшеною крововтратою, необхідністю переливання крові, подовженням часу операції або перебування у стаціонарі серед пацієнтів, які перенесли великі гінекологічні втручання.

Які існують протипоказання для проведення профілактики ТГВ?

Фармакологічна профілактика ТГВ не рекомендована за наявності:

  • активної або недавньої кровотечі, а також за високого ризику кровотечі (активна виразкова хвороба);
  • коагулопатій (міжнародне нормалізоване відношення, МНВ >1,5);
  • запланованих хірургічних процедур у найближчі 6-12 год;
  • тромбоцитопенії (<50 000);
  • порушень гемостазу.

Протипоказання до використання механічних методів профілактики включать ішемію кінцівок внаслідок захворювання периферичних судин та порушення цілісності шкірних покривів.

Згідно із принципами сучасної доказової медицини, ризик венозної тромбоемболії та кровотечі необхідно оцінювати відразу при госпіталізації пацієнта або під час проходження хірургічного лікування. Тему «Періопераційний скринінг гемостазу в пацієнтів із підвищеним індексом маси тіла» широко висвітлила завідувач кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії Харківської міської клінічної лікар­­ні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова, доктор медичних наук, професор Юлія Вікторівна Волкова.

Що відноситься до факторів ризику розвитку тромбозу?

Природним механізмом в організмі людини, що обмежує крововтрату, є коагуляційний каскад. Всі компоненти цієї системи можна розподілити на декілька рівнів, між якими спостерігається чітка взаємодія і взаєморегуляція. При будь-яких порушеннях даної системи можуть відбуватися потенційні негативні зміни, які призводять до виникнення загрозливих для життя хворого артеріального та венозного тромбозів. Тромбоз у системі нижньої порожнистої вени є найбільш частим і небезпечним варіантом патологічного процесу й основним джерелом емболії легеневих судин. У довгостроковій перспективі тромбоз глибоких вен (ТГВ) призводить до формування пост­тромбофлеботичної хвороби, що проявляється хронічною венозною недостатністю аж до розвитку трофічних виразок, які істотно знижують працездатність і якість життя пацієнтів.

Вивченими факторами ризику розвитку тромбозу є: вагітність, іммобілізація, хірургічні операції, тривалі й численні авіаперельоти, спадкові патології, що характеризуються станом гіперкоагуляції й загрозливими для життя проявами внаслідок порушень складу та властивостей крові з первинними (спадкова патологія) або вторинними, викликаними зовнішніми впливами (злоякісні процеси, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, мієлопроліферативні порушення), причинами. Аналізуючи можливі фактори ризику тромбоутворення, слід окремо виділити ожиріння. Тип жиророзподілу, зокрема при абдомінальному ожирінні, є потужним предиктором виникнення порушень ­гемостазу та обміну ліпідів.

Як ожиріння впливає на процеси тромбоутворення?

Ожиріння відіграє ключову роль у патогенезі мета­болічного синдрому, який, у свою чергу, збільшує ризик розвитку судинних захворювань у 1,5-2 рази (Mottillo S. et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. Am Coll Cardiol, 2010). У пацієнтів із ожирінням відзначається підвищений вміст макрофагів у жировій тканині, спостерігається порушення взаємодії між макрофагами та адипоцитами, що є основною причиною розвитку дисфункції цих клітин (Davi G. et al. Platelet activation in obese women: role of inflammation and oxidant stress. JAMA, 2002; 288: 2008-2014).

Виділяють два типи макрофагів:

• М1 – ​активуються інтерфероном гамма (ІФН-γ) і ­секретують прозапальні цитокіни (ІЛ‑1, ІЛ‑6, ФНП-α);
• M2 – ​активуються ІЛ- 4 і ІЛ‑3 і секретують протизапальні цитокіни (ІЛ‑10).

В осіб без надлишкової маси тіла в жировій тканині переважає фенотип макрофагів М2, а в осіб із ожирінням – ​фенотип М1 (Rega-Kaun G. et al. More than a simple storage organ: Adipose tissue as a source of adipokines involved in cardiovascular disease. Thromb Haemost, 2013; 110).

За даними дослідження МЕGA (Multiple Environ­men­tal and Genetic Assessment of risk factors for venous throm­bosis), в осіб із ІМТ >25 кг/м2 ризик утворення тромбозу зростав у 2 рази, при ІМТ >30 кг/ м2 ризик підвищувався у 3 рази, а при ІМТ >40 кг/м2 – ​більш ніж у 3 рази (Pomp E.R., le Cessie S. et al. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothromboticmutations. Br.J. Haematol, 2007; 139(2)).

У патогенезі тромбозу також відіграють роль тромбоцитарні мікрочастинки, що виділяються з мембранних бульбашок активованих тромбоцитів і впливають на вироблення тромбіну. За даними ряду досліджень, кількість тромбоцитарних мікрочастинок безпосередньо корелює з ІМТ й окружністю талії та має зворотний кореляційний зв’язок зі зменшенням маси тіла (Murakami T. et al. Impact of weight reduction on production of platelet-derived microparticles and fibrinolytic parameters in obesity. Thromb. Res., 2007; 119).

Іншим важливим патогенетичним фактором ризику тромбоутворення при ожирінні є гіперактивність тромбоцитів і зниження їх чутливості до впливу антиагрегантів. При цьому тромбоцити мають підвищені адгезивні й агрегаційні характеристики у відповідь як на стимулюючий агент, так і на спонтанний. У результаті гіперактивності тромбоцитів відбувається мобілізація кальцію, а також підвищений синтез і секреція тромбоксану (Balimond L. et al. Atherothrombotic risk in obesity. Hamostaseologie, 2013; 33: 259-68).

Які підходи до профілактики тромбозу застосовуються у пацієнтів із підвищеним ІМТ?

Доповідач наголосила, що на сьогодні, на жаль, не існує єдиного підходу до профілактики та лікування тромбозу в пацієнтів із ожирінням. Більше того, клінічне використання стандартної антикоагулянтної і антиагрегантної терапії у таких хворих є обмеженим зважаючи на недостатність інформації щодо впливу підвищеного ІМТ на ефективність та безпеку такого лікування (Blokhin I.O., Lentz S.R., 2013). У більшості клінічних досліджень антитромбоцитарних препаратів хворі на ожиріння знаходяться у групі виключення, а ­дослідження, що існують, носять обсерваційний та ­ретроспективний характер.

Тромбопрофілактика в осіб із підвищеним ІМТ має бути мультимодальною і включати:

  • ранню мобілізацію пацієнта;
  • механічну тромбопрофілактику (переміжна пневма­тична компресія або градуйовані компресійні панчохи);
  • фармакологічна тромбопрофілактика (НМГ або НФГ у низьких дозах).

Немає єдиної думки й щодо вибору антикоагулянтів. При порівнянні ефективності нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину (Birkmeyer N.J. et al. Comparative effectiveness of unfractionated and low-molecular-weight heparin for prevention of venous thromboembolism following bariatric surgery. Arch. Surg., 2012) відзначено, що частота венозного тромбозу достовірно знижується при застосуванні НМГ порівняно із НФГ у низьких дозах. У дослідженні S.N. Kothari et al. «Порівняння тромбоемболічних явищ та кровотеч після лапароскопічного шлункового шунтування у пацієнтів, які отримували профілактичні дози нефракціонованого гепарину або еноксапарину» (A comparison of thromboembolic and bleeding events following laparoscopic gastric bypass in patients treated with prophylactic regimens of unfractionated heparin or enoxaparin. Am. J. Surg., 2017), пацієнти отримували 40 мг еноксапарину ­до операції і 2 р./добу до моменту виписки або 5000 ОД гепарину до операції і 3 р./добу до моменту виписки. Достовірних відмінностей у частоті венозного тромбозу не виявлено.

Разом із тим Європейські рекомендації з проведення профілактики тромбозу в осіб із ожирінням (European Society of Anesthesiology: European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: surgery in the obese patient. Eur. J. Anaesthesiol., 2018) віддають перевагу НМГ (1С).

Європейська асоціація анестезіологів (European Society of Anesthesiology) рекомендує наступну тактику тромбо­профілактики у хворих на ожиріння:

  • НМГ більш ефективні, ніж НФГ у низьких дозах (1С);
  • у небаріатричній хірургії за наявності показань до тромбопрофілактики в пацієнтів із ІМТ >40 кг/м2 може бути доцільним застосування НМГ у більш високих профілактичних дозах – ​3000-4000 анти-Ха ОД підшкірно кожні 12 год (2С);
  • у баріатричній хірургії в пацієнтів із низьким ризиком венозного тромбозу рекомендовано застосування НМГ у дозі 3000-4000 анти-Ха ОД (залежно від ІМТ) підшкірно кожні 12 год (2В);
  • у баріатричній хірургії в пацієнтів із високим ризиком ВТЕ рекомендовано застосування НМГ у дозі 4000-6000 анти-Ха ОД підшкірно кожні 12 год (2В);
  • при високому ризику ВТЕ рекомендовано продовжену тромбопрофілактику до 10-15 днів після виписки;
  • при лапароскопічних баріатричних операціях у ­пацієнтів із ожирінням ризик ВТЕ є нижчим порівняно з таким при відкритих втручаннях;
  • у пацієнтів із низьким ризиком ВТЕ під час і після баріатричних операцій рекомендовано застосування тільки антикоагулянтів або переривчастої пневматичної компресії (ППК) (2С);
  • у пацієнтів із високим ризиком ВТЕ (вік >55 років, ІМТ >55 кг/м2, ВТЕ в анамнезі, цукровий діабет, гіпер­коагуляція, легенева гіпертензія) під час і після баріатричних операцій рекомендовано поєднувати ППК із уведенням антикоагулянтів (1С).

У клінічній практиці зазвичай призначення препаратів для профілактики тромбоутворення доцільне, наприклад, при іммобілізації (тобто при одному значному фактору ризику) і за наявності додаткових факторів: ожиріння, тромбоз в анамнезі, серцева недостатність тощо.

У доповіді «Золоті стандарти лабораторного супроводу антитромботичної терапії» член-кореспондент РАПН, доктор медичних наук, професор Іван Іларіонович Тютрін, кандидат медичних наук Дмитро Олександрович Момот, член-кореспондент РАПН, доктор медичних наук, професор Володимир Васильович Убут (Томський національний дослідний медичний центр РАН, Сибірський державний медичний університет, РФ) зазначили, що золотим стандартом у медицині є оптимальне поєднання діагностичних методів або терапевтичних заходів, що дозволяють досягти найкращих результатів лікування. Золотий стандарт діагностики є комплексною програмою діагностичних обстежень, що дозволяють лікарю сформувати цілісне уявлення про стан здоров’я пацієнта, а також виявити наявні у нього патологічні стани й виробити ефективну тактику та схему їх лікування.

Що на сьогодні є золотим стандартом антитромботичної терапії?

Як зазначили автори доповіді, тромбоеластографія є золотим стандартом інтраопераційного моніторингу гемостазу. Золотий стандарт у дослідженні агрегаційної здатності тромбоцитів – ​це турбідиметричний оптичний метод за Борном і О’Брайєном (Періопераційне ведення пацієнтів із порушеннями системи гемостазу, 2018. Професійна асоціація: Загальноросійська громадська організація «Федерація анестезіологів і реаніматологів»). Низькомолекулярні гепарини досі залишаються золотим стандартом антитромботичної терапії та профілактики тромбоутворення.

У дослідженнях показана ефективність НМГ у дозі 3000-4000 анти-Ха ОД 2 р./добу в пацієнтів із низьким і 4000-6000 анти-Ха ОД 2 р./добу – ​із високим ризиком ВТЕ (Woo H.D., Kim Y.J., 2013; Shelkrot M. et al., 2014). При цьому в пацієнтів із низьким ризиком збільшення дози не супроводжувалося зниженням частоти ВТЕ, але підвищувало концентрацію анти-Ха у крові вище тера­пев­тичної і збільшувало частоту кровотеч (Imberti D. et al., 2014).

Ацетилсаліцилова кислота залишається золотим стандартом антитромбоцитарної терапії. На даний час для обстеження пацієнтів із тромбофлебітом вен основним методом є ультразвукове ангіосканування.

Які переваги має застосування еноксапарину для профілактики тромбоутворення?

Що стосується антитромботичної терапії, то кожен НМГ має свої особливості. На сьогодні ­еноксапарин натрію є одним із таких, що забезпечують оптимальне співвідношення низько-, середньо- й високомолекулярної фракцій гепарину – ​20, 60 і 20% відповідно. Це важливо розуміти лікарям будь-якого профілю, оскільки високомолекулярна фракція гепарину має більш швидку анти­коагулянтну дію. Тому дане співвідношення у складі препарату гарантує рівномірний вплив еноксапарину за рахунок низької та високої фракцій, натомість основна, середньомолекулярна, фракція гепарину дозволяє забезпечити персоналізований підхід в антикоагулянтній терапії та можливість контролю дії препарату.

Таким чином, профілактика ВТЕ за допомогою НМГ, ­таких як еноксапарин, є ефективною й життєво необхідною в пацієнтів із групи ризику тромботичних ускладнень. Тромбо­профілактика дозволяє покращити прогноз для пацієнта і зменшити частоту ймовірних ускладнень.

Підготували Анастасія Романова, Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Поражения глаз при инфекционных заболеваниях

«Три кита» направленности борьбы Всемирной организации здравоохранения – это ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. При указанных заболеваниях, помимо основного локуса поражения, может происходить и поражение глаз. В данной статье описаны возможные поражения глаз при ВИЧ/СПИД и туберкулезе. Поскольку проблема малярии не характерна для Украины, представлены описания более актуальных для нашей местности заболеваний, таких как вирусные гепатиты и сифилис, которые также могут вызывать заболевания глаз....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні методи медикаментозного лікування міопії

23-24 вересня у форматі онлайн відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання офтальмології». Серед багатьох доповідей, які стосувалися різних аспектів профілактики та лікування захворювань ока, велика увага була приділена саме міопії....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Роль нутрієнтів у патогенезі вікової макулярної дегенерації та їх місце в профілактиці захворювань сітківки

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) є сьогодні основною причиною серйозної втрати зору в розвинених країнах, яка вкрай поширена серед людей похилого та старечого віку. ВМД відповідає за втрату центрального зору, тому суттєво погіршує якість життя. Оскільки фармакологічні та хірургічні можливості лікування ВМД дуже обмежені, проведено та триває чимало досліджень із вивчення здатності низки поживних речовин запобігати й пом’якшувати перебіг ВМД....

30.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Принципи первинної допомоги при очних захворюваннях

Скарги, пов’язані з очима, становлять 2-3% усіх звернень до лікаря первинної медичної допомоги [1]. Сімейні лікарі повинні вміти розпізнавати захворювання очей, які можуть призвести до втрати зору, та своєчасно скерувати пацієнта до офтальмолога [2]....