10 липня, 2016

Антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей: место цефалоспоринов

В структуре инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей (ИМП) занимают второе место, уступая по частоте лишь респираторным инфекциям. В структуре внутрибольничных инфекций доля ИМП может достигать 40% (Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. и соавт., 2012). Терапия ИМП должна быть направлена на эрадикацию возбудителя, профилактику реинфекции, быстрое устранение клинических симптомов и при этом соответствовать международным рекомендациям.

Первой линией терапии является назначение антибиотиков. Рациональный выбор стартового антибактериального препарата представляется непростой задачей с учетом разных уровней эффективности и переносимости антибиотиков, а также резистентности к ним основных уропатогенов.

Риск развития ИПМ повышается при (Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. и соавт., 2012):

нарушении уродинамики (в случае аномалий развития мочеполовой системы, обструкции, нефролитиаза, аденомы простаты, нефроптоза);
бессимптомной бактериурии;
обменных нарушениях (сахарном диабете, подагре, гиперкортицизме);
иммуносупрессиях любого генеза;
беременности;
атонии кишечника.

В диагностике ИМП ведущими методами являются общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи. Неосложненную инфекцию нижних мочевых путей (острый цистит) можно установить без проведения бактериологического исследования мочи.

Посев мочи назначают:

при подозрении на острый пиелонефрит;
в случае, если симптомы сохраняются на фоне терапии или рецидивируют в течение 2-4 нед после лечения;
при наличии атипичных симптомов;
беременным;
у мужчин с подозрением на ИМП.

Наиболее частым возбудителем ИМП является Escherichia coli, которая вызывает неосложненную ИМП в 80-90% случаев. Значительно реже при неосложненной ИМП выделяют Staphylococcus saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. Осложненные ИМП чаще обусловлены Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida albicans. При этом этиологическая значимость E. coli достигает 30%. Карбункул почки в 90% случаев вызван Staphylococcus aureus, основными возбудителями апостематозного нефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp. Диагностическое значение при ИМП имеет не только вид возбудителя, но и его концентрация в единице объема исследуемой мочи (табл.).

В последние годы накапливается все больше данных о распространении резистентных штаммов уропатогенов, которые выделяются не только в условиях стационара, но и при внебольничных ИМП. Так, в большинстве стран отказались от использования аминопенициллинов и триметоприма/сульфаметоксазола в качестве препаратов выбора при амбулаторных ИМП. В некоторых государствах отмечается высокий уровень резистентности к традиционно используемым для терапии ИМП препаратам, таким как фторхинолоны и нитрофураны (Ляхова О. А., Остроумова М. В. и соавт., 2008). В связи с этим в современной клинической практике одной из наиболее востребованных групп антибиотиков являются цефалоспорины (ЦС), обладающие высокой активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей амбулаторных ИМП – бактерий семейства Enterobаcteriaceae. Одним из представителей ЦС III поколения является цефиксим – полусинтетический пероральный ЦС, обладающий благоприятным профилем фармакокинетики и оптимальным спектром антимикробной активности.

При приеме 400 мг цефиксима натощак биодоступность составляет 40-50%. Максимальные концентрации в сыворотке крови определяются через 3-5 ч. Среди других пероральных ЦС цефиксим выделяется наиболее длительным периодом полувыведения (3,7 ч), что позволяет назначать его в режиме 1 р/сут. Выведение препарата из организма осуществляется преимущественно в неизмененном виде через гепатобилиарную систему (60%) и почки (40%). Содержание препарата в моче во много раз превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для большинства возбудителей ИМП. При почечной недостаточности период полувыведения цефиксима возрастает в 2-4 раза, что требует коррекции дозы (Белов Б. С., 2013).

Из грамположительных микроорганизмов наиболее чувствительны к цефиксиму стрептококки (МПК для более чем 90% штаммов S. pyogenes и S. agalactiae составляет <0,5 мг/л). Препарат малоактивен в отношении S. aureus, энтерококков, P. aeruginosa и анаэробов. Однако наибольшей чувствительностью к цефиксиму среди энтеробактерий обладают E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы. Чувствительность штаммов основного возбудителя ИМП – E. coli – к цефиксиму остается высокой. Так, резистентные к цефиксиму штаммы E. coli выделяются в 4,2% случаев в Испании и в 2,6% в Германии. В исследовании О. А. Ляховой, М. В. Остроумовой и соавт. (2008) на территории России частота выделения чувствительных к цефиксиму штаммов уропатогенной E. coli составляла 98,9%, умеренно чувствительных – 1,1%. Не выделено ни одного резистентного к цефиксиму штамма E. coli. Авторами также отмечено, что цефиксим обладает более высокой активностью in vitro по отношению к уропатогенной E. coli, чем ципрофлоксацин, и может рассматриваться как один из препаратов выбора для терапии внебольничных ИМП. В отличие от ципрофлоксацина цефиксим демонстрирует лучшие фармакодинамические качества. МПК для 90% исследованных штаммов (МПК90) цефиксима составляет 0,5 мг/л, тогда как у ципрофлоксацина данный показатель равняется 6,4 мг/л, причем цефиксим создает МПК₉₀ уже через 12-24 ч.

Высокая клиническая и бактериологическая эффективность цефиксима продемонстрирована в клинических исследованиях у пациентов как с неосложненными уроинфекциями (Togashi M. et al., 1989; Sonoda T. et al., 1989; Sanchez M. et al., 2002), так и с осложненными ИМП (Levenstein J., Summerfield P. J. et al., 1986; Ho M. W., Wang F. D. et al., 2001).

Этот препарат может назначаться в таких случаях:

лечение острого цистита у детей;
лечение острого пиелонефрита у детей и взрослых;
в качестве препарата второй линии при неэффективности фосфомицина или производных нитрофурантоина в терапии острого неосложненного цистита;
лечение осложненных ИМП у детей и взрослых при подтвержденной чувствительности выделенного возбудителя.

Следует отметить благоприятный профиль безопасности цефиксима. Препарат разрешен к использованию у детей и подростков. В отличие от ципрофлоксацина и норфлоксацина его применение не вызывает побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Элиминация препарата в неизмененном виде почками и отсутствие кумулятивного эффекта практически предотвращают развитие побочных действий.

На рынке Украины препарат Цефикс представлен компанией «Мегаком» с 2006 г. Он имеет удобные формы выпуска и дозировки (порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл по 30 и 60 мл и капсулы по 400 мг № 5), что позволяет подобрать оптимальную дозу как для взрослого, так и для ребенка.

Цефикс (цефиксим) является цефалоспориновым антибиотиком III поколения с широким спектром действия. Это дает возможность применения цефиксима в качестве второй (пероральной) составляющей при проведении ступенчатой антибиотикотерапии препаратами цефалоспоринового ряда, главным образом при лечении ИМП, что следует отнести к несомненным достоинствам препарата. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика. Такой подход обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения, сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Современные ЦС характеризуются высокой биодоступностью, что позволяет достичь терапевтических концентраций в биологических средах и тканях при пероральном приеме препарата. Благодаря высокой эффективности, снижению частоты осложнений и уменьшению количества дополнительных обследований использование современных пероральных антибактериальных препаратов в клинической практике является целиком оправданным и по показателям фармакоэкономического эффекта. Кроме того, уменьшение количества инъекций делает лечение более комфортным, устраняя психологические проблемы и уменьшая риск возникновения постинъекционных осложнений. Как возможный вариант ступенчатой терапии может быть использовано внутримышечное введение ЦС ІІІ поколения в течение 3-4 дней, а затем переход на 7-дневный прием Цефикса (Иванов Д. Д., Кушниренко С. В., 2011).

Таким образом, ИМП, прочно удерживающие второе место по распространенности после респираторных инфекций, остаются актуальной проблемой современной медицины. Ключевые возбудители ИМП – представители семейства Enterobаcteriaceae – сохраняют высокую чувствительность к ЦС III поколения, в частности к цефиксиму. Высокая эффективность и безопасность цефиксима доказаны в клинических исследованиях, а наличие пероральных лекарственных форм открывает возможность проведения ступенчатой антибиотикотерапии. Препарат цефиксима Цефикс («Мегаком») может быть рекомендован в лечении как неосложненных, так и осложненных (если выделен чувствительный к цефиксиму возбудитель) ИМП у взрослых и детей в возрасте от 6 мес.

Подготовила Мария Маковецкая

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (6), червень 2016 р.